Хирургическое лечение болезни паркинсона

Исторические сведения

До появления эффективных препаратов для лечения болезни Паркинсона (БП) использовали хирургические методы.

Ранним вариантом операции была перевязка передней ворсинчатой артерии.

В связи с вариабельностью зоны ее кровоснабжения изменения часто выходили за пределы желаемых (бледный шар), а результаты были мало предсказуемыми. В 50-х гг стала применяться передне-дорсальная паллидотомия, однако ее долговременный эффект касался в основном ригидности, в то время как улучшения тремора и брадикинезии практически не наступало.

В дальнейшем предпочтительной мишенью становится вентро-латеральный таламус. Разрушения в этой области оказались наиболее эффективными по воздействию на тремор.

Однако, в действительности тремор часто не является наиболее инвалидизирующим симптомом, т.к. особенно вначале это только тремор покоя (который в дальнейшем может превратиться в постоянный). Более влияющими симптомами часто являются ригидность и брадикинезия.

Кроме того, при этом вмешательстве устраняется только тремор противоположной половины тела, а двусторонняя таламотомия не рекомендуется в связи с очень высоким риском послеоперационной дизартрии и нарушений походки. В конце 60-х гг после внедрения в практику препарата L-допа кол-во производимых таламотомий резко сократилось.

Однако, в какой-то момент у большинства пациентов возникают проблемы, связанные с ПД и/или устойчивостью к противопаркинсоническим препаратам.

Операции по пересадке ткани (напр., мозгового слоя надпочечников) дают только незначительный эффектВ связи с этим наблюдается возрождение интереса к методикам разрушения или стимуляции, где в качестве мишени используется задне-вентральная часть бледного шара. Пионером этих вмешательств был Лекселл, который начал их делать еще в то время, когда основным методом была таламотомия.

Пересадка ткани

Пересадка ткани при БП в основном ограничена исследовательскими центрами. В настоящее время читается, что имплантация допаминэргиеских клеток плода пациентам с БП может уменьшить тяжесть заболевания и повысить эффективность действия леводофы. По этическим соображениям эти операции производятся в США редко.

Другим возможным источником ткани для трансплантации является мозговое вещество надпочечников самого больного. Однако, после первоначальных оптимистичных результатов, при последующих исследованиях не удалось получить значительных результатов. Поэтому ее эффективность представляется умеренной

Паллидотомия

Эффект паллидотомии может быть связан с одним из следующих механизмов: прямое повреждение части внутреннего сегмента бледного шара с перерывом паллидо-фугал проводящих путей, или уменьшением сигналов, поступающих в медиальные отделы бледного шара (особенно из субталамических ядер)

Раньше эта операция проводилась с помощью стереотаксической радиохирургиии, в настоящее время после подтверждения с помощью электростимуляции нахождения цели используются радиочастотное или криоповреждение.

Электростимуляция: сама стимуляция глубинных отделов мозга в области внутренней части бледного шара и субталамических ядер может приводить к ¯- паркинсонических симптомов без окончательного разрушения ткани.

Показания

1.  пациенты, устойчивые к медикаментозной терапии (включая использование комбинированной терапии несколькими препаратами). Однако, некоторые авторы считают, что паллидотомия может быть более эффективной, если она проводится раньше

2.     основные показания (по результатам опроса): пациенты с дискинезиями, вызванными приемом леводофы (особенно при сочетании их с болезненными мышечными спазмами). Первоначальные результаты показали, что они очень хорошо реагируют на паллидотомию

3.   пациенты с наиболее выраженной ригидностью или брадикинезией (односторонней или двусторонней), чередованием состояний, когда препарат действует и не действует или дистонией. Так же может наблюдаться и тремор, но если он является основным симптомом, лучшей целью является вентральное промежуточное ядро таламуса (как для разрушения – таламотомии, так и для стимуляции)

Противопоказания

1.   пациенты с выраженной деменцией: отмечается дальнейшее нарастание умственных нарушений (в основном у пациентов, имевших их до проведения вмешательств)

2.  пациенты с повышенным риском возникновения внутричерепного кровоизлияния: при наличии коагулопатии, плохо контролируемой гипертонии, постоянно получающие антитромботические препараты, прием которых нельзя прекратить (в этих редких случаях для разрушения можно использовать стереотаксическую радиохирургию), но при этом невозможно предварительно проконтролировать электрофизиологически ту область, которая подвергнется окончательному разрушению

Видео: Елена Малышева. Симптомы болезни Паркинсона

3.  пациенты с ипсилатеральной гемианопсией: в связи с риском развития послеоперационной контрлатеральной гемианопсии в результате поражения зрительного тракта, что может привести больного к слепоте

4.      возраст &ge-85 лет

5.      пациенты с вторичным паркинсонизмом, т.е. не с идиопатической БП: эффект обычно незначительный, вероятно в связи с другим патофизиологическим механизмом. Обратите внимание на наличие:

A.    признаков нарушений вегетативной нервной системы (вероятно имеет место синдром Шай-Дрегера)

B.     нарушений движений наружных глазных мыщц (могут быть при прогрессирующем надъядерном параличе)

C.     симптомов поражения длинных проводящих путей

D.    мозжечковых симптомов (как при оливо-понто-церебеллярной атрофии)

E.     отсутствие эффекта от применения леводофы

F.      МРТ: лакунарные инфаркты в базальных ганглиях (как при атеросклеротическом паркинсонизме) или опухоль в области черной субстанции

G.    ПЭТ (если доступна): понижение метаболизма в полосатом телепри проведении ПЭТ с деоксиглюкозой (является указанием на стриато-нигральную дегенерацию)

Методика

Для провоцирования симптомов утром в день операции больному не дают противопаркинсонические препараты. Под м/а на голову больному устанавливают стереотаксическую раму параллельно орбито-меатальной линии  (которая соответствует линии, соединяющей переднюю и заднюю комиссуры).

Рентгенологическое определение цели

Можно использовать МРТ, КТ и/или вентрикулографию.

Наиболее распространенным методом нейровизуализации является МРТ, он лучше всего показывает анатомию интересуемой области, но при этом методе возможны геометрические погрешности. Поэтому во многих центрах в дополнение к МРТ также используют КТ и/или вентрикулографию.

Обычно используют изображения в режиме Т1, хотя некоторые авторы считают, что более оптимальным является использование аксиальных и фронтальных срезов с контрастным усилением гадолиниумом толщиной 1 мм, а также с использованием протоколов STIR и spoiledGRASSvolumeacquisition.

Задняя комиссура является пучком белого вещества на уровне шишковидной железы, который пересекает задний отдел III желудочка.

Расчеты для типичной первичной мишени приведены в табл. 8-1. Избегайте попадания во внутреннюю капсулу (медиальнее внутренней части бледного шара) и зрительный тракт (ниже внутренней части бледного шара).

Входную точку выбирают на основании имеющихся изображений, обычно сразу кпереди от коронарного шва и на 15-20 мм латеральнее средней линии. Сверлом накладывают отверстие диаметром 4 мм. Траектория должна избегать срединных венозных структур, артериол внутри борозд (поэтому доступ делают через извилину), а также прохождения через боковой желудочек.

Табл. 8-1. Мишень для паллидотомии

A. 1-3 мм кпереди от середины линии, соединяющей переднюю и заднюю комиссуры	Среднее значение
	2
B. 18-23 мм латеральнее	21
C. 2-6 мм ниже	5

* может быть меньше у женщин (начните с &asymp-19 мм) или больше при расширении III^-го желудочка

Электрофизиологическое определение цели

Стимуляция: пациент должен находиться в бодрствующем состоянии. Для пациентов, у которых дискинезия появляется только после приема дозы препарата, после получения изображений дают обычную дозу препарата для провоцирования симптомов.

Стимуляция требуется для верификации нейрофизиологической цели, которая может варьировать у разных людей. С помощью разрушающего электрода можно осуществить макроэлектродную стимуляцию.

При достижении белого вещества импеданс обычно падает. Импеданс в области желаемой цели обычно >600 Ом. Стимуляцию проводят квадратными волнами 1, 5, 50 и 100 Гц с напряжением от 0,5 до 3 В  (NB: при напряжении >&asymp-2 В может наступать более распространенная стимуляция). Стимуляция бледного шара обычно повышает (но иногда, наоборот, может понижать) мышечный тонус на противоположной стороне.

Также наблюдают за уменьшением тремора или дискинезии. Появление слабости или гипотонии на противоположной стороне указывает на близость к внутренней капсуле. Зрительные скотомы говорят о стимуляции зрительного тракта.

Микроэлектродная регистрация: более чем в половине опрошенных учреждений проводят микроэлектродную регистрацию, а в другой половине предполагают внедрить ее.

Разрушение

Кондзиолка с соавт. использует зонд диаметром 1,1 мм с обнаженным кончиком длиной 3 мм.

Перед тем как произвести окончательное разрушение сначала производят небольшое повреждение при Т=45°С в течение 30 сек. Окончательное разрушение производят при Т=70-80°С в течение 60 сек. Зонд вытаскивают на 3-4 мм и производят второе разрушение. При криодеструкции наблюдается большая частота ВМК.

Односторонняя паллидотомия оказывает в основном действие на противоположной стороне, хотя могут быть и некоторые изменения на ипсилатеральной стороне. Двусторонние процедуры обычно проводят с интервалом в 3-12 мес. Риск одномоментного проведения двусторонней паллидотомии.

Результаты

В настоящее время основное внимание при лечении делается на купирование двигательных симптомов.

Хотя в 97% случаев наблюдается улучшение какой-либо степени (некоторые неудачные результаты могут быть связаны в включением некоторых больных с вторичным паркинсонизмом), в 17% случаев степень улучшения была расценена как умеренная.

Значительное уменьшение степени выраженности дискинезий, вызванных приемом леводофы, наступает в 90% случаев. Улучшение брадикинезии наблюдается в 85% случаев, ригидности – в 75%, тремора – в 57%. Также наблюдается улучшение со стороны речи, походки, положения тела, уменьшение периодов, когда леводофа не действует, и выраженности застывания. Тем не менее, хотя выраженность отдельных симптомов может уменьшаться, общее функциональное улучшение может быть не столь значительным.

Хотя дозы противопаркинсонических препаратов после операции обычно удается снизить, все равно требуется их постоянный прием. В течение 2 мес после паллидотомии дозировки менять не следует.

Положительный эффект операции может продолжаться &ge-5 лет. Ранние неудачи могут быть связаны со слишком маленькой областью разрушения, а поздние – с прогрессированием заболевания.

Текущие исследования посвящены отдаленным результатам, микроэлектродной регистрации, использованию других мишеней, роли ранних операций и т.д. До тех пор, пока не будет дополнительной информации, нельзя делать окончательных выводов об оптимальной мишени, методах ее локализации и т.д.

Осложнения

Выпадения полей зрения наблюдаются в 2,5% случаев в связи с близким расположением зрительного тракта и бледного шара. Может быть ВМК. В &asymp-8% случаев наблюдается дизартрия, но она обычно носит временный характер. Риск возникновения речевых и умственных изменений может быть больше при одновременном проведении двусторонней паллидотомии.

Гринберг. Нейрохирургия