Лечение хронической субдуральной гематомы

1.      профилактика припадков (рекомендуется некоторыми авторами). Первоначально в/в медленно вводится фенитоин в дозе 17 мг/кг, затем через каждые 8 часов вводят по 100 мг в/в медленно. Если не было приступов, терапию можно прекратить через неделю (или около этого). Если случается поздний приступ с/или без предшествующего приема ПСП, то требуется более длительное лечение. Однако, существует мнение, что частота побочных эффектов ПСП соответствует частоте возникновения приступов и поэтому профилактику припадков проводить не следует

2.      коагулопатия (и иатрогенная антикоагуляция) должны быть прекращены

3.      хирургическая эвакуация гематомы показана при:

A.    симптоматическое поражение (очаговые симптомы, изменения умственного статуса и т.д.)

B.     при мах толщине более &asymp-1 см

Хирургическое лечение

Варианты хирургических вмешательств

Единого мнения о наилучшем способе лечения хронических СДГ нет. Детали хирургических методик (фрезевые отверстия, использование субдурального дренажа и др.).

1.      наложение двух фрезевых отверстий и промывание через них тепловатым физиологическим раствором до тех пор, пока жидкость не станет чистой

2.      одно «большое» фрезевое отверстие для промывания и аспирации

3.      одно фрезевое отверстие с установкой субдурального дренажа на 24-48 ч (его удаляют, когда количество отделяемого становится незначительным)

4.спиральный бур краниостомии: (обратите внимание, что при использовании тонкого дренажа, установленного в просверленное отверстие, частота повторного скопления жидкости выше, чем при фрезевых отверстиях)

5.      стандартная краниотомия с иссечением субдуральной мембраны (может понадобиться в случаях многократного возобновления СДГ после применения выше описанных процедур, возможно из-за просачивания через субдуральную мембрану). Остается безопасным и полноправным методом. Ни в коем случае не следует пытаться удалять внутренний листок капсулы, приращенный к поверхности мозга.

Методики, которые обеспечивают длительный дренаж и способствуют уменьшению остаточной жидкости и предотвращают ее повторное накопление:

1.      использование субдурального дренажа

2.      большое фрезевое отверстие под височной мышцей

3.   в первые 24-48 ч после операции назначают ПР, голова пациента в постели должна находиться в горизонтальном положении (возможна 1 подушка), умеренную гипергидратацию, что может привести к ­&uarr- объема мозга и выдавливанию остаточной субдуральной жидкости (при использовании субдурального дренажа еще 24-48 ч после его удаления)

4.      если мозг плохо расправляется, иногда рекомендуют длительное эндолюмбальное введение жидкости, однако при этом возможны осложнения

Twist drill краниостомия при хронических СДГ

Считается, что при этом методе происходит более медленная декомпрессия мозга и удается избежать резких колебаний давления, что бывает при использовании других методов и может приводить к осложнениям (например, паренхиматозное кровоизлияние). Это вмешательство можно осуществить под местной анестезией непосредственно у постели больного.

Производят разрез кожи 0,5 см в проекции края гематомы, затем под углом в 45° к поверхности черепа делают отверстие тонким сверлом в направлении длинной оси гематомы. Если сверло не прошло через ТМО, то ее прокалывают спинальной иглой 18 Ga. В субдуральное пространство устанавливают вентрикулярный катетер, который подсоединяют к мешку из комплекта для стандартной вентрикулостомии, который вешают на 20 см ниже краниостомического отверстия. Пациент должен соблюдать ПР. Адекватность дренажа оценивают по повторным КТ. Дренаж удаляют после того, как эвакуировано по крайней мере &asymp-20% жидкости и при улучшении состояния пациента, что может произойти в сроки от 1 до 7 д (в среднем 2,1 д). Иногда в систему добавляют клапан низкого давления, чтобы избежать заброса жидкости или воздуха.

Фрезевые отверстия при хронической СДГ

Во избежании повторного образования СДГ не следует делать маленькие фрезевые отверстия (если не используется субдуральный дренаж). В подвисочной области делают большое, >2,5 см  отверстие (рекомендуется его точно измерить). С помощью биполярной коагуляции сморщивают края ТМО и наружного листка капсулы гематомы до границ костного отверстия (не следует пытаться разделить эти слои, т.к. это может привести к кровотечению). Это обеспечивает постоянный отток жидкости, которая резорбируется височной мышцей. Отверстие можно прикрыть кусочком Gelfoam®, чтобы предотвратить просачивание свежей крови в трепанационное отверстие.

Субдуральный дренаж

Для субдурального дренажа рекомендуется закрытая дренажная система. При использовании вентрикулярного катетера могут возникнуть трудности, т.к. отверстия у него небольшие и расположены на кончике (сделаны так для того, чтобы они не блокировались хориоидальным сплетением при обычном использовании катетера для шунтирования ЦСЖ), особенно при густом содержимом гематомы (но положительным моментом является то, что медленный дренаж является целью этого метода). Дренажный мешок устанавливают на &asymp-50-80 см ниже уровня головы. Другим вариантом является использование дренажной системы Джексона-ПраттаPratt® с небольшим разрежением, которое обеспечивает хороший отток и имеет односторонний клапан.

После операции больной должен находиться в горизонтальном положении. С профилактической целью можно назначить антибиотики на &asymp-24-48 ч после удаления дренажа, за это время больного постепенно переводят в возвышенное положение. Для того, чтобы иметь сравнительную информацию на случай ухудшения состояния, следует произвести КТ перед удалением дренажа (или вскоре после его удаления).

Исходы

Клиническое улучшение наблюдается, если субдуральное давление снижается практически до нуля, что обычно происходит при удалении &asymp-20% жидкости.

У пациентов с высоким давлением субдуральной жидкости происходит более быстрое расправление мозга и клиническое улучшение, чем у пациентов с низким давлением.

После лечения часто наблюдаются остаточные субдуральные скопления жидкости, но для клинического улучшения не требуется полного исчезновения жидкости на КТ. На КТ на 10-е сутки после операции жидкость сохраняется в 78% случаев и в 15% случаев на 40-е сутки. Для полного ее исчезновения может потребоваться до 6 месяцев. Рекомендации: не следует удалять остаточное скопление жидкости, определяемое на КТ (особенно до &asymp-20 суток после операции), если только не наблюдается его увеличения на КТ или если состояние пациента не улучшается или, наоборот, ухудшается.

Успешные результаты наблюдались у 76% из 114 пациентов, которым была сделана однократная twist drill краниостомия с установкой субдурального вентрикулярного катетера, и у 90% при одно-двукратной процедуре. Эти данные несколько лучше, чем при twist drill краниостомии без установки дренажа (только с аспирацией).

Осложнения хирургического лечения

Хотя сами хронические СДГ часто являются практически бессимптомными, при их лечении возможны очень серьезные осложнения:

1. припадки (в частности не купирующийся эпилептический статус)
2. внутримозговое кровоизлияние: наблюдается в 0,7-5% случаев. Является крайне опасным у этих больных: таких пациентов умирает и остается тяжелыми инвалидами
3. неспособность мозга расправиться и/или повторное накопление жидкости в субдуральном пространстве
4. напряженная пневмоцефалия
5. субдуральная эмпиема: может наблюдаться и у неоперированных больных

У 60% пациентов &ge-75 лет (но ни у одного из пациентов <75 лет) быстрая декомпрессия сопровождалась гиперемией коры непосредственно в области гематомы, что могло быть причиной таких осложнений, как ВМГ или припадки.  Все осложнения чаще наблюдались у пожилых и ослабленных пациентов.

Общая летальность при хирургическом лечении хронических СДГ составила 0-8%. В серии наблюдений из 104 пациентов, которым производилась краниостомия, летальность была 4%. Все погибшие были старше 60 лет, а летальность была связана с сопутствующими заболеваниями.  В другой большой персональной на серии наблюдений летальность была 0,5%. Ухудшение неврологического статуса после дренирования было зафиксировано в &asymp-4% случаев.