Методика нрт

Нерезорбирующиеся мембраны

Политетрафторэтилен (ПТФЭ)
В 1982 г. исследователи компании Gore (США) продемонстрировали способность мембран из биосовместимого политетрафторэтилена (ПТФЭ) предотвращать миграцию эпителия в область пародонтальных дефектов (Scantlebury T.V., 1993). Первый коммерчески доступный барьер из ПТФЭ, специально предназначенный для НРТ, был запатентован Gore и одобрен Американской стоматологической ассоциацией в 1986 году (коммерческое название материала «Gore-Tex Regenerative Material»). Эти мембраны с успехом применяют и до сих пор (рис. 9).


Рис. 9. Мембраны Gore-Tex

Мембраны Gore-Tex считаются «золотым стандартом» для нерезорбирующихся мембран. Неоднократно на множестве клинических примеров были показаны преимущества применения мембран из политетрофторэтилена над другими видами мембран (Лосев Ф.Ф., Шарин А.Н., 1999- Лосев Ф.Ф., 2000). ПТФЭ-мембраны, несмотря на неизменность используемого для производства материала, продолжают оставаться источником модернизации. В 1999 г. В.П. Лошкарев и соавт. продемонстрировали результаты использования микропористых ПТФЭ-мембран (торговая марка TefGen). Показано, что TefGen-мембраны не нуждаются в первичном закрытии и удаляются без повторного оперативного вмешательства и, следовательно, без дополнительной травмы тканей. В 1995 г. C. Quinones и соавт. смоделировали и показали поэтапное образование костной ткани при использовании ПТФЭ-мембран с перфорированной структурой. Было доказано, что такая подготовка мембран улучшает их физиологические свойства и ускоряет процесс формирования новой кости.

Силикон

На сегодняшний день мембраны из ПТФЭ практически в одиночку представляют класс нерезорбирующихся мембран, хотя такими свойствами, как биосовместимость и стабильность в ране, обладает и ряд других материалов, причем весьма доступных. К таким материалам относится силикон. Применение силиконовой резины широко известно в медицине. Различные силоксановые композиции используют для изготовления эндопротезов, заместителей тканей, широко применяют в хирургической косметологии (Брусова Л.А., 1996- Адамян А.А. и др., 1997). Развитие технологии производства силикона в нашей стране позволяет поддерживать заданные нормативные свойства силиконовой резины на уровне мировых стандартов (в частности, производство силиконовых мембран компанией «Медсил» стандартизировано по ISO 9001), при этом стоимость конечного продукта невысока. В практическом плане безусловным достоинством силикона является возможность создать мембрану непосредственно под данный дефект, с учетом местных факторов. В мировой практике имеется опыт использования силиконовых барьеров. В 1993 г. V. Lecovic и соавт. для закрытия искусственных костных дефектов применили 4 различных вида мембран — поликарбонатную, силиконовую, ПТФЭ и поликапролактановую. Через 6 мес мембраны из силикона и ПТФЭ показали схожие результаты: прирост кости на 2,3–2,5 мм (0,5–0,7 мм в контроле), при этом воспаление во время установки мембран в ране было выражено минимально. При использовании поликарбонатной и поликапролактановой мембраны отмечено выраженное воспаление прилежащих к мембране тканей, а прирост кости составил 1,5–1,7 мм. Таким образом, продемонстрирована эффективность силиконовых барьеров как минимум на уровне ПТФЭ-мембран. Говоря о материалах для НРТ, необходимо отметить, что при использовании мембраны, как одного из важнейших компонентов НРТ, в наших условиях на первый план выходит их стоимость. Об этом часто говорят отечественные исследователи-клиницисты. Так, Ф.Ф. Лосев (1999), анализируя зарубежный опыт применения мембран, указывал, что полный перенос такого опыта в наши условия зачастую тормозится дороговизной изделий. Об этом же свидетельствует и незначительное количество экспериментальных работ отечественных авторов. Применение доступных и эффективных материалов для НРТ, в частности, мембран, изготовленных отечественными производителями, позволяет существенно расширить потенциал российских пародонтологов. Сегодня в нашей стране налажен выпуск силиконовых мембран для НРТ пародонта (рис. 11).


Рис. 11. Силиконовая мембрана

Они успешно прошли экспериментальные и клинические испытания в отделении пародонтологии ЦНИИС. Мембраны из силикона демонстрируют эффективность на уровне мембран Gore-Tex, а по техническим характеристикам и удобству применения во многом их превосходят. Вместе с тем стоимость отечественных мембран в несколько раз ниже, чем у их зарубежных аналогов. Уникальный опыт использования силиконовых мембран имеется в отделении пародонтологии ЦНИИС, по их применению для хирургического лечения пародонтита выполнена кандидатская диссертация (Чупахин П.В., 2001). Причем многие из выполненных операций являются уникальными для всей практики пародонтологии. Так, впервые удалось провести частичную реконструкцию альвеолярного отростка у зубов с полностью разрушенным пародонтом. Значимы и результаты, касающиеся восстановления сквозных фуркационных поражений, увеличения высоты альвеолярного отростка при горизонтальных дефектах, закрытия дигесценций и т. д.

Резорбирующиеся мембраны

Сопоставляя мембраны между собой, необходимо отметить, что рассасывающиеся мембраны имеют ряд преимуществ перед нерезорбирующимися мембранами. Они позволяют избежать проведения повторных операций с целью удаления мембран и исключить дополнительную хирургическую травму. Однако рассасывающиеся мембраны в ране должны сохранять стабильные свойства достаточно длительное время для того, чтобы у подлежащих тканей была возможность регенерировать. Вместе с тем рассасывание барьеров in vivo определяется рядом факторов, таких как реакция тканей организма, pH среды, химический состав и строение мембран, место расположения мембран в тканях и т. д. В ряде случаев долгосрочной установки резорбируемых мембран эти факторы мешают добиться продолжительного разделения тканей из-за несвоевременной резорбции мембран. С целью пролонгирования разделяющего действия на одну из поверхностей мембраны наносят биосовместимые медленнорезорбирущиеся препараты, к примеру, тот же ГА, или вводят подобные материалы в состав мембран. Кроме того, используют методику послойного наложения мембран одна на другую и таким образом увеличивают сроки резорбции. Однако это приводит к некоторому удорожанию подобных вмешательств как по затратам на материалы, так и по времени самого вмешательства, и, кроме того, возможно развитие патогенной микрофлоры между слоями мембран, а также взаимное смещение мембран относительно друг друга и т. д.

Одним из достоинств резорбирующихся мембран является возможность включения в их состав препаратов, влияющих на остеогенез, противовоспалительных и противомикробных средств и т. д. C. Chang и S. Yamada в 2000 г. при сравнительном исследовании эффективности резорбирующихся мембран, покрытых 25% доксициклином (торговая марка «Doxy-M»), и таких же мембран без доксициклина продемонстрировали большую эффективность мембран Doxy-M по приросту и количеству новообразованной кости (+ 23% по отношению к контролю).



Коллаген

Биорезорбция материала почти всегда сопровождается воспалительным ответом окружающих тканей. Немаловажно, чтобы этот ответ был минимальным и обратимым и не влиял на процессы регенерации. В этом отношении в качестве материала для мембран НРТ наиболее доступным остается нативный коллаген в связи с практически идентичным строением его у животных и у человека. Кроме того, производителей привлекает возможность получения большого количества доступного для производства мембран материала. В процессе биорезорбции структуры ксеноколлагена включаются в структуры кровяного сгустка и регенерирующих тканей пациента, положительно влияют на рост и организацию фибриллярных структур. Важно и то, что по своим физическим свойствам ксеноколлаген может быть использован в качестве мембраны. Успех применения коллагеновых мембран неоднократно демонстрировался различными исследователями. A. Sculean и соавт. (1999) прооперировали 52 дефекта с использованием коллагеновых мембран. Средний прирост костной ткани составил 3,4 мм. A. Shieh и соавт. (1997) использовали коллагеновые мембраны для устранения рецессий десны в области 10 дефектов 1–2 класса по Miller. Величина рецессий составляла в среднем 2,5 мм. Применение мембран позволило уменьшить рецессии на 1,66 мм и увеличить прирост клинического прикрепления на 1,34 мм. Для увеличения сроков резорбции W. Burns и соавт. (2000) успешно использовали двухслойную коллагеновую мембрану. Эффективность вмешательств по устранению рецессий десневого края с использованием таких мембран возросла с 63 до 87%. C. Yukna и соавт. (1996) сравнивали результаты применения коллагеновых мембран в методике НРТ и стандартных лоскутных операций, а также эффективность мембран из коллагена и ПТФЭ при устранении дефектов фуркаций II класса. Лучший результат по приросту тканей оказался в случаях использования мембран из коллагена и ПТФЭ, чем при стандартных операциях (50% у мембран против 7% при стандартных операциях), а эффективность использования коллагена и ПТФЭ была практически одинаковой. Таким образом, коллагеновые мембраны остаются перспективным средством для методики НРТ.

Полимолочная кислота

В последнее время появляются сообщения об успешном применении в качестве мембран НРТ полимолочной кислоты (биодеградирующего полиэфира). T. Teparat и соавт. (1998), P. Trejo и соавт. (1998) исследовали сравнительную эффективность применения мембран НРТ из ПТФЭ и полимолочной кислоты и не выявили значительных различий между используемыми материалами. J. Mattson и соавт. (1999) сравнивали два типа резорбирующихся мембран — из полимолочной кислоты и коллагеновых. Оба типа мембран показали свою эффективность и примерно одинаковые результаты. Интересное решение по формированию барьера в ране предложили Atrix Laboratories при производстве материала Atrisorb. Он изготовлен из полимера молочной кислоты в виде жидкого раствора, отвердевающего при контакте с жидкостью. Полужесткий барьер формируют и придают ему необходимую конфигурацию вне полости рта, после чего устанавливают в зоне дефекта, где он окончательно отвердевает in situ. К положительным качествам материала можно отнести отсутствие необходимости фиксировать мембрану. P. Rosen и соавт. (1999) изучали возможность использовать данную мембрану при естественных и искусственно сформированных дефектах пародонта у собак. Новая кость регенерировала в 60–100% при лечении дефектов фуркаций и обнажении корней. Гистологические исследования через 9–12 мес показали формирование новых структур цемента, соединительно-тканного прикрепления и альвеолярной кости. Полимолочная кислота входит в состав резорбирующихся барьеров Resolut фирмы GORE (рис. 12, 13).


Рис. 12. Резорбирующиеся мембраны Resolut




Рис. 13. Новое поколение резорбирующихся мембран Resolut XT

Мембраны Resolut имеют сложную структуру и состав. Верхний слой, обращенный к эпителиальным тканям, состоит из гликолида и триметилена, а так называемый окклюзионный слой, обращенный к кости, включает в себя гликолид и собственно полимолочную кислоту. Сроки резорбции мембран Resolut, по данным производителя, составляют от 1,5 до 2,5 мес. В качестве немаловажного дополнения к мембране в комплекте прилагается резорбируемая нить также из полимолочной кислоты (рис. 14).


Рис. 14. Нить из полимолочной кислоты для фиксации мембран Resolut

Вместе с тем исследователи не дают однозначно положительной оценки мембранам из полимолочной кислоты. Так, M. Casari и соавт. (2000) при сравнительном изучении эффективности закрытия рецессий с помощью молочных мембран и коронарной репозиции лоскутов не обнаружили разницы: эффект составлял 90,5 и 91,9% соответственно. D. Tatakis и соавт. (2000) изучили эффективность молочных мембран и соединительно-тканного трансплантата при лечении рецессий и выявили более высокую эффективность методики с использованием соединительно-тканного трансплантата — 96% положительных результатов против 81% при НРТ. Таким образом, дальнейшие исследования материала предполагают уточнение показаний к его применению.

Викрил

Другим распространенным резорбирующимся материалом для мембран НРТ является викриловая масса (коммерческое название «Polyglactin-910»), состоящая из гликолида и лактида в соотношении 9:1. Смесь успешно используют в качестве шовного материала. При сопоставлении результатов применения Polyglactin-910-синтетических барьеров и стандартных лоскутных операций показатели по приросту костной ткани были лучше при использовании мембран НРТ. Положительные результаты получены E. Machtei с соавт. (1996), D. Lundgren и соавт. (1999) и др. В настоящий момент показания к применению Polyglactin-910 уточняются.

Деминерализованная кость

В последнее время появилось много сообщений об удачном использовании в качестве мембран деминерализованной кости или деминерализованных костных аллографтов. Их применение в качестве мембран НРТ и совместно с мембранами НРТ вполне оправдано, поскольку деминерализованную кость успешно используют в качестве подсадочного материала при лоскутных операциях. Деминерализованная кость обладает доказанными остекондуктивными свойствами. P. Rosen и соавт. (1999) показали, что использование формируемой in situ мембраны, состоящей из деминерализованной кости, смешанной с сульфатом кальция и тетрациклином в пропорции 7:2:1, и полимолочных мембран приводит к значительному повышению уровня клинического прикрепления и уменьшению глубины пародонтальных карманов (4,4 мм и 5,0 мм соответственно). Положительные результаты получены F. Brugnami и соавт. (1999), N. Caplanis и соавт. (1998) и др. Средний прирост костной ткани, по данным A. Gagll и соавт. (1999), при использовании деминерализованной кости составляет 4,2 мм. Таким образом, использование деминерализованных костных аллографтов является перспективным направлением исследований.

«Диплен»

Некоторые отечественные производители наладили выпуск мембран для НРТ. В отделении пародонтологии ЦНИИС успешно проведено исследование резорбирующихся мембран «Диплен» российской фирмы «Норд-Ост» (Зорина О.А., 2003.). Эти барьеры изготавливают из биополимеров (рис. 15, 16).


Рис. 15. Резорбирующиеся мембраны «Диплен»


Рис. 16. Мембрана «Диплен», подготовленная к установке в ране

Мембраны имеют двухслойную структуру, причем поверхность, обращенная к мягким тканям гидрофобная, а поверхность, обращенная к кости, имеет гидрофильный слой, за счет которого мембрана фиксируется к подлежащим тканям. Сроки резорбции мембраны составляют в зависимости от условий от 1 до 2 мес. Немаловажным качеством предложенного материала является возможность его использования при значительной протяженности дефекта. При этом последующая рецессия десневого края, характерная для использования мембраной техники, минимальна. Кроме того, в состав этих мембран могут входить различные препараты, обладающие противомикробным действием, стимулирующие процессы регенерации и т. д.

Грудянов А.И., Чупахин П.В.
Методика направленной регенерации тканей. Подсадочные материалы