Повреждения вращающей манжеты плеча: диагностика и лечение

В клинике травматологии РГМУ под нашим наблюдением находилось 120 больных с повреждениями вращающей манжеты плеча (ВМП). Оперировано 48 больных, 72 лечили консервативно. При частичных мягкотканых повреждениях вращающей манжеты плеча (диастаз менее 1 см) и переломах большого бугорка без смещения (или с устранимым смещением) иммобилизировали конечность на косыночной повязке с отведением под углом 40° до 4-х недель, по истечении которых пациенты приступали к разработке сначала пассивных, а затем активных движений. Застарелые частичные повреждения вращающей манжеты плеча лечили как плечелопаточный периартроз (проводниковые блокады, НПВС, ЛФК). Переломы большого бугорка с устранимым смещением лечили на отводящей шине. Для этого дискретно репонировали большой бугорок путем отведения и наружной ротации плеча в течение 3-5 дней под контролем ЭОПа. По достижении репозиции фиксацию сохраняли 6 недель, с последующей разработкой движений.

Оперативное лечение считали показанным при полных мягкотканых повреждениях вращающей манжеты плеча (диастаз более 1 см), несвежих и неправильно сросшихся переломах большого бугорка, а также в свежих случаях, если не удавалось консервативно устранить смещение. Доступ к вращающей манжете был чрездельтовидным или чрездельтовидно-чрезакромиальным. Шов манжеты применяли, если была возможность адаптации ее краев, в остальных случаях прибегали к реинсерции проксимального края или всей манжеты с чрескостной или накостной фиксацией нитей на винт, введенный в основание бугорковой зоны головки плеча. Смещенный большой бугорок открыто репонировали и выполняли остеосинтез с помощью спонгиозного винта или низводили смещенный фрагмент на свое ложе с фиксацией нитями на 1-2 винтах, введенных у основания бугорковой зоны головки плеча. Для предупреждения impingement-синдрома и облегчения оперативного доступа при значительной ретракции сухожилия надостной мышцы выполняли чрезакромиальный доступ с отсечением передненижней части акромиона и резекцией нижней части его наружного края. В послеоперационном периоде применяли фиксацию на отводящей шине или подушке сроком до 6 недель. В последующем проводили реабилитацию, аналогичную консервативному методу.

Отдаленные результаты изучены у 84 больных. У 42 пациентов, лечившихся консервативно, получено 35 (83,3%) отличных, 4 (9,5%) хороших, 2 (4,8%) удовлетворительных и 1 (2,4%) неудовлетворительный результат. У 42 оперированных больных получили 20 (47,6%) отличных, 14 (33,3%) хороших, 6 (14,3%) удовлетворительных и 2 (4,8%) плохих исходов. Отрицательный результат при консервативном лечении получен у пациентки с полным мягкотканым повреждением, отказавшейся от оперативного лечения. У оперированных больных отрицательные исходы получены в застарелых случаях полных мягкотканных повреждений ВМП. Обращает внимание, что большинство пациентов (56,7%) обратились позже 10 суток с момента получения травмы. Проведенный анализ причин поздней диагностики показал, что объективными причинами являлись сопутствующие повреждения этой области и недостаточное обследование больных. Для раннего выявления и своевременного начала лечения повреждений вращающей манжеты плеча мы разработали алгоритм диагностики, позволяющий обнаружить данную патологию и уточнить вид повреждения вращающей манжеты плеча. Алгоритм включает в себя анализ жалоб больных, уточнение механизма травмы, выявление профессиональных вредностей, клиническое и инструментальное обследование. Разработан способ диагностики повреждений вращающей манжеты плеча с помощью дифференцированного анальгетического блока (патент РФ №2138196 от 27.9.1999 г.). Ультразвуковое исследование провели 73 больным с мягкоткаными повреждениями (чувствительность метода 97,1%). Оно позволило подтвердить диагноз разрыва вращающей манжеты плеча, уточнить его размер и локализацию.





Применение разработанного алгоритма диагностики позволило избежать диагностических ошибок и установить правильный диагноз во всех случаях. Разработанная тактика лечения может быть применена в травматологических отделениях.


Скороглядов А.В., Копенкин С.С., Кондырев Н.М.
ГОУВПО «Российский государственный медицинский университет», г. Москва, кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ