Реконструкция мочевого тракта

Видео: Lower urinary tract infection (cystitis) - causes, symptoms, treatment & pathology

Под реконструкцией мочевого тракта подразумевается, как явствует из самого термина, восстановление мочевого тракта после предварительного его отключения (отведения мочи) или при отсутствии функции. Возбуждение интереса и энтузиазма по отношению к подобным вмешательствам изначально связано с именем Hendren и многих других исследователей.

Их идеи были очень широко развиты и расширены, и в настоящее время выполняется не только реконструкция мочевого тракта, но и тотальное замещение мочевого пузыря, а также различные другие виды вмешательств. Первоначально реконструкция мочевого тракта состояла просто в установлении его непрерывности после предварительного отведения мочи, что стало осуществимым в основном благодаря расширению возможностей диагностики первичной патологии, которая являлась поводом для отведения мочи.

В большинстве случаев это была обструктивная уропатия или нейрогенный мочевой пузырь. По мере установления характера первичной патологии специфическое лечение направлялось уже именно и непосредственно на ее устранение (рис. 54-1 и 54-2).

Рис. 54-1. Схема и рентгенограмма с ретроградным заполнением у 18-летнего пациента с миеломенингоцеле и подвздошно-кишечным трансплантатом. В связи с недержанием мочи больному в возрасте 8 лет было произведено отведение мочи, мочевой пузырь оставлен интактным.

Рис. 54-2. Схема и внутривенная пиелограмма, демонстрирующие результаты реконструкции, произведенной после 3-недельного применения антихолинергических препаратов и очистительной периодической катетеризации.

Хорошие отдаленные результаты обычных реконструктивных вмешательств, когда после предварительного отведения мочи просто восстанавливается непрерывность мочевого тракта, сообщаются многими исследователями. Однако подобные операции практически исчезли из урологической практики, ибо в настоящее время приходится лечить пациентов, у которых для реконструкции сохранилась анатомически лишь небольшая функционирующая часть нижних мочевых путей.

Поэтому все усилия при реконструкции теперь направлены на использование кишечных сегментов для субтотального или тотального замещения мочевого пузыря. С этой целью применяется большое разнообразие хирургических вмешательств с использованием кишечных сегментов и желудка. Но все операции преследуют единую цель — создание резервуара для мочи с большой емкостью и низким давлением, с эффективным антирефлюксным механизмом, а также с надежным механизмом удержания мочи.

Отбор и обследование пациентов. Дооперационная оценка любого больного, являющегося кандидатом на реконструкцию мочевого тракта, должна включать тщательное обследование в трех аспектах: (1) анатомические возможности для реконструкции- (2) уровень (состояние) функции почек и (3) отношение к предстоящей операции (мотивация) пациента и его семьи. Недооценка любого из этих аспектов может обусловить недостаточно оптимальные результаты лечения.

Выяснение анатомических особенностей осуществляется с помощью тщательного рентгенологического обследования, включая внутривенную пиелографию (ВнВП), обследование желудка или того отдела кишечника, откуда будет браться трансплантат, микционную цистоуретрографию (МЦУГ), если это возможно, и, при наличии показаний, радиоизотопное сканирование почек.

Цистоскопия, уретроскопия и вагиноскопия должны быть произведены всегда, если только их выполнение возможно, даже в тех случаях, когда имеются только рудименты уретры или мочевого пузыря. Рентгенологическое обследование под контролем ЭОП`а может оказать помощь в оценке перистальтики мочеточников, а также растяжимости и сократительной способности мочевого пузыря.

Состояние функции почек должно быть также тщательно оценено. Многие пациенты, подвергавшиеся ранее неоднократным вмешательствам, имеют ограниченные функциональные резервы, что связано с производившимся отведением мочи. Ренальную функцию оценивают путем изучения функции клубочков и канальцев.

Все возможные нарушения (полиурия, почечный ацидоз, снижение клиренса) должны быть выявлены до операции. Большие объемы мочи могут представить серьезную проблему для пациентов, имеющих уменьшенную емкость мочевого пузыря.

Необходимо оценить и функцию мочеточников. При наличии расширенных мочеточников может понадобиться их сужение и реимплантация. Плохо перистальтирующие мочеточники, пораженные тяжелым Рубцовым процессом, могут давать обструкцию после оперативного уменьшения их просвета.

У таких пациентов часто бывает очень трудно оценить функцию мочевого пузыря и уретры, тем не менее необходимо сделать все возможное для этого, даже если имеются лишь рудиментарные остатки пузыря и уретры.

При этом, например, у мальчиков с экстрофией, а также после цистэктомии или лечения эписпадии, иногда выявляется достаточный простатический «карман», который можно использовать для реконструкции шейки мочевого пузыря. При миелодисплазии либо после цистэктомии по поводу пиоцистита бывает достаточно выраженной резистентность уретры, что способствует удержанию мочи с помощью очистительной периодической катетеризации. Уродинамическая оценка с профилометрией уретрального давления при планировании реконструкции помогает определить прогноз в отношении держания мочи.

При проведении реконструктивных оперативных вмешательств, как нигде, важно отношение (мотивация) пациента и его родителей к предстоящему оперативному вмешательству и активное их участие в лечении. К сожалению, именно эти параметры порой бывает особенно трудно оценить.

Применение очистительной периодической катетеризации мочевого пузыря — наиболее рациональный и реальный путь проверки мотивации пациента и возможности взаимодействия с ним. Однако, когда мочевого пузыря нет, эта возможность утрачивается.

В тех же случаях, когда анатомически реконструкция осуществима, вряд ли разумно ее производить у тех пациентов, которые не желают или физически неспособны тщательно следовать программе очистительной периодической катетеризации или не испытывают особого энтузиазма в отношении планируемой операции.

Выбор техники реконструкции. Для удобства мы выделили среди наших пациентов три группы (табл. 54-1).

Группа 1. Эти пациенты не имеют адекватного пузырного резервуара, но у них есть функционирующие механизм удержания мочи и уретра. В большинстве подобных случаев может быть использовано супрасфинктерное наращивание пузыря для увеличения его емкости.

Таблица 54-1. Группы больных, подлежащих реконструкции мочевого пузыря

Мы традиционно используем у таких больных развернутый (детубуляризированный) сегмент правой половины толстой кишки (рисунки от 54-3 до 54-5). Применяем также тонкую кишку или желудок с одинаково удовлетворительными результатами. Создание туннеля для мочеточника с анастомозом его с tenia толстой кишки, по нашему опыту, является более рациональным способом, чем использование инвагинационного илеоцекального клапана как антирефлюксного механизма.

Рис. 54-3. Везикоуретерограмма 18-летнего пациента с мочеполовым туберкулезом демонстрирует рефлюкс и емкость мочевого пузыря, составляющую 15 мл. Пациенту была произведена правосторонняя нефроуретерэктомия.

Рис. 54-4. Сегмент правой половины толстой кишки детубуляризирован и реконструирован для наращивания мочевого пузыря с реимплантацией мочеточника в кишечную стенку.

Рис. 54-5. Послеоперационная микционная цистоуретрограмма демонстрирует хорошую емкость резервуара без рефлюкса и хорошее опорожнение после спонтанного мочеиспускания.

В большинстве случаев малоподатливую и функционально неполноценную стенку мочевого пузыря удаляют перед пластикой для того, чтобы обеспечить более эффективное опорожнение резервуара в послеоперационном периоде.

Мы, как и другие хирурги, публиковали свои данные о довольно значительном увеличении продукции слизи и образовании конкрементов у пациентов, которым производилась толстокишечная пластика пузыря. Использование желудка значительно уменьшает не только продукцию слизи, но и частоту инфекции мочевого тракта и образования камней после операции наращивания мочевого пузыря. Доказано, что гастроцистопластика — лучший способ пластики пузыря в этой группе больных.

Группа 2. Пациенты этой группы требуют не только увеличения емкости мочевого пузыря, но и создания надежного механизма удержания мочи, что представляет собой очень сложную проблему чисто в техническом хирургическом плане. Наращивание мочевого пузыря трансплантатом из толстой, тонкой кишки или желудка, разумеется, может обеспечить адекватный резервуар. Что же касается удержания мочи у таких пациентов, то для достижения этой цели используются многочисленные варианты вмешательств (рисунки от 54-6 до 54-8).

Рис. 54-6. Внутривенная пиелограмма и микционная цистоуретрограмма 8-летней девочки с изолированной эписпадией и тотальным недержанием мочи.

Рис. 54-7. А и В, Сегмент левой половины толстой кишки детубуляризирован и реконструирован для наращивания пузыря с реимплантацией мочеточников в кишечную стенку. С, Наращивание мочевого пузыря из левой половины толстой кишки в сочетании с операцией удлинения уретры по Young-Dees.

Рис. 54-8. Послеоперационная внутривенная пиелограмма и микционная цистоуретрограмма больной, представленной на рисунках 54-6 и 54-7.

В основном данная группа состоит из пациентов с миеломенингоцеле и экстрофией мочевого пузыря. Наш энтузиазм по отношению к операции удлинения уретры по Young-Dees с целью обеспечения удержания мочи несколько ослаб. И мы обратились к пубовагинальной петле в том варианте, который описал McGuire, применяя ее в сочетании с наращиванием мочевого пузыря.

Многие исследователи считают рациональным применение у детей с миелодисплазией искусственного мочевого сфинктера. Мы не использовали эту операцию при реконструкции у больных с экстрофией. Для пациентов с нейрогенным недержанием мочи и отсутствием нормальной шейки мочевого пузыря Kropp описал метод реимплантации тубуляризированного участка передней стенки пузыря под уротелий для обеспечения адекватного механизма удержания мочи. Мы считаем это вмешательство очень полезным, но оно трудно осуществимо на толстостенном пузыре, ранее оперированном.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер