Этиология поражения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек

Как и в общей популяции, этиология поражения сердечно-сосудистой системы при хронических заболеваниях почек описывается общепринятой концепцией факторов риска. Однако факторы риска характеризуются определёнными особенностями при различных вариантах течения почечного поражения, особенно - при нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточности, в том числе умеренной (табл. 1). Выраженность многих факторов риска, например нарушений обмена липопротеинов и АГ, закономерно нарастает по мере прогрессирования хронического заболевания почек. Часть факторов риска (анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена) появляются преимущественно тогда, когда СКФ стойко снижается (<60 мл/мин) до величин, соответствующих III и последующим стадиям хронической болезни почек по классификации National Kidney Foundation - Dialysis Outcomes Quality Initiative.

Примечания: * при нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточности сохраняют приоритетное значение общие факторы риска- приведены те, которые патогенетически связаны с соответствующим вариантом поражения почек и/или являются для него наиболее типичными- ** только при гиперволемическом варианте нефротического синдрома- *** возникающая впервые или нарастающая.

При нефротическом синдроме максимальной выраженности достигают нарушения обмена липопротеинов - гиперхолестеринемия, возникающая за счёт преимущественного повышения уровня атерогенных фракций (ЛПНП и ЛПОНП), и I гипертриглицеридемия. АГ. как правило, отличающаяся натрий-объёмзависимостью, отражает гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и возникает при нормо- или гиперволемических вариантах нефротического синдрома. Нефротический синдром, очевидно, следует рассматривать в ряду проатерогенных состояний, хотя при относительно непродолжительном его существовании этим больным угрожают тромботические и тромбоэмболические осложнения, непосредственно не связанные с прогрессированием атеросклеротического поражения артерий, но обусловленные наблюдающейся у этих больных склонностью к венозным тромбозам.

При стойком снижении СКФ выраженность подавляющего большинства сердечно-сосудистых факторов риска существенно нарастает, или они появляются de novo.

- АД достигает достоверно более высоких величин, сохраняющихся и ночью (типы non-dipper или night-peaker, регистрируемые при автоматическом СМАД). При стойком снижении СКФ АГ формируется и при тех вариантах поражения почек, при которых исходно её наблюдают редко (мембранозная нефропатия, нефропатия минимальных изменений, амилоидоз почек).

- Нарушения обмена липопротеинов при хронической почечной недостаточности, как правило, также усугубляются. Особенно типичными считают увеличение сывороточной концентрации ТГ с одновременным снижением уровня ЛПВП, а также рост концентрации в сыворотке крови липопротеина(а). Липопротеин(а) отличается очень высоким атерогенным потенциалом, но определение его концентрации в сыворотке крови пока не входит в стандартный протокол обследования пациентов, в основном потому, что возможности фармакологического воздействия на него в настоящее время отсутствуют.

- Анемия, нередко отмечающаяся уже при умеренном снижении СКФ, достигает максимальной выраженности и обнаруживается у подавляющего большинства пациентов с предиализной и терминальной почечной недостаточностью. Формирование анемии при хронической почечной недостаточности возникает по следующим причинам:

Анемия — один из ключевых факторов, обусловливающих ремоделирование миокарда при хронической почечной недостаточности, заключающееся в гипертрофии миокарда, постепенно становящейся асимметричной и в дальнейшем сменяющейся нарушениями сократимости ЛЖ и его дилатацией, клинически проявляющимися ХСН.

- Нарушения фосфорно-кальциевого обмена типичны для хронической почечной недостаточности независимо от её этиологии. Максимальной выраженности они достигают при развитии вторичного гиперпаратиреоза. При отсутствии их своевременной коррекции развивается кальциноз клапанов сердца с нарушениями гемодинамики, воспроизводящими пороки сердца (например, аортальный стеноз) и сосудов, отличающийся протяжённой локализацией.

- Гомоцистеин — продукт деметилирования метионина, аминокислота, непосредственно индуцирующая дисфункцию эндотелиоцитов по следующим механизмам:

Механизмы развития гипергомоцистеинемии при хронической почечной недостаточности:

 - малое поступление фолатов с пищей-

  - у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, — избыточный выход фолиевой кислоты и её солей через биосовместимые диализные мембраны.

- Асимметричный диметиларгинин (ADMA) - неполноценный предшественник оксида азота (NО) накапливается в крови уже при умеренном снижении СКФ. ADMA — конкурент L-аргинина, из которого в нормальных условиях синтезируется оксид азота. При патологии происходит увеличение количества ADMA, который блокирует NO-синтазу и уменьшает образование оксида азота. Уменьшение оксида азота в организме приводит к агрегации тромбоцитов, адгезии моноцитов, высвобождению супероксидных радикалов и пролиферации гладкомышечных клеток.

Таким образом, у больных хронической почечной недостаточностью возрастает риск как сердечно-сосудистых осложнений, связанных с прогрессированием атеросклеротического поражения аорты и её ветвей, так и ХСН, обусловленной неуклонным дезадаптивным ремоделированием миокарда. У подавляющего большинства больных сердечно-сосудистые факторы риска, имеющие значение в общей популяции и появляющиеся при хронической почечной недостаточности, сочетаются между собой.

Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В.

Поражение сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек