Основы электрокардиографии

Аппаратура для регистрации электрокардиограммы

Электрокардиография   —   метод   графической регистрации    изменений    разности    потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Первая  регистрация  электрокардиосигнала,  прототипа  современной  ЭКГ,  была  предпринята В. Эйнтховеном в 1912 г. в Кембридже. После этого  методика  регистрации  ЭКГ  интенсивно совершенствовалась.  Современные  электрокардиографы  позволяют  осуществить  как  одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ.

В последнем случае синхронно регистрируются  несколько  различных  электрокардиографических отведений (от 2 до 6–8), что значительно сокращает период исследования и дает возможность получить более точную информацию об электрическом поле сердца.

Электрокардиографы     состоят     из     входного устройства, усилителя биопотенциалов и регистрирующего устройства. Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, регистрируется с помощью системы электродов, закрепленных на разных участках тела. Электрические колебания преобразуются в механические смещения якоря электромагнита и тем или иным способом  записываются  на  специальной  движущейся бумажной   ленте.   Сейчас   используют   непосредственно как механическую регистрацию с помощью очень легкого пера, к которому подводятся чернила, так  и  тепловую  запись  ЭКГ  с  помощью  пера,  которое  при  нагревании  выжигает  соответствующую кривую на специальной тепловой бумаге.

Наконец,  существуют  такие  электрокардиографы  капиллярного  типа  (мингографы),  в  которых  запись  ЭКГ  осуществляется  с  помощью тонкой струи разбрызгивающихся чернил.

Калибровка   усиления,   равная   1   мВ,   вызывающая  отклонение  регистрирующей  системы  на 10  мм,  позволяет  сравнивать  между  собой  ЭКГ, зарегистрированные у пациента в разное время и/или разными приборами.

Лентопротяжные механизмы во всех современных электрокардиографах обеспечивают движение бумаги  с  различной  скоростью:  25,  50,  100  мм·-с -1  и т.д. Чаще всего в практической электрокардиологии скорость регистрации ЭКГ составляет 25 или 50 мм·-с -1   (рис 1.1).

Рис.  1.1.  ЭКГ,  зарегистрированные  со  скоростью 50 мм·-с -1  (а) и 25 мм·-с -1  (б). В начале каждой кривой показан калибровочный сигнал

Электрокардиографы должны устанавливаться в сухом помещении при температуре не ниже 10 и не выше 30 °С. Во время работы электрокардиограф должен быть заземлен

Электрокардиографические отведения

Изменения  разности  потенциалов  на  поверхности  тела,  возникающие  во  время  работы  сердца,  записываются  с  помощью  различных  систем отведений  ЭКГ.  Каждое  отведение  регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя  определенными  точками  электрического  поля сердца, в которых установлены электроды. Таким образом,  разные  электрокардиографические  отведения отличаются  между  собой,  прежде  всего, участками  тела,  на  которых  измеряется  разность потенциалов.

Электроды,  установленные  в  каждой  из  выбранных точек на поверхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному полюсу  гальванометра  (положительный  или  активный электрод отведения), второй электрод — к его отрицательному полюсу (отрицательный электрод отведения).

Сегодня    в    клинической    практике    наиболее  широко  используют  12  отведений  ЭКГ,  запись  которых  является  обязательной  при  каждом электрокардиографическом   обследовании   больного:  3  стандартных  отведения,  3  усиленных  однополюсных  отведения  от  конечностей  и  6  грудных отведений.

Стандартные отведения

Три  стандартных  отведения  образуют  равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая и левая руки, а также левая нога с установленными на них электродами. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода,  участвующие  в  образовании  электрокардиографического  отведения,  называется  осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена (рис. 1. 2).

Рис. 1.2. Формирование трех стандартных отведений от конечностей

Перпендикуляры,  проведенные  из  геометрического  центра  сердца  к  оси  каждого  стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части. Положительная часть обращена в сторону положительного (активного)  электрода  отведения, а отрицательная — к отрицательному электроду.  Если  электродвижущая  сила  (ЭДС)  сердца в какой-то момент сердечного цикла проецируется на положительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается  положительное  отклонение  (положительные зубцы R, Т, Р), а если на отрицательную  —  на  ЭКГ  регистрируются  отрицательные отклонения  (зубцы  Q,  S,  иногда  отрицательные зубцы Т или даже Р). Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка) и левой (желтая маркировка), а также левой ноге (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Стандартные отведения от конечностей регистрируют попарно, подключая электроды:

I отведение — левая (+) и правая (–) рука-

II   отведение   —   левая   нога   (+)   и   правая рука (–)-

III   отведение   —   левая   нога   (+)   и   левая рука (–)-

Четвертый электрод устанавливается на правую но гу для подключения заземляющего провода (черная маркировка).

Знаками «+» и «–» здесь обозначено соответствующее  подключение  электродов  к  положительному  или  отрицатель ному  полюсам  гальванометра,  то  есть  указаны  положительный  и  отрицательный полюс каждого отведения.

Усиленные отведения от конечностей

Усиленные   отведения   от   конечностей   были предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или нога) и средним потенциалом двух других конечностей.  В  качестве отрицательного  электрода  в  этих  отведениях  используют  так  называемый объединенный  электрод  Гольдберга,  который  образуется  при  соединении  двух  конечностей  через дополнительное  сопротивление.  Таким  образом, aVR  —  это  усиленное  отведение  от  правой  руки- aVL — усиленное отведение от левой руки- aVF — усиленное отведение от левой ноги (рис. 1.3).

Обозначение усиленных отведений от конечностей проис ходит от первых букв английских слов: «a»  —  augmented  (усиленный)-  «V»  —  voltage  (потенциал)- «R» — right (правый)- «L» — left (левый)- «F» — foot (нога).

Рис.   1.3.   Формирование   трех   усиленных   однополюсных    отведений    от   конечностей. Внизу  —  треугольник  Эйнтховена  и  расположение  осей  трех  усиленных  однополюсных отведений от конечностей

Шестиосевая система координат (по BAYLEY)

Стандартные и  усиленные  однополюсные  отведения  от  конечностей  дают  возможность  зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, то есть в той, в которой расположен треугольник Эйнтховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца в этой фронтальной плоскости, в частности для  определения  положения  электрической  оси сердца,  была  предложена  так  называемая  шестиосевая система координат (Bayley, 1943). Ее можно получить при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных  через  электрический  центр  сердца.  Последний делит ось каждого отведения на положительную  и  отрицательную  части,  направленные, соответственно,  к  положительному  (активному) или отрицательному электродам (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Формирование шестиосевой системы координат (по Bayley)

Направление осей измеряют в градусах. За начало отсчета (0 °) условно принимают радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к активному положительному полюсу I стандартного отведения. Положительный  полюс  II  стандартного отведения расположен под углом +60 °, отведения aVF — +90 °, III стандартного отведения — +120 °, aVL — – 30 °, a aVR — –150 °. Ось отведения aVL перпендикулярна оси II стандартного отведения, ось I стандартного отведения — оси aVF, а ось aVR —оси III стандартного отведения.

Грудные отведения

Грудные  однополюсные  отведения,  предложенные Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов  между  активным  положительным электродом,   установленным   в   определенных точках на поверхности грудной клетки и отрицательным объединенным  электродом  Вильсона. Этот электрод образуется при соединении через дополнительные  сопротивления  трех  конечностей (правой и левой руки, а также левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 мВ). Для записи ЭКГ используют 6 общепринятых  позиций  активного  электрода  на передней  и  боковой  поверхности  грудной  клетки, которые в сочетании с объединенным электродом Вильсона образуют 6 грудных отведений (рис. 1.5):

отведение  V 1   —  в  четвертом  межреберье  по правому краю грудины-

отведение V 2  — в четвертом межреберье по левому краю грудины-

отведение  V 3   —  между  позициями  V 2   и  V 4 , примерно  на  уровне  четвертого  ребра  по  левой парастернальной линии-

отведение V 4  — в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии-

отведение V 5  — на том же уровне по горизонтали, что и V 4 , по левой передней подмышечной линии-

Рис. 1.5. Расположение грудных электродов

Таким образом, наиболее широкое распространение   получили   12  электрокардиографических отведений  (3  стандартных,  3  усиленных  однополюсных  отведения  от  конечностей  и  6  грудных).

Электрокардиографические  отклонения  в  каждом из них отражают суммарную ЭДС всего сердца, то есть являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и правых отделах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основании сердца.

Дополнительные отведения

Диагностические   возможности   электрокардиографического  исследования  иногда  целесообразно расширить при применении некоторых дополнительных отведений. Их используют в тех случаях,  когда  обычная  программа  регистрации 12  общепринятых  отведений  ЭКГ  не  позволяет  достаточно  надежно  диагностировать  ту  или иную    электрокардиографическую    патологию или требует уточнения некоторых изменений.

Методика регистрации дополнительных грудных  отведений  отличается  от  методики  записи 6 общепринятых грудных от ведений лишь локализацией  активного  электрода  на  поверхности грудной клетки. В качестве электрода, соединенного  с  отрицательным  полюсом  кардиографа, используют объединенный электрод Вильсона.

Рис. 1.6. Расположение дополнительных грудных электродов

Отведения  V7—V9 .  Активный  электрод  устанавливают по задней подмышечной (V 7 ), лопаточной (V 8 ) и паравертебральной (V 9 ) линиях на уровне  горизонтали,  на  которой  расположены электроды   V 4 —V 6    (рис.   1.6).   Эти   отведения обычно  используют  для  более  точной  диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах ЛЖ.

Отведения   V3R—V6R.   Грудной   (активный) электрод  помещают  на  правой  половине  грудной  клетки  в  позициях,  симметричных  обычным  точкам  расположения  электродов  V 3 —V 6 . Эти отведения используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца.

Отведения  по  Нэбу.  Двухполюсные  грудные отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками,  расположенными  на  поверхтности  грудной клетки. Для записи трех отведений по Нэбу используют  электроды,  предназначенные  для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Электрод, обычно устанавливаемый на  правой  руке  (красная  маркировка),  помещают  во  втором  межреберье  по  правому  краю грудины.  Электрод  с  левой  ноги  (зеленая  маркировка)  переставляют   в   позицию   грудного отведения  V 4  (у  верхушки  сердца),  а  электрод, располагающийся  на  левой  руке  (желтая  маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне,  что  и  зеленый  электрод,  но  по  задней подмышечной  линии.  Если  переключатель  отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение Dorsalis (D).

Перемещая  переключатель  на  II  и  III  стандартные отведения, записывают соответственно отведения  Anterior  (А)  и  Inferior  (I).  Отведения по Нэбу используют для диагностики очаговых изменений   мио карда   задней   стенки   (отведение  D),  передней  боковой  стенки  (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I).

Техника регистрации ЭКГ

Для  получения  качественной  записи  ЭКГ необходимо придерживаться некоторых правил ее регистрации.

Условия проведения электрокардиографического исследования

ЭКГ   регистрируют   в   специальном   помещении,  удаленном  от  возможных  источников электрических  помех:  электромоторов,  физиотерапевтических   и   рентгеновских   кабинетов, распределительных     электрощитов.     Кушетка должна   находиться   на   расстоянии   не   менее 1,5–2 м от проводов электросети.

Целесообразно  экранировать  кушетку,  подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.

Исследование  проводится  после  10–15-минутного  отдыха  и  не  ранее  чем  через  2  ч  после еды. Больной должен быть раздет до пояса, голени также освобождены от одежды.

Запись  ЭКГ  проводится  обычно  в  положении лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц.

Наложение электродов

На     внутреннюю     поверхность     голеней  и  предплечий  в  нижней  их  трети  с  помощью резиновых  лент  накладывают  4  пластинчатых электрода,   а на   грудь   устанавливают   один или  несколько  (при  многоканальной  записи) грудных   электродов,   используя   резиновую грушу-присоску. Для улучшения качества ЭКГ и   уменьшения   количества   наводных   токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Для этого необходимо: 1) предварительно  обезжирить  кожу  спиртом  в  местах наложения  электродов-  2)  при  значительной волосистости   кожи   смочить   места   наложения  электродов  мыльным  раствором-  3)    использовать  электродную  пасту  или  обильно смачивать  кожу  в  местах  наложения  электродов 5–10% раствором натрия хлорида.

Подключение проводов к электродам

К  каждому  электроду,  установленному  на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа  и  маркированный  определенным цветом.   Общепринятой   является   маркировка входных проводов: правая рука — красный цвет- левая  рука  —  желтый-  левая  нога  —  зеленый, правая  нога  (заземление  пациента)  —  черный- грудной электрод — белый. При наличии 6-канального   электрокардиографа,   позволяющего одновременно  зарегистрировать  ЭКГ  в  6  грудных  отведениях,  к  электроду  V 1  подключают провод, имеющий красную окраску на наконечнике-  к  электроду  V 2  —  желтую,  V 3   —  зеленую, V 4   —  коричневую,  V 5   —  черную  и  V 6   —  синюю или  фиолетовую.  Маркировка  остальных  проводов такая же, как и в одноканальных электрокардиографах.

Выбор усиления электрокардиографа

Прежде  чем  начинать  запись  ЭКГ,  на  всех каналах  электрокардиографа  необходимо  установить   одинаковое   усиление   электрического сигнала.  Для этого  в  каждом  электрокардиографе  предусмотрена  возможность  подачи  на гальванометр стандартного калибровочного напряжения (1 мВ). Обычно усиление каждого канала подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 мВ вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого  в  положении  переключателя  отведений «0»  регулируют  усиление  электрокардиографа и регистрируют калибровочный милли вольт.  При необходимости можно изменить усиление: снизить при слишком большой амплитуде зубцов  ЭКГ  (1  мВ  =  5  мм)  или  повысить  при малой их амплитуде (1 мВ = 15 или 20 мм).

Запись ЭКГ

Запись  ЭКГ  проводят  при  спокойном  дыхании,  а  также  на  высоте  вдоха  (в  отведении III).  Вначале  записывают  ЭКГ  в  стандартных отведениях  (I,  II,  III),  затем  в  усиленных  отведениях   от   конечностей   (aVR,   aVL   и   aVF) и  грудных  (V 1 –V 6).  В  каждом  отведении  записывают  не  менее  4  сердечных  циклов  PQRST. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм·-с -1 . Меньшую скорость (25  мм·-с -1 )  используют  при  необходимости  более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

Сразу после окончания исследования на бумажной ленте записывают фамилию, имя и отчество пациента, год рождения, дату и время исследования.

Нормальная ЭКГ

Зубец Р

Зубец    Р    отражает    процесс    деполяризации  правого  и  левого  предсердий.  В норме  во фронтальной    плоскости    средний    результирующий    вектор   деполяризации    предсердий (вектор  Р)  расположен  почти  параллельно  оси II  стандартного  отведения  и  проецируется  на положительные  части  осей  отведений  II,  aVF, I и III. Поэтому в этих отведениях обычно регистрируется  положительный  зубец  Р,  имеющий максимальную амплитуду в I и II отведениях.

В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, так как вектор Р проецируется на отрицательную часть оси этого отведения. Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна направлению среднего результирующего вектора Р, его проекция на ось этого отведения близка к нулю, на  ЭКГ  в  большинстве  случаев  регистрируются двухфазный или низкоамплитудный зубец Р.

При более вертикальном расположении сердца в грудной клетке (например у лиц с астеническим телосложением),  когда  вектор  Р  оказывается  параллельным оси отведения aVF, (рис. 1.7), амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и aVF и уменьшается в отведениях I и aVL. Зубец P в aVL при этом может стать даже отрицательным.

Рис. 1.7. Формирование зубца Р в отведениях от конечностей

Наоборот, при  более  горизонтальном  положении сердца в грудной клетке (например у гиперстеников) вектор Р параллелен оси I стандартного  отведения.  При  этом  амплитуда  зубца Р увеличивается в отведениях I и aVL. P aVL становится  положительным  и  уменьшается  в отведениях III и aVF. В этих случаях проекция вектора  Р  на  ось  III  стандартного  отведения равна нулю или даже имеет отрицательное значение. Поэтому зубец P в III отведении может быть  двухфазным  или  отрицательным  (чаще при гипертрофии левого предсердия).

Таким  образом,  у  здорового  человека  в  отведениях I, II и aVF зубец Р всегда положительный, в отведениях III и aVL он может быть положительным,  двухфазным  или  (редко)  отрицательным,  а  в  отведении  aVR  зубец  Р  всегда отрицательный.

В  горизонтальной  плоскости  средний  результирующий   век тор   Р   обычно   совпадает с направлением осей грудных отведений V 4  —V 5  и  проецируется  на  положительные  части  осей отведений V 2  —V 6 , как это показано на рис. 1.8. Поэтому у здорового человека зубец Р в отведениях V 2  —V 6  всегда положительный.

Рис. 1.8. Формирование  зубца  Р  в  грудных  отведениях

Направление среднего вектора Р почти всегда перпендикулярно оси отведения V 1 , в то же время  направление  двух  моментных  векторов деполяризации разное. Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий ориентирован  вперед,  в  сторону  положительного электрода  отведения  V 1 ,  а  второй  конечный моментный вектор (меньший по величине) обращен назад, в сторону отрицательного полюса отведения V 1 . Поэтому зубец P в V 1  чаще бывает двухфазным (+-).

Первая положительная фаза зубца P в V 1 , обусловленная возбуждением  правого  и  частично левого  предсердий,  больше  второй  отрицательной фазы зубца P в V 1 , отражающей относительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца P в V 1  слабо выражена и зубец P в V 1  положительный.

Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V 2 –V 6  всегда регистрируется положительный зубец Р, а в от ведении V 1  он может быть двухфазным или положительным.

Амплитуда  зубцов  Р  в  норме  не  превышает 1,5–2,5 мм, а продолжительность — 0,1 с.

Интервал Р Q(R)

Интервал  Р–Q(R)  измеряется  от  начала  зубца  Р  до  на чала  желудочкового  комплекса  QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность АV-проведения,  то  есть  время  распространения возбуждения  по  предсердиям,  АV-узлу,  пучку Гиса  и  его  разветвлениям  (рис.  1.9).  Не  следует интервал Р–Q(R) с сегментом РQ(R), который измеряется от конца зубца Р до начала Q или R

Рис. 1.9. Интервал Р–Q(R)

Длительность  интервала  Р–Q(R)  колеблется от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в  основном  от  ЧСС:  чем  она  выше,  тем  короче интервал Р–Q(R).

Желудочковый комплекс QRST

Желудочковый    комплекс    QRST    отражает   сложный   процесс   распространения   (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS–Т и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм) — строчными буквами q, r, s.

Зубцом R обозначают любой положительный зубец,  входящий  в  состав  комплекса  QRS.  Если имеется несколько таких положительных зубцов, их обозначают соответственно как R, Rj, Rjj и т.д. Отрицательный зубец комплекса QRS, непосредственно  предшествующий  зубцу  R,  обозначают буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу после зубца R, — S (s).

Если  на  ЭКГ  регистрируется  только  отрицательное  отклонение,  а  зубец  R  отсутствует совсем,   желудочковый   комплекс   обозначают как  QS.  Формирование  отдельных  зубцов  комплекса QRS в различных отведениях можно объяснить  существованием  трех  моментных  векторов желудочковой деполяризации и различной их проекцией на оси ЭКГ-отведений.

Зубец Q

В большинстве ЭКГ-отведений формирование зубца Q обу словлено начальным моментным вектором  деполяризации  меж желудочковой  перегородки, длящейся до 0,03 с. В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и  в  грудных  отведениях  V 4 –V 6 .  Амплитуда  нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает  1 / 4  высоты зубца R, а его продолжительность  —  0,03  с.  В  отведении  aVR  у  здорового человека  может  быть  зафиксирован  глубокий  и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R

Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений (V 1 , V 2 ) и отведения aVR,  обусловлен  проекцией  на  оси  отведения второго  (среднего)  моментного  вектора  QRS, или  условно  вектора  0,04  с.  Вектор  0,04  с  отражает  процесс  дальнейшего  распространения возбуждения  по  миокарду  ПЖ  и  ЛЖ.  Но,  поскольку  ЛЖ  является  более  мощным  отделом сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, то есть в сторону ЛЖ. На рис. 1.10а видно, что во фронтальной плоскости вектор 0,04 с проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси отведения  aVR.  Поэтому  во  всех  отведениях  от конечностей,  за  исключением  aVR,  формируются высокие зубцы R, причем при нормальном анатомическом  положении  сердца  в  грудной клетке зубец R в отведении II имеет максимальную амплитуду. В отведении aVR, как было сказано  выше,  всегда  преобладает  отрицательное отклонение  —  зубец  S,  Q  или  QS,  обусловленный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения.

При  вертикальном  положении  сердца  в  грудной  клетке  зубец  R  становится  максимальным  в отведениях aVF и II, а при горизонтальном положении сердца — в I стандартном отведении. В горизонтальной плоскости вектор 0,04 с обычно совпадает с направлением оси отведения V 4 . Поэтому зубец R в V 4  превышает по амплитуде зубцы R в остальных грудных отведениях, как это показано на рис. 1.10б. Таким образом, в левых грудных отведениях (V 4 –V 6 ) зубец R формируется в результате проекции главного моментного вектора 0,04 с на положительные части этих отведений.

Рис. 1.10. Формирование зубца R в отведениях от конечностей

Оси   правых   грудных   отведений   (V 1 ,   V 2 ) обычно  перпендикулярны направлению  главного  моментного  вектора  0,04  с,  по этому  последний почти не оказывает своего влияния на эти отведения. Зубец R в отведениях V 1  и V 2 , как было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений начального моментного  выбора  (0,02  с) и  отражает  распространение  возбуждения  по  межжелудочковой перегородке.

В  норме  амплитуда  зубца  R  постепенно  увеличивается от отведения V 1  к отведению V 4 , а затем  вновь  несколько  уменьшается  в  отведениях V 5  и V 6 . Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях — 25 мм. Иногда у здоровых людей зубец r в V 1  столь слабо выражен, что желудочковый комплекс в отведении V 1  приобретает вид QS.

Для  сравнительной  характеристики  времени распространения  волны  возбуждения  от  эндокарда  до  эпикарда  ПЖ  и  ЛЖ  принято  определять  так  называемый  интервал  внутреннего  отклонения  (intrinsical  defl ection)  соответственно в  правых  (V 1 ,  V 2 )  и  левых  (V 5 ,  V 6 )  грудных  отведениях. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до вершины зубца R в  соответствующем  отведении,  как  показано  на рис. 1.11. 

Рис. 1.11. Измерение интервала внутреннего отклонения

При наличии расщеплений зубца R (комплексы типа RSRj или qRsrj) интервал измеряется от начала комплекса QRS до вер шины последнего зубца R.

В   норме   интервал   внутреннего   отклонения в  правом  грудном  отведении  (V 1 )  не  превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V 6 –0,05 с.

Зубец S

У здорового человека амплитуда зубца S в разных ЭКГ-отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм.

При нормальном положении сердца в грудной клетке  в  отведениях  от  конечностей  амплитуда  S мала,  кроме  отведения  aVR.  В  грудных  отведениях зубец S постепенно уменьшается от V 1 , V 2  до V 4 , а в отведениях V 5 , V 6  имеет малую амплитуду или отсутствует.

Равенство зубцов R и S в грудных отведениях (переходная зона) обычно регистрируется в отведении V 3  или (реже) между V 2  и V 3  или V 3  и V 4 .

Максимальная      продолжительность      желудочкового  комплекса  не  превышает  0,10  с (чаще 0,07–0,09 с).

Амплитуда  и  соотношение  положительных (R)  и  отрицательных  зубцов  (Q  и  S)  в  различных отведениях во многом зависят от поворотов  оси  сердца  вокруг  трех  его  осей:  переднезадней, продольной и сагиттальной.

Сегмент RS—Т

Сегмент  RS–Т  —  отрезок  от  конца  комплекса  QRS  (конца  зубца  R  или  S)  до  начала зубца  Т.  Он  соответствует  периоду  полного охвата  возбуждением  обоих  желудочков,  когда  разность  потенциалов  между  различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала.  Поэтому  в  норме  в  стандартных  и  усиленных  однополюсных  отведениях  от  конечностей,  электроды  которых  расположены  на большом расстоянии от сердца, сегмент RS—Т расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает 0,5 мм. В грудных отведениях (V 1 –V 3 ) даже у здорово го человека нередко отмечают небольшое смещение сегмента RS–Т вверх от изолинии (не более 2 мм).

В  левых  грудных  отведениях  сегмент  RS–T чаще  регистрируется  на  уровне  изолинии  — так же, как в стандартных (±0,5 мм).

Точка   перехода   комплекса   QRS   в   сегмент  RS–Т  обозначается  как  j. Отклонения точки j от изолинии часто используют для количественной  характеристики  смещения  сегмента RS–Т.

Зубец Т

Зубец T отражает процесс быстрой конечной реполяризации  миокарда  желудочков  (фаза  3 трансмембранного  ПД).  В  норме  суммарный результирующий вектор    желудочковой    реполяризации  (вектор  Т)  обычно  имеет  почти такое  же направление,  как  и  средний  вектор деполяризации  желудочков  (0,04  с).  Поэтому в  большинстве  отведений,  где  регистрируется высокий зубец R, зубец Т имеет положительное значение,  проецируясь  на  положительные  части осей электрокардиографических отведений (рис. 1.12). При этом наибольшему зубцу R соответствует наибольший по амплитуде зубец Т, и наоборот.

Рис. 1.12. Формирование зубца Т в отведениях от конечностей

В отведении aVR зубец T всегда отрицательный.

При нормальном положении сердца в грудной клетке на правление вектора Т иногда бывает  перпендикулярным  оси  III  стандартного отведения, в связи с чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (+/–) или  низко амплитудный  (сглаженный)  зубец  T в III.

При  горизонтальном  расположении  сердца вектор  Т  может  проецироваться  даже  на  отрицательную часть оси отведения III и на ЭКГ регистрируется  отрицательный  зубец  Т  в  III. Однако в отведении aVF при этом зубец Т остается положительным.

При   вертикальном   расположении   сердца в грудной клетке вектор Т проецируется на отрицательную часть оси отведения aVL и на ЭКГ фиксируется отрицательный зубец T в aVL.

В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную  амплитуду  в  отведении  V 4   или V 3 . Высота зубца T в грудных отведениях обычно увеличивается от V 1  к V 4, а затем несколько уменьшается  в  V 5 –V 6 .  В  отведении  V 1   зубец  Т может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда T в V 6  больше Т в V 1 .

Амплитуда  зубца  Т  в  отведениях  от  конечностей   у   здорового   человека   не   превышает 5–6  мм,  а  в  грудных  отведениях  —  15–17  мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 с.

Интервал Q–T (QRST)

Интервал  Q–Т  (QRST)  измеряется  от  начала  комплекса  QRS  (зубца  Q  или  R)  до  конца  зубца  Т.  Интервал  Q–Т  (QRST)  называют электрической систолой желудочков. Во время электрической  систолы  возбуждаются  все  отделы  желудочков  сердца.  Продолжительность интервала Q–Т в первую очередь зависит от частоты ритма  сердца.  Чем  выше  частота  ритма, тем короче должный интервал Q–Т. Нормальная  продолжительность  интервала  Q–Т  определяется  по  формуле  Q–Т=K&radic-R–R,  где  К  — коэффициент,  равный  0,37  для  мужчин  и  0,40 для женщин- R–R — продолжительность одного  сердечного  цикла.  Поскольку  длительность интервала Q–T зависит от ЧСС (удлиняясь при его замедлении), для оценки она должна быть откорректирована  относительно  ЧСС,  поэтому для расчетов применяется формула Базетта: QТс=Q–T/&radic-R–R.

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу после зубца Т регистрируется  небольшой  положительный  зубец  U,  происхождение  которого  до  сих  пор  неизвестно. Есть предположения, что зубец U соответствует периоду кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков (фаза экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы ЛЖ.

О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк "Основы элекрокардиографии"