Клиника и диагностика метаболического синдрома, сахарного диабета и преддиабета

Неуклонное     прогрессирование     всемирной эпидемии  сахарного  диабета  и  метаболического  синдрома  не  оставило  равнодушными  большинствопрактикующих  врачей,  пришедших  к заключению,  что  только  полисистемный  подход к  решению  этой  задачи  может  увенчаться  успехом.  Сахарный  диабет  и  заболевания  сердечнососудистой  системы  часто  представляют  собой две стороны одной медали: с одной стороны, сахарный диабет можно расценивать как состояние, способствующее  развитию  ИБС,  а  с  другой  —  у многих пациентов с уже существующей ИБС отмечают  сахарный  диабет  или  предиабетическое состояние.  Таким образом,  давно  назрела  необходимость выработать совместный подход к этой проблеме со стороны кардиологов и эндокринологов, что позволит повысить качество диагностики и лечения в рамках единой медицинской помощи миллионам пациентов с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями.

Подобный кардиодиабетологический   подход  не  только  крайне  важен  для  пациентов,  но и  открывает  путь  для  дальнейшего  прогресса в  области  кардиологии  и диабетологии.  Европейское  кардиологическое  общество  (ESC)  и Европейская  ассоциация  по  изучению  сахарного  диабета  (EASD),  отвечая  на  этот  призыв, приняли  решение  о  разработке  объединенных, основанных на принципах доказательной медицины, рекомендаций по лечению сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Цель внедрения данных рекомендаций заключается в улучшении лечебно-профилактической  помощи пациентам с манифестным сахарным диабетом,  больным  с  нарушенной  толерантностью  к глюкозе и высоким риском развития сахарного диабета,  а  также  в  повышении  эффективности терапии   сердечно-сосудистых   заболеваний   в данной популяции.

В рекомендациях были приняты классы рекомендаций и уровни доказательности для оценки терапевтических подходов,  ставшие  уже  традиционными  для  большинства  подобных  методи-ческих  руководств.  Суть  единого  подхода  рабочей  группы  к  рассматриваемой  проблеме  выражена в рис. 4.1.

Краеугольный камень терапии любого из патологических  состояний  —  установление  диагноза и выбор наиболее адекватной терапии. Для этого необходимым будет знакомство кардиологов с каноническим для диабетологов подходом

Рис. 4.1. Единый алгоритм обследования пациентов с СД и ИБС

для  верификации  основного  диагноза  в  соответствии с критериями ВОЗ (1999) и Американской  ассоциации  по  диабету  (ААД)  (1997,  2003) (табл. 4.1)

Таблица 4.1

*Значения приведены для уровня глюкозы в плазме венозной крови- FPG — уровень глюкозы в плазме крови натощак- 2-h PG — уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузочной пробы (1 ммоль/л соответствует 18 мг/дл).

Учитывая тот факт, что львиная доля в распространенности  диабета  в    популяции  принадлежит  сахарному  диабету  II  типа,  авторы руководства,  тем  не  менее,  уделили  должное внимание этиологической классификации нарушений   углеводного   обмена,   отдавая   себе отчет  в  том,  что  внимательное  отношение  к первопричине  заболевания  является  залогом верного выбора терапевтических лечебных мероприятий.

Этиологическая  классификация  была  представлена таким образом:

• Сахарный диабет I типа (вследствие гибели бета-клеток, обычно ведущей к абсолютной инсулиновой недостаточности):

- аутоиммунный:

- идиопатический.

• Сахарный  диабет  II  типа  (может  варьировать  в  пределах  от  преимущественной  резистентности  к  инсулину  в  сочетании  с  относительной  инсулиновой  недостаточностью  до преимущественно  секреторного  дефекта  с  резистентностью к инсулину или без нее).

• Другие специфические типы сахарного диабета:

- обусловленный   генетическими   дефектами функции бета-клеток-

- обусловленный   генетическими   дефектами в  действии  инсулина  (например  липоатрофический диабет)-

- при    заболеваниях    экзокринного    отдела поджелудочной  железы  (например  панкреатит, травма,  панкреатэктомия,  неоплазия,  муковисцидоз)-

- при  эндокринопатиях  (например  синдром Кушинга,   акромегалия,   феохромоцитома,   гипертиреоз)-

- медикаментозно  или  химически  индуцированный  (например  вызванный  кортизолом, антидепрессантами, тиазидами и др.)-

- вызванный инфекцией (цитомегаловирус)-

- редкие  формы  иммунологически  обусловленного сахарного диабета-

- другие   генетические   синдромы,   иногда связываемые с сахарным диабетом (например, синдром  Дауна,  атаксия  Фридрейха,  синдром Клайнфелтера, синдром Вольфрама).

• Диабет  беременных  (включает  категории гестационного   нарушения   толерантности   к глюкозе и собственно гестационный диабет).

Принимая  во  внимание  трудности  в  интерпретации уровня глюкозы в различных средах, с которыми сталкивается практикующий врач, целесообразным, на наш взгляд, является использование  коэффициентов  перерасчета,  представленных в табл. 4.2.

Таблица 4.2

Первичный  скрининг  для  выявления  потенциальных  больных  сахарным  диабетом  II типа наиболее эффективен при использовании шкалы для  неинвазивного  определения  риска  (пример подобной шкалы приведен на рис. 4.2) в сочетании  с  проведением  диагностической  пероральной пробы толерантности к глюкозе у лиц с высокой степенью риска по данной шкале. Выявление и диагностическая классификация сахарного диабета  и  предиабетических  состояний  должны основываться  на  уровне  возможного  последующего  риска  сердечно-сосудистых  осложнений. Кардиологам  хорошо  известна  высокая  степень кардиоваскулярного  риска,  характерная  для  пациентов  с  сахарным  диабетом,  в  соответствии с  которой  такие  больные,  даже  без  проявлений ИБС,  имеют  такую  же  степень  риска  развития основных  кардиоваскулярных  событий,  как  и больные с пост инфарктным кардиосклерозом.

Для  удобства оценки степени  риска  заболевания  сахарным  диабетом  в  течение  10-летнего периода  у  взрослых  врачам  предложено  использовать  шкалу  FINDRISK  (FINnish  Diabetes  RiskScore) (см. рис. 4.2).

Учитывая широкую распространенность нарушений углеводного обмена, необходимо адекватно оценивать эпидемиологию сахарного диабета, а  также  нарушений  толерантности  к  глюкозе,  и их  соотношение  с  риском  развития  сердечнососудистых осложнений. Гипергликемию следует рассматривать в неразрывной связи с ИБС. Каждому  повышению уровня  HbA1c  на  1%  соответствует  определенный  прирост  риска  ИБС.  Риск развития  ИБС  для  пациентов  с  выраженным сахарным  диабетом  повышен  в  2–3  раза  у  мужчин и в 3–5 раз у женщин по сравнению с лицами без диабета. Показатель постпрандиальной (постнагрузочной) гликемии более информативен для оценки  потенциального  риска  ИБС,  чем  показатель  уровня  глюкозы  натощак,  а  постпрандиальная  (постнагрузочная)  гипергликемия  также является  предиктором  повышенного  сердечнососудистого  риска  у  лиц  с  нормальным  уровнем глюкозы в крови натощак. Повышение контроля постпрандиальной  гликемии  позволяет  снизить уровень  сердечно-сосудистого  риска  и  смертности.  Глюкометаболические  нарушения  представляют  собой  особенно  высокий  риск  сердечно-сосудистой  заболеваемости  и  смертности  у  женщин,  которым  требуется  в  этом  отношении  особое внимание. Риск развития инсульта повышен у пациентов с сахарным диабетом и нарушением толерантности к глюкозе. У пациентов с инсультом нераспознанную гипергликемию по большей части  выявляют  при  проведении  перорального глюкозо толерантного теста. Целевой уровень гликемии при лечении больных сахарным диабетом, рекомендуемый     различными     организациями, представлен в табл. 4.3.

Рис. 4.2. Шкала

Таблица 4.3

Применение  перорального     глюкозотолерантного  теста  у  пациентов  с  метаболическим синдромом   позволяет   идентифицировать   лиц с  более  высоким  риском  сердечно-сосудистых осложнений,  хотя  и  не  может  обеспечить  более эффективный или надежный прогноз сердечнососудистого   риска,   чем   использование   шкалы,   базирующейся   на   основных   показателях сердечно-сосудистого  риска  (уровень  АД,  курение, уровень ХС в плазме крови). Вместе с тем, следует  отметить,  что  определение  уровня  глюкозы  натощак  —  нечувствительный  метод  для установления  скрытой  гипергликемии. 

Оценка риска предполагаемого развития сахарного диабета II типа должна быть частью общей программы рутинной медицинской помощи, использующей  все доступные  методы  оценки  риска.  Пациентам  без  установленного  сахарного  диабета II  типа,  но  с  диагностированной  ИБС,  следует проводить  пероральную  пробу  толерантности  к глюкозе. Лица с высокой степенью риска развития сахарного диабета II типа должны получить консультацию в плане коррекции образа жизни, а  при  необходимости  —  получить  адекватную фармакотерапию  для  снижения  риска  развития сахарного диабета. Эти мероприятия также способны  снизить  риск  развития  ИБС.  Появление сахарного диабета у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе может быть отсрочено применением  некоторых  препаратов  (например  метформина, акарбозы и розиглитазона). Пациенты с сахарным диабетом должны поддерживать достаточную  физическую  активность  для  снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. 

Е.И. Митченко "Метаболический синдром, диабет и сердечно-сосудистые заболевания"