Подозрение на наличие инфекционного процесса, sirs/ser (ссво)

Основные положения

Определения: Классификация инфекционного процесса:

• Клинические проявления инфекции: SIRS = Systemic inflammatory response syndrome (англ.). SER = Systemische Entzundungsreaktion (нем.). ССВО = синдром системного воспалительного ответа. Наличие клинической картины инфекционного процесса, а также получение культуры возбудителя с соскобов кожного покрова и/или слизистых оболочек.
• Сепсис: возможно выделение возбудителя из крови.
• Септический шок: Сепсис с гипотензией, дефицит доставки нутриентов (особенно O₂) всем органам.

Патогенез ССВО: Симптоматика сепсиса возникает в результате активации цитокинов (напр. ФНО , ИЛ-1, ИЛ-6 и др.) на фоне бактериальной инфекции. Высвобождение цитокинов происходит под влиянием большого количества различных патогенных факторов, к которым относятся стрессовые реакции (напр. затяжные роды), асфиксия, травматические повреждения тканей, оперативные вмешательства. Вследствие этого клинические симптомы инфекционного процесса очень неспецифичны, однако имеют высокую чувствительность.

Прогноз (выздоровление, либо неврологическое повреждение в результате перивентрикулярной лейкомаляции или внутрижелудочкового кровоизлияния, либо смерть) новорожденного или недоношенного новорожденного ребенка определяется степенью тяжести, а также длительностью ССВО.

Клиническая картина может развиваться молниеносно. Позднее начало терапии благоприятствует развитию осложнений или летальному исходу. Поэтому еще на стадии неспецифических симптомов ССВО необходимо немедленное начало антибактериальной терапии.

Однако. Любая антибактериальная терапия способствует селекции высокорезистентных штаммов, которые в последующем могут быть причиной нозокомиальной инфекции. В связи с этим показания к проведению антибактериальной терапии оцениваются ежедневно (на основании уровня СРВ), и ее прекращают как можно раньше.

Рациональный выбор антибиотика:

• Причиной инфекции в постнатальном периоде, как правило, выступает микробное обсеменение матери, а также контаминация новорожденного в отделении. Необходимо принимать во внимание также предшествующую антибактериальную терапию матери или ребенка.
• Должны учитываться также факторы риска инфекционных осложнений, связанных с коагулазонегативными стафилококками, грамотрицательными бактериями и грибами. К ним относятся: искусственная вентиляция легких, катетеризация центральной вены, длительное стояние венозного катетера, проведение парентерального питания и др.
• Фармакокинетика и, соответственно, дозировка препарата зависят от хронологического возраста и срока гестации.
• При наличии факторов риска или обсеменения матери стрептококком группы В показано перипартальное проведение антибактериальной терапии.

Использование флуконазола с целью профилактики инфекций, вызываемых грибами рода Candida, в настоящее время дискутируется. Введение флуконазола недоношенным новорожденным с массой тела менее 1000 г в дозе 3 мг/кг/сутки на протяжении 6 недель значительно снижает обсеменение, а также-возникновение инфекционных заболеваний, связанных с Candida albicans. Увеличивается ли в связи с этим вероятность возникновения инфекций, вызванных С. krusei, parapsilosis или glabrata, в настоящее время неизвестно. По этой причине официальное использование данной схемы профилактики еще не утверждено.

Данные анамнеза

Беременность и роды:

• Безводный период >18 часов, раннее начало родовой деятельности или преждевременные роды < 37 недель, околоплодные воды зеленого цвета, затяжные роды.
• Хориоамнионит: лабораторные данные матери: СРБ > 20 мг/л, количество лейкоцитов > 15/нл, температура тела > 38°С, околоплодные воды неприятного запаха, а также наличие родовой деятельности, несмотря на проведение токолитической терапии.
• Тахикардия у плода около 180 уд/мин или наличие децелераций на КТГ как признак фетальной инфекции.

Обратите внимание: Эти данные заслуживают особого внимания при микробиологическом подтверждении наличия в вагинальном секрете стрептококка группы В.

Диагностика

Клинический статус

• Документирование клинических данных.
• Проведение дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика не требуется при наличии стрептококка группы В (и других микроорганизмов) в вагинальном секрете матери, отсутствии акушерского риска, а также в случае клинически здорового ребенка --> лишь динамическое наблюдение, документация состояния новорожденного ребенка каждые 4 часа на протяжении 48 часов.

Лабораторная диагностика до начала антибактериальной терапии:

Общий/биохимический анализ крови:

• Обязательно: общий анализ крови, лейкоцитная формула, уровень С- реактивного белка, газы крови, дополнительно IL-6 и IL-8 [ЕЗ]. Контроль этих показателей на 2-й день лечения.
• Факультативно, в зависимости от клинической ситуации: анализ мочи (количество клеток, содержание белка, сахара, нитрита), цереброспинальная жидкость (количество клеток и их дифференцировка, уровень глюкозы и белка), а также уровень лакгата и глюкозы крови.

Обязательные бактериологические исследования:

• Посевы крови на аэробные микроорганизмы (анаэробы при НЭК, возможны околоплодные воды с неприятным запахом)- повторить, если от начала антибактериальной терапии с момента последнего посева крови прошло > 3 часов.
• Оценка пренатальной микробной контаминации: мазок из наружного слухового прохода, посев содержимого желудка. Имеет смысл непосредственно после родов.

Важно: Получение культуры микроорганизма в мазке имеет значение только в совокупности с клиническими, лабораторно-химическими или радиологическими данными. Данные посевов должны учитываться при рациональном выборе антибиотика.

Факультативные бактериологические исследования:

• Люмбальная пункция и исследование ликвора при СРВ в крови > 2,0 мг/дл сразу после рождения [Е4]- при любом подозрении на менингит. На фоне нестабильного состояния ребенка люмбальную пункцию можно отложить до стабилизации гемодинамики. Возможен лечение ребенка, как при менингите |Е4].
• Пункция мочевого пузыря при появлении лейкоцитов и/или нитрита в анализе мочи, полученном при спонтанном мочеиспускании либо из мешка для сбора мочи.
• Мазки из пупочной ранки и пупочного остатка, с кожного покрова или зон травматических повреждений, в зависимости от симптоматики.
• В случае конъюнктивита: мазок на бактериологическое исследование, а также на хламидии.
• У недоношенных < 32 НГ: исследование трахеального секрета (при необходимости мазка из прямой кишки) на уреаплазму (в последующем иногда требуется повторный посев).

Осторожно: Получение культуры микроорганизма в моче только тогда может отражать наличие инфекционного процесса, если одновременно имеется лейкоцитурия и бактериурия > 105/мл, а также в том случае, если штамм был высеян из пробы мочи, полученной с помощью надлобковой пункции.

Дополнительные диагностические мероприятия при подозрении на наличие инфекционного процесса (факультативно):

• Рентгенография органов грудной клетки: пневмония, ателектазы, инфильтрат, РДС.
• Нейросонография: ВЖК, ПВЛ, врожденный порок развития.
• Рентгенография органов брюшной полости: НЭК.

Показания к проведению терапии

Очень высокий риск инфекции у ребенка:

• Безводный промежуток > 48 часов у доношенного новорожденного.
• Безводный промежуток > 18 часов у недоношенного новорожденного со сроком гестации < 35 недель.
• Асфиксия или мекониальная аспирация.
• Лихорадка у матери > 38,0°С в родах, СРБ в анализе крови матери > 20 мг/л.

Важно: Важное исключение: перипартальная антибактериальная терапия матери по причине контаминации стрептококком группы В.

Симптомы и данные статуса, указывающие на ССВО у доношенных и недоношенных новорожденных (до исключения инфекционного процесса):

• Тахикардия плода около 180 уд/мин по данным КТГ.
• Любые нарушения внешнего дыхания у новорожденного ребенка весом > 2000 г или сроком гестации > 35 недель.
• Нарушение перфузии кожного покрова, замедленное время заполнения капилляров (дифференциальная диагностика: полиглобулия!).
• Другие клинические признаки инфекции.
• Лейкопения < 5,0/нл (за вычетом эритробластов).
• Уровень С-реактивного белка сразу после рождения ребенка > 10 мг/л, а также > 20 (- 40) мг/л плюс наличие клинических признаков инфекции через 24 часа после родов (большое положительное, но в тоже время и отрицательное прогностическое значение). В первый день жизни содержание СРБ является менее чувствительным (поскольку он повышается позже), но высокоспецифичным признаком инфекционного процесса.
• Смещение формулы влево (отношение незрелых к общему количеству гранулоцитов = I/T (immature/total)) и концентрация интерлейкинов с начала развития клинической симптоматики обладают наиболее высокой чувствительностью по сравнению со всеми остальными лабораторными показателями, однако имеют меньшую прогностическую значимость, т. к. они могут быть ложноположительными. Проблема избыточной терапии!

Запомните. Лейкопения является серьезнейшим признаком инфекционного процесса (высокочувствительным и специфичным).

Внимание: Инфекции, вызванные стрептококками группы В.

Запомните: К фразе медицинской сестры «ребенок мне не нравится» относиться со всей серьезностью! В сомнительных случаях лучше начать избыточную, чем недостаточную антибактериальную терапию. Не позднее, чем на второй день с момента начала лечения необходимо провести оценку его эффективности на основании клинических данных и уровня СРБ. При возможности через 2 дня антибиотики отменить! Показания для проведения антибактериальной терапии и выбор антибиотиков должны оцениваться ежедневно!

Начальная терапия инфекционных заболеваний в течение первых 5 дней жизни

Начальная терапия при неизвестном возбудителе:

• Ампициллин (альтернативная схема: мезлоциллин/пиперациллин) плюс
• Цефотиам, альтернативная схема: цефотаксим или аминогликозид вместо цефотаксима.
• Профилактика инфекций, вызванных грибами рода Candida: примерно с 5-го дня антибактериальной терапии по 3-й день с момента ее окончания. Нистатин 1 мл/кг/сутки внутрь (равномерно распределить на каждое кормление). Готовая суспензия назначается детям со сроком гестации > 32 недель. Очищенный нистатин назначается детям со сроком гестации < 32 недель, при необходимости капать на слизистую оболочку полости рта (эффективность данной схемы профилактики у недоношенных не подтверждена исследованиями) [Е4].

Подозрение на менингит:

• Ампициллин
• Цефотаксим
• Тобрамицин (или другой аминогликозид): На 3-й день лечения: контроль минимальной и максимальной концентрации антибиотика. В последующем, если изменяется диурез и уровень креатинина плазмы,— повторные измерения концентрации.
• При получении культуры возбудителя с соответствующей чувствительностью: меропенем.
• Дискуссионно: дексаметазон в дозе 0,5 мг/кг/сутки на 2 введения. Продолжительность лечения 2 суток. Первое введение выполняется до начала антибактериальной терапии. Данная адьювантная терапия утверждена для использования в детской возрастной группе- но эффективность ее использования у новорожденных не подтверждена исследованиями.Профилактика инфекций, вызванных грибами рода Candida, проводится по вышеизложенной схеме.

Важно: использование цефотиама не позволяет достичь необходимой концентрации препарата в цереброспинальной жидкости, имипенем не допустим для применения в терапии менингита.

Внимание: меропенем не рекомендуется вводить детям до 3 месяцев из-за отсутствия достаточного опыта по использованию препарата в этой возрастной группе. Проинформировать родителей!

Отсутствие эффекта от проводимого лечения на 1 или 2 день терапии, возбудитель неизвестен:

• В случае инфекций, вызванных стрептококком группы В или листерией, дополнительно аминогликозид, например гентамицин.

Важно: Анаэробная инфекция или НЭК --> антибактериальные препараты, как при проведении начальной терапии, плюс метронидазол 20 мг/кг/сутки на 3 введения или меропенем вместо цефотиама.

Внимание. При перипартальной антибактериальной терапии матери, изменяется восприимчивость недоношенных/доношенных новорожденных к тем или иным инфекциям. Возбудителями в данном случае, как правило, выступают коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, энтеробактер, клебсиелла, псевдомонады и многие другие. Прежде всего, уточнить у акушера данные о бактериальном обсеменении матери!

Прекращение антибактериальной терапии

В случае если инфекционный процесс в течение 48 часов (!) с момента начала антибактериальной терапии (лабораторные показатели, бактериологические данные, клиническая картина) не подтвержден.

Внимание: Показания для проведения антибактериальной терапии основываются на данных клинической картины и показателях крови. Бактериологические данные влияют лишь на выбор антибактериального препарата. Поэтому проведение антибактериальной терапии можно прекратить до получения результатов посевов, если предположение наличия инфекционного процесса не подтвердилось данными клинической картины и лабораторными показателями (СРБ)

Контроль эффективности терапии

Клинические признаки:

• Обратное развитие симптоматики.
• При выписке по окончании терапии: клинический контроль педиатром через 2—3 дня.

Лабораторные данные:

• Общий анализ крови.
• Лейкопения < 4,0/нл: контроль уровня лейкоцитов через 4 часа. При эффективной терапии через 4 часа количество лейкоцитов увеличивается.
• Менингит: повторная пункция через 24—48 часов. Результат посева должен быть отрицательным, в противном случае — повторная люмбальная пункция через 24—48 часов. Не проводить контрольную пункцию после окончания терапии!
• Нормальные показатели общего анализа крови, а также нормальный уровень СРБ у доношенного новорожденного --> не проводить контроль после окончания терапии.

Адьювантная терапия

Внимание: Адьювантная терапия не менее важна, чем антибактериальная. В дифференциально-диагностическом плане всегда необходимо помнить о наличии дуктусзависимого порока сердца (обструкция левых отделов).

ИВЛ или иные виды респираторной поддержки (напр. СРАР): раннее начало! Не проводить только при стабильном состоянии ребенка.

Артериальное давление: стабилизация при среднем АД минимум 30 мм рт. ст.

Вначале— болюсная объемная нагрузка: 0,9 % раствор NaCl (при ДВС — требуется СЗП) 20 мл/кг за 30 мин — 2 часа (в большинстве случаев требуются повторные болюсные введения- до 60 мл/кг при необходимости) [Е2].

Точный баланс жидкости: зачастую очень сложно избежать прибавки в весе на 10 % за первый день жизни.

Дальнейшая тактика зависит от динамики процесса [Е2—3]:

• «Холодный» шок, плохая функция левого желудочка, сатурация смешанной венозной крови < 70 %: нитропруссид или нитроглицерин, возможно амринон.
• «Холодный» или «теплый» шок, плохая функция левого желудочка, персистирующая легочная гипертензия новорожденного, сатурация смешанной венозной крови < 70 %: ИВЛ с применением N0.
• «Теплый» шок, низкое кровяное давление: дотация объема, норадреналин.
• Ultima ratio: ЭКМО?

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС): вит. К, СЗП, AT III, в безвыходных ситуациях — заменное переливание крови.

Тромбоцитопения < 20 либо < 50/нл при наличии кровотечения: концентрат тромбоцитов — 10 мл/кг повышает уровень тромбоцитов в крови на 50—100/нл.

Иммуноглобулины: рассмотреть возможность введения иммуноглобулинов в дозе 500 мг/кг/неделю до достижения уровня IgG в плазме крови > 700 мг/дл- главным образом это необходимо в ситуациях, когда требуется замещение объема крови (эффективность весьма спорна, однако следует взвесить применение у глубоко недоношенных детей с массой тела < 1000 г) [Е1].

Осторожно. Некоторые иммуноглобулины (напр., сандоглобулин) содержат сахарозу. У отдельных пациентов с имеющимся поражением почек после введения иммуноглобулина отмечалось развитие почечной недостаточности. Дискуссия о возможной трансмиссии прионов через препараты иммуноглобулинов до сих пор не завершена!

Коррекция гипогликемии, метаболического ацидоза, электролитных нарушений и анемии.

В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии в течение 2 дней и подозрении на инфекцию, связанную с центральным венозным катетером: удаление центрального венозного катетера.

Осторожно. Пластиковые катетеры, установленные в периферическую вену, также могут быть источником сепсиса!