Открытый артериальный проток сердца (оап) у недоношенных новорожденных детей: лечение

Частота ОАП у детей

У 42 % новорожденных с массой тела при рождении (МТР) < 1000 г.

У 21 % новорожденных с МТР 1000-1500 г.

У 7 % новорожденных с МТР 1500-1750 г.

После проведения терапии сурфактантом часто наблюдается спонтанное закрытие.

Цель: закрытие открытого артериального протока (ОАП) в течение первых 7—10 дней жизни (функциональное или хирургическое) во избежание развития хронической патологии (напр., БЛД). Ранняя окклюзия важна, прежде всего, при гемодинамических нарушениях.

Внимание: сложна не постановка диагноза, а адекватная оценка гемодинамики при ОАП и определение оптимальных сроков терапии.

Гемодинамические эффекты

Легкие:

• Повышенный переход жидкости и белка в интерстициальное пространство легких, компенсирующийся вначале активацией лимфодренажа.
• Позже возникает интерстициальный отек легких со снижением их растяжимости  бронхо-легочная дисплазия (БЛД).

Сердце: увеличение сердечного выброса (СВ) за счет рециркуляции крови (в норме 250 мл/кг/мин) -» перегрузка объемом и развитие сердечной недостаточности.

Другие органы: низкий диастолический кровоток, в первую очередь, органов брюшной полости и почек:

• нарушение функции ЖКТ (нарастание «остаточных объемов» в желудке, опасность развития НЭК).
• Почечная недостаточность с олигурией, повышением уровня креатинина (поздний симптом).
• В конце концов, нарушается перфузия головного мозга (опасность перивентрикулярной лейкомаляции, ПВЛ).

Симптомы и признаки открытого артериального протока сердца у детей

Сердечно-сосудистая система:

• Систолический шум в левой подключичной области, вначале непостоянный (возникающий эпизодически, напр., после отсасывания слизи из ВДП).
• Усиленный сердечный толчок.
• Pulsus celer et altus (быстрый, высокий пульс).
• Сниженное диастолическое давление.
• Пульсовое давление > 25 мм рт. ст.

Дыхательная система:

• Лабильное дыхание, колебания рO₂ (опросить медсестер).
• Отсутствие динамики либо утяжеление дыхательных нарушений.

Желудочно-кишечный тракт: «остаточный объем» в желудке.

• Гепатомегалия: возникает поздно, зачастую после 7—10 дня жизни.

Осторожно: Некротический энтероколит (НЭК) как следствие сниженной перфузии ЖКТ.

Функция почек:

• Олигурия или анурия — поздний симптом точный баланс жидкости, уровень мочевины, креатинина, содержание препаратов в крови при проведении антибактериальной терапии.

Внимание: Нормальный объем мочи не всегда означает наличие нормальной функции почек.

Диагностика открытого артериального протока сердца у детей

Допплерсонография:

Выявление ОАП: непосредственная визуализация, оценка функции миокарда.

Исключение других, в особенности дукгусзависимых, пороков сердца!

Оценка диастолического возврата в систему легочной артерии (ЛА):

• размер левого предсердия: отношение поперечника левого предсердия к поперечнику аорты (LA/Ao) > 1,5 отражает объемную перегрузку левого предсердия.
• Голодиастолический возврат крови в легочную артерию с высокой скоростью потока говорит о низком легочном сосудистом сопротивлении с высоким объемом шунтирования.
• Ранний диастолический возврат крови в легочную артерию с низкой скоростью кровотока говорит в пользу высокого легочного сосудистого сопротивления с низким объемом шунтирования.

Оценка скорости кровотока в артериях почек, кишечника и головного мозга:

• снижение скорости диастолического потока в чревном стволе и почечной артерии (ИС > 0,9).
• Отсутствие диастолического или наличие ретроградного потока являются поздними симптомами!
• В a. cerebri media данные феномены возникают довольно поздно или при очень большом объеме лево-правого шунтирования.
• При оценке должны учитываться гематокрит, артериальное давление и рСO₂.
• Динамический контроль помогает принятию правильного решения.

Рентгенография грудной клетки: рентгенологические признаки усиленного легочного кровотока и кардиомегалия. Не являются обязательными признаками для установления диагноза.

Лечение открытого артериального протока сердца у детей

Стратегия лечения ОАП у детей

Профилактическое введение индометацина (в течение первых 24 часов жизни) недоношенным новорожденным с крайне низкой массой тела не имеет никаких преимуществ в отношении длительности ИВЛ, вероятности развития БЛД и окклюзии ОАП, но сопряжено с повышенным риском перфорации кишечника.

Недоношенные новорожденные (НН) < 1000 г (< 27 НГ): детям, находящимся на ИВЛ и имеющим клинически значимый ОАП, рекомендуется раннее проведение терапии (со 2—3 дня жизни). У 80 % из них в последующем формируется гемодинамически значимый ОАП.

Недоношенные новорожденные > 1000 г: рекомендуется проведение лечения только в случае гемодинамически значимого ОАП.

ОАП без значимых гемодинамических нарушений

Точный баланс жидкости.

Не допускать дефицита жидкости. Дефицит жидкости не способствует закрытию ОАП, но может ухудшить перфузию органов (функция почек). Гиповолемия потенцирует побочные действия индометацина и способствует развитию послеоперационной сердечной недостаточности (низкая преднагрузка и высокая постнагрузка на ЛЖ после лигирования ОАП).

Избегать анемии (повышенный СВ) и гипокапнии (усиливает лево-правый сброс через ОАП, изменения легочного и системного периферического сосудистого сопротивления).

Фуросемид может неблагоприятно влиять на персистирующий ОАП за счет его влияния на синтез простагландинов.

Необходимо тщательно оценивать противопоказания к терапии индометацином:

• Почки: олигурия на протяжении последних 8 часов, креатинин > 1,8 мг/дл, мочевина > 50 мг/дл.
• Система гемостаза: тромбоцитопения < 60/нл, патологические изменения в системе сосудистого гемостаза.
• Внутричерепное кровоизлияние (ухудшение на протяжении последних 4 дней).
• Прочие: септический шок, подозрение на НЭК (гемокультура?), состояние после недавней операции.

Осторожно: Дефицит жидкости или гиперволемия.

Лечение индометацином при гемодинамически значимом ОАП

При введении препарата на протяжении 6 часов по сравнению с введением за 30 мин отмечается меньшее количество побочных явлений при одинаковом эффекте.

При отсутствии эффекта после 12-часовой паузы возможно повторное введение.

Альтернативные схемы: 0,1 мг/кг/сутки на протяжении 6 дней или 3 х 0,2 мг/кг в первые сутки, а затем в течение 5 дней по 0,2 мг/кг/день (меньший риск рецидива).

Побочные явления:

• транзиторная гипоперфузия головного мозга (ПВЛ?) и кишечника (НЭК?).
• Олигурия: продолжительность олигурии. как правило, 24—72 часа. Существенно снизить введение жидкости (возможно: объем вводимой жидкости = объему выводимой). Рассмотреть введение допамина 2—4 мкг/кг/мин (обычно его эффект переоценивается).
• Снижение агрегации тромбоцитов.

Альтернатива — терапия ибупрофеном

В последнее время большое количество публикаций, касающихся медикаментозного лечения гемодинамически значимого ОАП, посвящено ибупрофену. Помимо того, что он столь же эффективен, как и индометацин, при терапии ибупрофеном отмечается меньшая частота побочных эффектов в виде олигурии и повышения уровня креатинина. При его использовании отмечается более высокий клиренс Na⁺ и менее выраженное снижение церебрального кровотока.

Относительно частоты внутричерепных кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), некротического энтероколита (НЭК), гастроинтестинальных перфораций, кровотечений, а также длительности ИВЛ различий между индометацином и ибупрофеном не обнаружено. Однако согласно результатам проведенного метаанализа базы данных Cochrane, риск развития БЛД выше в случае терапии ибупрофеном.

Хотя профилактическое введение ибупрофена снижает частоту ОАП, в 60 % случаев ОАП закрывается спонтанно. В связи с этим, а также во избежание опасности развития побочных явлений терапии ибупрофеном, его профилактическое введение в настоящее время не рекомендуется.

Дозировка:

• начальная доза 10 мг/кг в/в.
• 2 и 3 дозы с 24-ти часовым интервалом: 5 мг/кг в/в.

Ввиду отсутствия данных касательно отдаленных результатов лечения, пока еще (4/2008) нельзя сказать окончательно, какой препарат предпочтительнее использовать для консервативного лечения ОАП.

Контроль эффективности лечения: допплерсонография, нейросонография.

Лигирование ОАП у детей

Показания:

• Противопоказания к консервативному лечению индометацином или его неэффективность.
• Быстрое клипирование ОАП предпочтительно у детей с выраженными клиническими проблемами, связанными с большим протоком.

Мероприятия в предоперационном периоде:

• Получение согласия на оперативное вмешательство: разъяснение возможных осложнений (кровотечение, пневмо-, хилоторакс, парез возвратного и диафрагмального нервов, инфекция, стеноз перешейка аорты [по причине наличия в этой зоне ткани протока]).
• Дефицит объема: Обязательно регидратировать и дополнительно поднять уровень гематокрита до 45—50 %. Держать наготове подогретые и проверенные концентрат эритроцитов и плазму.
• Контроль нейросонографии.
• Сосудистые доступы: 2 периферических доступа (сосуды головы или верхней конечности), лучше один силастиковый катетер и один периферический венозный катетер.
• Продолжить титрование инфузионного раствора, который ребенок получал в отделении (постоянное введение глюкозы!).
• Лабораторные анализы: группа крови, коагулограмма, контроль электролитов, общий анализ крови.
• Интраоперационный мониторинг: ЧСС, артериальное давление, SaO₂, рO₂, рСO₂, термометрия.
• Избегать потерь тепла посредством обкладывания головы и конечностей ребенка теплоизолирующим материалом!

Внимание: при проведении любого вмешательства неонатолог должен контролировать вентиляцию и кровообращение ребенка. Операция выполняется в специально оборудованной для оперативных вмешательств недоношенным новорожденным операционной или прямо в отделении на открытой кроватке с обогревом.

Мероприятия в послеоперационном периоде:

• Рентгенография органов грудной клетки: почти всегда имеется экстраплевральный воздух, который рассасывается спонтанно. При необходимости его можно эвакуировать посредством пункции (шприц 20 мл). Пневмоторакс?,
• Контроль гематокрита, глюкозы крови, температуры тела, артериального давления, пульса на стопах.
• Нейросонография.
• Аналгезия (если необходимо): фентанил.
• Возмещение дефицита объема: тахикардия может указывать на дефицит жидкости (боль?), не вводить фуросемид при возможной гиповолемии!
• В случае сердечной недостаточности: добутамин.
• Олигурия: допамин.

Осторожно: Дополнительное повышение постнагрузки при использовании более высоких доз допамина.