Тазовые боли на ранних сроках беременности: причины, лечение, симптомы, признаки

Некоторые состояния, вызывающие тазовые боли, также могут являться причиной влагалищного кровотечения.

В случае некоторых из них возможно тяжелое кровотечение, иногда приводящее к геморрагическому шоку.

Причины тазовых болей на ранних сроках беременности

Причины тазовых болей на ранних сроках беременности могут быть:

акушерскими,
гинекологическими,
неакушерскими,
негинекологическими.

В некоторых случаях причину обнаружить не удается.

Наиболее распространенной акушерской причиной является самопроизвольный аборт (угрожающий, неизбежный, неполный, полный, септический, пропущенный (неразвившаяся беременность).

Наиболее распространенной серьезной акушерской причиной является разрыв трубы при эктопической беременности.

Неакушерские гинекологические причины включают перекрут придатков матки, который при беременности встречается чаще, т.к. из-за желтого тела яичники увеличиваются, что повышает риск перекруга.

Распространенные негинекологические причины включают различные заболевания ЖКТ и мочеполовой системы:

вирусный гастроэнтерит,
синдром раздраженного кишечника,
аппендицит,
воспалительные заболевания кишечника,
ИЗСМ (инфекционные заболевания системы мочевыделения),
почечно-каменная болезнь.

Причиной тазовых болей на поздних сроках беременности может быть родовая деятельность либо одна из многочисленных неакушерских причин тазовой боли.

Осложнения беременности:

Причина	Проявления	Диагностический подход
Внематочная беременность	Боль в животе или тазовые боли, часто внезапная, локализованная, постоянная (не спастическая), с влагалищным кровотечением или без него Закрытый цервикальный зев Отсутствие сердцебиения у плода При разрыве трубы при эктопической беременности возможна гемодинамическая нестабильность	Количественное исследование -хгч Общий анализ крови Определение группы крови и резус-фактора Ультрасонография органов тазовой области
Самопроизвольный аборт (угрожающий, неизбежный, неполный, полный, неразвивающаяся беременность)	Спастические диффузные боли в животе, часто сопровождающиеся влагалищным кровотечением Открытый или закрытый цервикальный зев, в зависимости от типа аборта	Обследование то же, что при эктопической беременности
Септический аборт	Как правило, наличие в анамнезе недавнего внутриматочного вмешательства или индуцированного аборта (часто нелегального или индуцированного пациенткой самостоятельно) Лихорадка, озноб, постоянная боль в животе или тазовые боли с гнойными влагалищными выделениями Открытый цервикальный зев	Исследование то же, что и при эктопической беременности плюс посев из цервикального канала
Симптомы физиологической прогрессирующей беременности, в том числе связанные с увеличением матки на раннем сроке беременности	Спазмы или жжение в нижних отделах живота, тазу, в пояснице либо их сочетание	Обследование то же, что при эктопической беременности Диагноз исключения

Неакушерские гинекологические нарушения:

Причина	Проявления	Диагностический подход
Дистрофические изменения миомы	Резкие тазовые боли, часто сопровождающиеся тошнотой, рвотой, лихорадкой Иногда влагалищное кровотечение	Обследование то же, что при эктопической беременности
Перекрут придатков (яичников)	Резкие локализованные тазовые боли, иногда спастические, часто уменьшающиеся при спонтанном самопроизвольном разрешении перекрута Часто тошнота, рвота	Обследование то же, что при эктопической беременности плюс допплеровская ультрасонография
Разрыв кисты желтого тела	Локализованные боли в животе или тазовые боли, иногда напоминающие боли при перекруте придатков Влагалищное кровотечение, как правило, внезапное	Обследование то же, что при эктопической беременности плюс допплеровская ультрасонография
Воспалительные заболевания кишечника	Выделения из цервикального канала, значительная болезненность в области придатков	Обследование то же, что при эктопической беременности плюс посев из цервикального канала

Негинекологические расстройства:

Причина	Проявления	Диагностический подход
Аппендицит	Как правило, продолжительная боль, болезненность при пальпации Возможна нетипичная локализация(например,верхний правый квадрант)либо вид боли (слабая,спастическая, без признаков синдрома раздражения брюшины) по сравнению с болью у небеременных пациенток	Обследование то же, что при эктопической беременности плюс посев из цервикального канала Ультрасонография органов тазовой/брюшной области Выполнение KT. если результаты ультрасонографии не позволяют поставить окончательный диагноз
ИЗСН	Дискомфорт в надлобковой области, часто в сочетании с симптомами, связанными с мочевым пузырем (жжение, частое мочеиспускание, неотложные позывы к мочеиспусканию)	Анализ мочи, в том числе на посев
Синдром раздраженного	Варьирующаяся боль (спастическая или постоянная), кишечника нелокализованная, часто сопровождающаяся диареей, иногда со слизью или кровью Как правило, известен анамнез	Клиническое обследование Иногда эндоскопия
Кишечная непроходимость	Колики, рвота, отсутствие стула или метеоризм Вздутие живота Как правило, наличие в анамнезе хирургического вмешательства на органах брюшной полости (приведшего к образованию спаек), иногда ущемленная грыжа, обнаруживаемая при обследовании	Обследование то же, что при эктопической беременности плюс посев из цервикального канала Ультрасонография органов тазовой/брюшной области Выполнение КТ, если результаты ультрасонографии не позволяют поставить окончательный диагноз
Гастроэнтерит	Как правило, тошнота и диарея Без признаков синдрома раздражения брюшины	Клиническое обследование

Диагностика тазовых болей на ранних сроках беременности

Обследование должно исключить потенциально серьезные, но излечимые заболевания.

Анамнез. История настоящего заболевания должна включать сведения о гравидности и паритете пациентки, а также информацию о приступах боли (внезапной или нарастающей), локализации (локализованные или диффузные), характере (спазмы или колики).

Обзор общего состояния должен быть направлен на выявление симптомов, которые могут указать на причины нарушений мочеполовой системы и ЖКТ. Важные симптомы нарушений мочеполовой системы включают влагалищное кровотечение (эктопическая беременность или аборт)- обморок или предобморочное состояние (эктопическая беременность)- повышенную частоту, неотложные позывы к мочеиспусканию или дизурию (ИЗСМ)- влагалищные выделения и наличие в анамнезе незащищенных сексуальных контактов. Важные симптомы нарушений ЖКТ включают диарею, рвоту (при многих заболеваниях, включая гастроэнтерит и кишечную непроходимость) и стойкий запор.

Следует идентифицировать факторы риска развития этих расстройств.

Факторы риска развития эктопической беременности:

наличие в анамнезе ЗППП;
курение сигарет;
использование внутриматочной спирали;
возраст >35;
прием препаратов для лечения бесплодия или применение ЭКО;
предшествующая эктопическая беременность (наиболее важно);
большое количество сексуальных партнеров;
спринцевание.

Факторы риска самопроизвольного аборта включают:

возраст >35;
наличие в анамнезе самопроизвольного аборта;
курение сигарет;
употребление кокаина, алкоголя, больших доз кофеина и подобных веществ;
патология матки (миома, синехии).

Факторы риска развития кишечной непроходимости включают:

грыжу.

Физикальное исследование. Физикальное исследование начинается с определения основных физиологических показателей, особенно при лихорадке и признаках гиповолемии (гипотензии, тахикардии).

Обследование должно включать тщательное исследование органов брюшной полости и тазовой области. Проводится пальпация живота для выявления его болезненности, симптомов раздражения брюшины (синдром Щеткина-Блюм-берга, ригидная брюшная стенка) и размеров матки и перкуссия живота для синдрома защиты. Сердцебиение плода проверяют с помощью допплеровского ультразвукового датчика.

Обследование органов тазовой области включает осмотр шейки матки для определения наличия выделений, раскрытия или кровотечения. При наличии выделений следует выполнить анализ на посев. При наличии во влагалище крови или сгустков их следует осторожно удалить. Следует проверить наличие болезненности шейки матки при смещении, опухолях или болезненности придатков, а также размер матки путем бимануального исследования.

Тревожные признаки. Наиболее тревожными признаками являются:

нестабильность гемодинамики (гипотензия, тахикардия или их сочетание);
обморок или предобморочное состояние;
симптомы раздражения брюшины (синдром Щеткина-Блюмберга, ригидная брюшная стенка);
лихорадка, озноб, гнойные влагалищные выделения;
влагалищное кровотечение.

Интерпретация выявленных признаков. Некоторые проявления могут указывать на предполагаемые причины тазовых болей, но быть недостаточными для установления диагноза.

У всех женщин с тазовыми болями на ранних сроках беременности должна быть исключена наиболее серьезная возможная причина - эктопическая беременность, вне зависимости от остальных проявлений. Неакушерские причины тазовых болей (например, острый приступ аппендицита) всегда следует рассматривать и исследовать так же, как у небеременных женщин.

У любого пациента симптомы раздражения брюшины являются тревожным признаком. Частые причины включают аппендицит, разрыв трубы при эктопической беременности, реже разрыв яичника. Однако в случае отсутствия симптомов раздражения брюшины эти нарушения не исключены, поэтому клиническая настороженность должна быть высокой.

При влагалищном кровотечении в сочетании с тазовой болью можно заподозрить самопроизвольный аборт или эктопическую беременность. Открытый цервикальный канал или выход из него фрагментов ткани с большой вероятностью позволяют заподозрить неизбежный, неполный или полный аборт. Лихорадка, озноб, гнойные влагалищные выделения позволяют заподозрить септический аборт (особенно у пациенток с наличием в анамнезе недавнего внутриматочного вмешательства или попытки выполнения криминального аборта). Воспалительные заболевания органов таза в период беременности развиваются редко.

Обследование. Если подозревается, что причина тазовой боли является акушерской, следует выполнить количественное исследование (5-ХГЧ, анализ крови, определение группы и резус-фактора крови. Если пациентка гемодинамически нестабильна (гипотензия, постоянная тахикардия или их сочетание), следует выполнить анализ крови на перекрестную совместимость и определить уровень фибриногена и продуктов деградации фибрина, протромбиновое время или частичное тромбопластиновое время.

Ультрасонография тазовых органов выполняется для подтверждения внутриматочной беременности. Тем не менее выполнение ультрасонографии беременным пациенткам с гемодинамически нестабильными параметрами, принимая во внимание очень высокий риск эктопической беременности или самопроизвольного аборта, может и должно быть отложено. Необходимо выполнить как трансабдоминальную, так и трансвагинальную ультрасонографию. Если полость матки пуста, а выхода продуктов концепции не произошло, подозревается эктопическая беременность. Если результаты допплеровой ультрасонографии показывают, что ток крови к придаткам отсутствует или снижен, подозревается перекрут придатков (яичников). Однако этот признак не всегда присутствует, т.к. иногда происходит спонтанная деторсия.

Лечение тазовых болей на ранних сроках беременности

Лечение направлено на причину заболевания. Если эктопическая беременность подтверждена и является прогрессирующей, возможно назначение метотрексата либо выполнение сальпинготомии или сальпингэктомии. Если при эктопической беременности произошел разрыв трубы или беременность прервалась по типу трубного аборта, показана немедленная лапароскопия или лапаротомия.

Лечение самопроизвольного аборта зависит от типа аборта и гемодинамической стабильности пациентки. Угрожающий аборт подлежит консервативному лечению анальгезирующими препаратами перорально. Неизбежный, неполный аборт или неразвивающаяся беременность лечится медикаментозно мизопростолом либо хирургически эвакуацией содержимого полости матки с помощью дилатации и кюретажа. При септическом аборте выполняют эвакуацию содержимого полости матки и внутривенные инъекции антибиотиков.

Женщинам с отрицательным резус-фактором следует назначить Rh0(0) иммуноглобулин при влагалищном кровотечении или эктопической беременности.

Разрыв кисты желтого тела и дегенерация миомы матки лечатся консервативно назначением анальгетиков перорально.

Перекрут придатков лечится хирургическим путем: посредством мануальной деторсии, если яичник жизнеспособен, и выполнением оофорэктомии и сальпингэктомии в случае инфаркта и нежизнеспособности яичника.