Оказание первой помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости
Видео: Лапароцентез 09
Основные принципы диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на догоспитальном этапе
Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на догоспитальном этапе является одним из труднейших вопросов в повседневной практической работе врача догоспитального этапа. Для определения клинического состояния, характерного для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, часто пользуются термином «острый живот». Под ним понимают внезапно развившееся заболевание, требующее неотложной медицинской помощи, а у большинства больных -экстренного или срочного оперативного вмешательства.К заболеваниям, входящим в указанную группу, относятся остро возникающие хирургические болезни, обусловленные различными причинами:
- острыми воспалительными изменениями органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит);
- нарушением проходимости по желудочно-кишечному тракту его содержимого (острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи);
- перфорацией (прободением) стенок полых органов брюшной полости (перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулов тонкой и толстой кишок, опухолей желудочно-кишечного тракта);
- кровотечением в просвет полых органов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые язвы желудочно-кишечного тракта, разрыв расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени и др.) или в свободную брюшную полость нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника, селезенки, брюшной аорты);
- острыми нарушениями кровоснабжения органов брюшной полости вследствие закупорки питающих их кровеносных сосудов (тромбоз сосудов брыжейки, ветвей воротной вены).
Видео: Заболевания печени [Профилактика и лечение]
Для всех этих, на первый взгляд совершенно различных, острых хирургических заболеваний органов брюшной полости характерными и общими являются следующие клинические признаки: 1) острые, внезапно наступающие, ограниченные или разлитые боли в животе, возникающие при практически здоровом состоянии организма- 2) признаки воспаления брюшины (выраженное непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при ощупывании живота и (или) нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, задержка стула и газов и др.)- 3) расстройства функций сердечно-сосудистой системы, вплоть до развития резко выраженной слабости и токсического (острый панкреатит, острая непроходимость кишечника) или геморрагического (острое массивное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта или свободную брюшную полость) шока.Отличительной особенностью всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является быстрое и прогрессирующее развитие болезненного процесса и ухудшение состояния больного. Следовательно, первостепенное значение для выздоровления больного при этих болезнях имеют ранняя диагностика, ранняя госпитализация и, по показаниям, экстренная или срочная операция.
Огромное значение для ранней диагностики заболеваний острого живота имеют следующие факторы: подробное ознакомление с жалобами и анамнезом заболевания, педантичное объективное обследование больного с соблюдением всех правил пропедевтики, тщательный анализ клинических признаков и всех данных, полученных при осмотре, с последующим их синтезированием, определением диагноза и принятием лечебно-тактического решения.
В диагностике острого живота большое значение имеет изучение болевого синдрома, который является типичным для большинства заболеваний острого живота. Необходимо оценить начало болей (внезапное, постепенное), их локализацию характер (острые, тупые, схваткообразные, постоянные или приступообразные), иррадиацию. Тщательный сбор жалоб и анамнеза особенно помогает в этом.
Обследование следует начинать с подсчета числа пульсовых ударов в минуту, тщательного изучения органов грудной клетки (перкуссия, аускультация, пальпация) с тем, чтобы исключить такие заболевания, симулирующие острый живот, как межреберная невралгия, базальная плевропневмония, инфаркт легкого.
Приступая к исследованию живота, необходимо обнажить его от верхней трети груди до средней трети бедер.
Особое внимание при исследовании живота следует придавать выявлению патогномонических симптомов, которыми являются:
- при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости: непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, разница между показателями температуры в подмышечной ямке и прямой кишке более 1°С;
- при перфорации полых органов: «кинжальная» боль, доскообразный живот, отсутствие печеночной тупости;
- при кровотечении в просвет полых органов: признаки острой анемии, рвота кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или стул с примесью крови;
- при кровотечении в свободную брюшную полость: признаки острой анемии, френикус-симптом, симптом «ваньки-встаньки», притупление в отлогих местах живота, нависание передней стенки прямой кишки при ее пальцевом исследовании;
- при нарушении проходимости по желудочно-кишечному тракту: схваткообразные боли, задержка стула и газов, рвота, асимметричный живот, изменение нормального характера перистальтических шумов, шумы «плеска» и «падающей капли», пустая ампула прямой кишки при ее пальцевом исследовании;
- при острых нарушениях кровоснабжения органов брюшной полости: нестерпимые боли в животе, повышение АД на 60-80 мм рт. ст. (симптом Блинова), определение пальпацией плотноватого образования в животе без четких границ (симптом Мондора), позднее развитие признаков перитонита.
Врачу догоспитального этапа при осмотре больного с подозрением на острый живот необходимо помнить и в обязательном порядке соблюдать три правила:
1. На догоспитальном этапе диагноз у больного с болями в животе должен быть поставлен как можно раньше. Если диагноз остается неясным, то больной не позднее, чем через час с момента начала осмотра, должен быть доставлен в стационар на консультацию к хирургу.
2. При болях в животе и тяжелом состоянии больного обследование его на дому врачом догоспитального этапа не должно занимать продолжительное время. Будет гораздо полезнее затратить это время на совместный осмотр больного с хирургом стационара и там же заполнить историю болезни на пациента.
3. В неясных случаях при болях в животе больному не следует вводить ни анальгетиков, ни спазмолитиков. Если боли в животе носят нестерпимый характер, то для их снятия при транспортировке больного в стационар следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 или 1:2.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что диагностика острых хирургических заболеваний на догоспитальном этапе остается самым трудным разделом неотложной медицины. Это дает право врачу догоспитального этапа у «неясного» больного с болями в животе поставить диагноз «острый живот» и без промедления направить его в стационар на консультацию к дежурному хирургу.
Острый аппендицит
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Единственным методом его лечения является операция. Клинические признаки заболевания во многом обусловлены расположением червеобразного отростка, который в силу своей подвижности может занимать различные положения по отношению к слепой кишке. Воспалительный процесс в отростке развивается с различной интенсивностью, что в основном зависит от вирулентности микробов и реактивности организма. Гангрена отростка может наступить через несколько часов от начала заболевания.В зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в червеобразном отростке аппендицит бывает: 1) простой (катаральный): 2) деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)- 3) осложненный аппендикулярным инфильтратом, местным или разлитым перитонитом, пилефлебитом.
Заболевание начинается внезапно, с появления болей в животе. Они вначале не имеют четкой локализации, но все же чаще отмечаются в подложечной области или около пупка, затем обычно перемещаются в правую подвздошную область. Характер болей также различен. Они могут быть постоянными, схваткообразными, незначительными и очень сильно выраженными. У молодых людей воспалительный процесс обычно протекает интенсивнее, а потому и клинические проявления заболевания у них более выражены, у пожилых и старых - наоборот. Это одна из причин того, что у пожилых
и старых больных острый аппендицит диагностируется поздно.
Больные отмечают общую слабость, недомогание, сухость во рту, ощущение жара или озноба, потерю аппетита, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, задержку стула и газов. Если червеобразный отросток располагается рядом с мочевым пузырем, могут быть дизурические расстройства с прямой кишкой - понос, забрюшинно в поясничной области -раздражение поясничной мышцы (psoas-симптом). Боли в животе усиливаются при ходьбе и кашле.
Некоторые больные при ходьбе сгибаются вперед, щадят больное место, стараются лечь на правый бок. Чем ближе воспаленный отросток расположен к передней стенке живота тем сильнее выражены местные симптомы: болезненность при ощупывании, непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. Это очень важные симптомы, указывающие на неблагополучие в брюшной полости. Надо уметь их определять.
Теплыми руками врач осторожно и очень легко ощупывает переднюю брюшную стенку и при этом выявляет локализацию и степень выраженности болезненности, а также наличие или отсутствие непроизвольного напряжения мышц передней брюшной стенки. Грубая пальпация живота может вызвать сокращение мышц передней брюшной стенки, но это не имеет ничего общего с истинным, непроизвольным напряжением мышц живота.
При определении симптома Щеткина - Блюмберга надо осторожно надавить на живот рукой и затем резко ее отнять. Появление при этом боли свидетельствует о положительном симптоме. Важно не просто определить, есть ли напряжение мышц живота и симптом Щеткина - Блюмберга. но и оценить локализацию, степень выраженности и
распространенность этих признаков.
Важна сравнительная оценка температуры тела в подмышечной области и прямой кишке. При остром аппендиците разница в этих показателях составляет 1°С.
Очень важными диагностическими приемами являются пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное - у женщин. С помощью этих методов можно распознать тазовое расположение отростка и исключить наличие острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин.
По мере прогрессирования воспалительного процесса все больше нарастают общие симптомы: слабость, недомогание, озноб, тахикардия, повышение температуры тела. Одновременно увеличиваются сухость и обложенность языка, нарастает болезненность при ощупывании живота, появляется его вздутие, ослабевает или прекращается перистальтика кишечника. Со вторых суток иногда уменьшается или исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки, но увеличивается вздутие живота. Ощупыванием живота иногда можно определить аппендикулярный инфильтрат. Следует подчеркнуть, что при прогрессировании процесса боли в животе уменьшаются или исчезают (гангрена отростка).
Чем сильнее и резче выражены симптомы, указанные выше, тем тяжелее заболевание и тем быстрее больной должен быть доставлен в хирургический стационар. При сомнении в диагнозе больного также следует в обязательном порядке срочно направить в хирургический стационар.
На догоспитальном этапе больным острым аппендицитом никаких лечебных процедур не проводится. Назначение обезболивающих седативных препаратов может изменить клиническую картину и затруднить диагностику. Исключается также прием пищи и воды. Транспортировка больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости осуществляется в положении лежа и без промедления.
Важным элементом действий врача догоспитального этапа является оформление документации - карты скорой и неотложной помощи. Это далеко не формальный акт. Записывая, врач еще раз анализирует все, что увидел у больного, и одновременно проводит дифференциальную диагностику. Это способствует уменьшению диагностических ошибок. Если все же ошибка произошла, подробная запись поможет впоследствии произвести ее критический анализ, сделать правильные ретроспективные выводы, а в итоге обогатит врача неотложной помощи опытом.
Острый холецистит
Это острое воспаление желчного пузыря. Оно, как правило, вызывается микробной флорой на фоне наличия камней в желчном пузыре и застоя желчи. Различают следующие формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный, гангренозный.Начало острого холецистита нередко связывают с приемом жирной пищи. Заболевание развивается обычно во второй половине дня или ночью. Внезапно появляются боли в правом подреберье или в подложечной области, которые постепенно усиливаются и иррадиируют в правое надплечье, лопатку, поясницу. Боли чаще острые, по типу колики, реже тупые, ноющие, постепенно нарастающие. Многократная рвота с примесью желчи.
Температура тела повышается до 37,5-38,5 С. Перкуторно и пальпаторно определяется непроизвольное мышечное напряжение в правом подреберье. Характерен положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Нередко можно пальпировать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.
Выявляются положительные симптомы Ортнера, Образцова, Мюсси. Иногда наблюдается легкая желтушность склер.
При остром холецистите и подозрении на него необходимо запретить прием пищи. Холод на живот. Внутримышечно 1 мл 2% раствора папаверина или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, 2 мл но-шпы, 1-2 капли нитроглицерина под язык. Необходима немедленная госпитализация в дежурный хирургический стационар. Больные переносятся на носилках.
Острый панкреатит
Различают четыре клинических формы острого воспаления поджелудочной железы: 1) интерстициальная (отек поджелудочной железы)- 2) некротическая- 3) инфильтративно-некротическая- 4) гнойно-некротическая.Начало заболевания преимущественно внезапное. Нередко после чрезмерной еды и употребления алкоголя. Острая, с трудом переносимая боль в верхней половине живота, с отдачей в спину (опоясывающая), реже - в лопатку, за грудину, в область сердца, левое надплечье. Мучительная многократная рвота. Иногда озноб. Сухость во рту, вздутие живота. Резко выраженная болезненность при ощупывании верхнего отдела живота.
Нередко выявляются положительные симптомы Керте, Ортнера, Раздольского, Мейо - Робсона. Передняя брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания. Нередко отмечается нерезко выраженное непроизвольное мышечное напряжение в эпигастральной области. Перистальтические шумы ослаблены. Температура тела, как правило, нормальная.
При тяжелых формах острого панкреатита пульс нитевидный, на кожном покрове холодный пот, акроцианоз, признаки ярко выраженного коллапса.
Первая врачебная помощь заключается в применении прежде всего спазмолитиков (1-2 капли нитроглицерина под язык, 1-2 мл 2% раствора папаверина или но-шпы внутримышечно, 2 мл 1% раствора димедрола).
При коллапсе внутримышечно или внутривенно 1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 1% раствора мезатона, а также 250 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. В случаях резко выраженной гипотонии применять спазмолитики можно только после подъема артериального давления до 100 мм рт. ст. и выше. Экстренная госпитализация в дежурный хирургический стационар. Больной лежит на носилках.
Ущемленные грыжи
Ущемленные грыжи - одно из самых частых и грозных осложнений грыж передней брюшной стенки. Они относятся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости.Развитие ущемленных грыж связано со сдавливанием в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка (чаще всего внутренние органы живота - сальник, тонкая кишка и др.).
Ущемление грыжи происходит, как правило, на фоне более или менее длительно существующей грыжи передней брюшной стенки.
В повседневной клинической практике наиболее часто встречается типичное классическое ущемление грыжи. Клиницисты выделяют две его формы: эластическое ущемление и каловое ущемление.
Эластическое ущемление наблюдается чаще. Оно встречается у грыженосителей молодого и среднего возраста. Провоцирующим фактором для развития такого рода ущемления является чрезмерное и резкое физическое усилие. При этом в месте ранее существовавшей грыжи появляется острая боль, одновременно возникает болезненная припухлость. Она постепенно увеличивается в размерах, становится невправляемой и напряженной, а боли, ее сопровождающие, постоянно нарастают по своей интенсивности.
Больные неспокойны, жалуются на боли в области грыжевого выпячивания, которым нередко сопутствуют тошнота и рвота, задержка стула и газов. В запущенных случаях наблюдаются тахикардия, сухость языка, возможны асимметрия живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено, болезненно.
Типичные местные признаки ущемленной грыжи следующие:
- боль, как правило, в месте ранее существовавшей грыжи при развитии ее ущемления;
- появление в этой области припухлости (выпячивания), которое становится невправимым;
- нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и его напряжения;
- отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание. Последний признак ущемления грыжи считается патогномоничным. Он обусловлен тем, что ущемляющим кольцом брюшная полость полностью отграничивается от полости грыжевого мешка.
Каловое ущемление выражается в том, что из-за перегиба петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, кишечное содержимое переполняет ее приводящий отрезок. Развитию калового ущемления способствует также атония кишечника, которая нередко наблюдается у пожилых и стариков.
Клиническая картина такого рода ущемления развивается постепенно, а именно: нарастают боли в области грыжевого выпячивания, оно увеличивается в размерах, становится плотным, напряженным и болезненным. Одновременно развиваются симптомы острой обтурационной кишечной непроходимости и как следствие последней - все признаки интоксикации.
Больные жалуются на нарастающие по своей интенсивности боли в области невправимой грыжи, которая прежде их не беспокоила. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия. Живот, как правило, вздут. Почти над всей поверхностью передней брюшной стенки отмечается тимпанит.
При поздних сроках обращения больных с ущемленной грыжей за медицинской помощью развивается клиническая картина острого воспаления или даже флегмоны грыжевого мешка. При этом кожа над грыжевым выпячиванием принимает синюшне-багровую окраску. Она становится горячей на ощупь. При пальпации больные отмечают резкую болезненность. Над всей поверхностью грыжевого выпячивания регистрируется флюктуация.
В постановке диагноза ущемленной грыжи большое значение имеет правильно и подробно собранный анамнез болезни.
Дифференциальную диагностику ущемленных грыж различной локализации необходимо проводить при ущемленной паховой грыже с паховым лимфаденитом, острой водянкой яичка, орхоэпидидимитом, перекругом яичка и семенного канатика туберкулезным натечником- при ущемленной бедренной грыже с лимфаденитом, острым тромбофлебитом варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения ее в глубокую, туберкулезным натечником.
При проведении дифференциальной диагностики с острым лимфаденитом следует помнить, что это заболевание наступает постепенно и источником его является очаг инфекции, локализующейся в области периферических сегментов конечности. Острый лимфаденит, как правило, протекает при высокой температуре тела и сопровождается ознобом.
Те же самые клинические признаки позволяют врачу неотложной помощи отличить острую водянку яичка и острый орхоэпидидимит от ущемленной паховой грыжи.
Перекрут яичка и семенного канатика встречается у юношей и молодых людей в возрасте от 16 лет до 21 года. Он отличается от ущемленной паховой грыжи отсутствием грыжевого выпячивания, высоким положением яичка, резкой болезненностью при его ощупывании, наличием кашлевого толчка. Больные нуждаются в немедленной госпитализации в дежурный урологический или хирургический стационар.
Натечники (холодные гнойники) - осложнения тяжелых форм туберкулеза позвоночника - в настоящее время почти не встречаются. Они характеризуются незначительной болезненностью или ее отсутствием при ощупывании с постепенным увеличением ее на протяжении длительного времени. Кожа, их прокрывающая, холодна на ощупь, плотна и инфильтрирована.
Больной с клинической картиной ущемленной грыжи или подозрением на нее подлежит экстренной госпитализации в дежурный хирургический стационар. Категорически противопоказано таким больным назначать обезболивающие и спазмолитические препараты. На догоспитальном этапе недопустимо также назначение ванн и применение тепла на область грыжи. Опасно и категорически запрещено ручное вправление ущемленной грыжи.
Экстренной госпитализации и динамическому наблюдению в дежурном хирургическом стационаре подлежат также больные с самостоятельно вправившимися ущемленными грыжами, независимо от того, когда произошло такое вправление - до прибытия врача скорой помощи, во время осмотра пациента или при транспортировке его в стационар.
Врач скорой или неотложной медицинской помощи или поликлиники обязан поставить такому больному диагноз: «Ущемленная грыжа, давностью столько-то часов, вправившаяся самостоятельно», - и принять все меры к его экстренной госпитализации.
Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда
Диагностика и первая медицинская помощь при остром аппендиците
Клиническая картина острого аппендицита