Неотложная помощь при коматозных состояниях. Печеночная кома

Этиология и патогенез

Печень выполняет ряд очень важных для жизни функций. Из приносимых кровью углеводов в печени образуется гликоген, который откладывается в печеночных клетках. По мере потребности организма он превращается в глюкозу и расходуется. Следующей очень важной функцией печени является участие   в   расщеплении   белков, поступающих из кишечника, и в образовании новых сложных белковых соединений.

Процесс распада белков, поступающих из кишечника, сопровождается образованием различных ядовитых для организма веществ. Печень обладает барьерной функцией, благодаря которой эти ядовитые вещества задерживаются в печени, причем многие из них превращаются в новые безвредные соединения. Кроме того, в печени образуется желчь.

Многообразие функций печени определяет ее большую роль для организма. Известно, что удаление этого органа у животных или тяжелое его повреждение быстро приводит к смерти, обусловленной тяжелой интоксикацией организма.

Великий русский физиолог И. П. Павлов и М. В. Ненцкий производили опыты, накладывая собаке экковскую фистулу—соустье между воротной веной и нижней полой веной. При этом в печень перестают поступать из кишечника углеводы, белки и другие продукты, и орган как бы выключается. В результате такой операции у собаки развивается поражение центральной нервной системы. Вначале появляются возбуждение, судороги, а позже — угнетение центральной нервной системы, сонливость и, наконец, полная безучастность и смерть. При исключении из пищи мяса (белков) смерть у животного наступает позже. Этой работой И. П. Павлов воспроизвел в эксперименте то, что в клинике известно под названием печеночной комы, или гепатаргии.

Печеночной комой, или гепатаргией, называют патологическое состояние организма, которое развивается при нарушении жизненно важных функций печени и прежде всего ее антитоксической функции, в результате чего происходит отравление организма токсическими продуктами распада белков. Печеночная кома наблюдается в случае полного поражения печени. Если при том или ином заболевании остается неповрежденной хотя бы небольшая часть печеночной паренхимы, то кома не наступает.

Печеночная кома возникает в результате ряда заболеваний. К ним относятся: болезнь Боткина (инфекционный гепатит), отравление хлороформом, сальварсаном, мышьяком, экстрактом мужского папоротника, атофаном, вероналом и другими медикаментами. Печеночная кома развивается в конечных стадиях хронических гепатитов и цирроза печени, а также при длительно протекающих закупорках желчных путей. Наибольшее число случаев печеночной комы приходится на болезнь Боткина.

Клиника

В прежнее время среди заболеваний печени выделяли как самостоятельную форму острую желтую атрофию печени, которая в огромном числе   случаев   заканчивается   печеночной   комой и смертью. В настоящее время острая атрофия, или, правильнее, острая дистрофия, печени рассматривается как осложнение, вернее, злокачественная форма болезни Боткина. По началу заболевания эта форма инфекционного гепатита (болезни Боткина), приводящая к коме, ничем не отличается от обычных форм болезни Боткина.

У больных возникают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: пропадает аппетит, появляется тошнота, отрыжка, тяжесть и давление в подложечной области, запор или понос. Температура повышается, иногда до 38—38,5°, но в некоторых случаях остается нормальной. Нередко больные жалуются на боли в суставах. Через несколько дней появляется желтуха. Кал становится светлым, а моча приобретает цвет темного пива.

Установить, в каком случае инфекционного гепатита разовьется острая дистрофия печени, нельзя. Не всегда удается проследить и переход в острую дистрофию печени.

Предвестниками этого осложнения являются адинамия, сонливость, апатия. Больной становится неразговорчивым, безразличным к окружающему, иногда, наоборот, беспокойным, раздражительным. Может возникнуть полное отвращение к пище, тошнота, рвота, боли в правом подреберье. При обследовании больного обнаруживается «печеночный запах» изо рта. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия (частый пульс), тогда как ранее была брадикардия (урежение пульса). Это привлекает к себе внимание, так как является угрожающим признаком.

В ближайшие дни, а иногда даже часы развивается выраженная сонливость, которая переходит в глубокое сопорозное состояние с полной потерей сознания — кому. При таком состоянии желтуха резко нарастает, но в редких случаях может быть незначительной.

Температура, как правило, остается низкой (гипотермия), но иногда повышается до 39—40°, что связано с распадом печеночной ткани и интоксикацией (Е. М. Тареев).

Важным признаком наступающей острой дистрофии является уменьшение печени. Развитие этого симптома в первой половине течения инфекционного гепатита всегда должно вызывать тревогу, особенно при усилении других признаков заболевания.

Важным диагностическим признаком острой дистрофии печени являются мозговые расстройства   в виде, большого дыхания Куссмауля, психомоторного возбуждения, которое проявляется вскрикиваниями, подергиваниями в мышцах, судорогами.

Развитие острой дистрофии печени сопровождается острой недостаточностью кровообращения, падением артериального давления, малокровием, а также явлениями геморрагического диатеза (кровоизлияния в местах инъекций, носовые кровотечения, петехиальная сыпь на коже). У беременных происходит выкидыш или преждевременные роды.

Смерть при острой дистрофии печени (печеночной коме) обычно наступает на 3—5-й день после возникновения первых признаков этого тяжелого осложнения. Иногда заболевание затягивается и смерть может наступить через 1—2 недели.

Лечение больных инфекционным гепатитом, своевременно начатое, предотвращает возникновение острой дистрофии печени. Если последняя наступила, то лечение задерживает развитие этого осложнения, которое может ограничиться симптомами легкого психического и моторного возбуждения, расстройством сна. В дальнейшем больной может выздороветь.

Диагноз

Распознавание печеночной комы основывается на наличии желтухи и поражения центральной нервной системы. При искусственном освещении желтуху можно проглядеть. Если печеночная кома развивается в начале инфекционного гепатита, то желтуха, как уже указывалось, может быть выражена слабо и поэтому необходим осмотр мочи и кала. Моча в таких случаях интенсивно окрашена желчными пигментами и имеет цвет пива. Иногда на белье больных можно видеть желтые пятна (следы мочи, содержащей билирубин). Кал обесцвечен.

Очень важно своевременно обнаружить предвестники коматозного состояния: слабость, сонливость, апатию и адинамию. Если своевременно не проводятся соответствующие лечебные мероприятия, то развиваются тяжелые нервно-мозговые симптомы, предвещающие близкую глубокую кому и гибель больного. Появление признаков геморрагического диатеза (кровоточивость десен, кровоподтеки на коже)   должно расцениваться как следствие тяжелого заболевания.

Особого внимания требуют заболевшие инфекционным гепатитом беременные женщины, у которых болезнь Боткина обычно протекает тяжело. Настороженность должна быть и в отношении больных, у которых инфекционный гепатит принял затяжное течение.

Лечение

Печеночная кома является чрезвычайно тяжелым осложнением и нередко предвещает смертельную опасность. Острая дистрофия печени в подавляющем большинстве случаев осложняет течение инфекционного гепатита, поэтому рациональное лечение предупреждает развитие печеночной комы. Больные, у которых установлен инфекционный гепатит, должны быть обязательно госпитализированы. А. Л. Мясников считает, что поздняя госпитализация таких больных является одной из главных причин перехода доброкачественной формы болезни в злокачественную. Имеется в виду, что при амбулаторном наблюдении больные не соблюдают лечебный, в частности постельный режим.

Покой и пребывание в постели важны потому, что физическая нагрузка, а следовательно, и ходьба, увеличивают расход печеночного гликогена и белковых веществ, что неблагоприятно сказывается на больном органе. Кроме того, мышечная работа усиливает приток крови к мышцам и соответственно уменьшает кровоснабжение органов брюшной полости, в том числе и печени. При этом больная печень лишается достаточного количества питательных и иммунных веществ.

Важную роль при инфекционном гепатите играет диетотерапия. Общий калораж рациона должен соответствовать физиологическим нормам. Следует отказаться от однообразного углеводного питания, которое рекомендовалось ранее. Больной должен получать достаточное количество белков, но ни в коем случае не жареное мясо. Мясо можно есть только в вареном виде. Полезным продуктом является творог. Жиры необходимо ограничить 40—50 г сливочного масла. Больной должен получать много овощей, фруктов (в протертом виде), фруктовые соки, варенье, мед.

Судьба больного, впавшего в коматозное состояние, зависит то того, когда начато лечение: чем раньше, тем больше шансов на благоприятный исход. Грозные симптомы печеночной комы, незаметно развившись, могут усиливаться уже в течение первых суток. Если лечение начато в то время, когда еще не было признаков злокачественного течения, благоприятный исход более вероятен, чем тогда, когда уже развились тяжелые нервно-мозговые явления и больной находится в глубокой коме.

При установлении диагноза печеночной комы вопрос о госпитализации должен быть решен без промедления. Перед направлением в стационар больному необходимо ввести внутривенно 20—40 мл 40% раствора глюкозы. Вливание глюкозы обязательно, если транспортировка в больницу по каким-либо причинам задерживается. Если же она совсем исключается, то весь комплекс лечебных мероприятий, необходимых при печеночной коме, должен быть проведен на месте. Мероприятия эти доступны и могут быть выполнены на дому. За сутки больному вводится внутривенно до 100 мл 40% раствора глюкозы.

Рекомендуется вливать внутривенно 20—40% раствор глюкозы даже в количестве 300—400 мл (по 50—60 мл 4—5—6 раз в день). Кроме того, глюкоза применяется в виде капельных клизм и подкожно (5%) раствор глюкозы в количестве 500—1000 мл). При введении в прямую кишку глюкозу необходимо предварительно подогреть до температуры тела. А. Л. Мясников рекомендует вводить глюкозу внутривенно в 5—10% растворе в количестве 500—1000 мл в течение нескольких часов. По его мнению, глюкоза, введенная внутривенно капельным способом в указанном растворе, лучше откладывается в печени.

Значение глюкозы при лечении больных с печеночной недостаточностью неоспоримо. Физиологи в экспериментах пользуются глюкозой для продления жизни животного, у которого удалена печень, а регенерация печени у собак, отравленных различными ядами, происходит гораздо быстрее при богатой углеводами и белками пище. Известно, что глюкоза обладает способностью снимать интоксикацию, вызванную поражением печени. Кроме того, она обогащает печеночную клетку гликогеном.

Лечение глюкозой необходимо сочетать с введением инсулина, который усиливает ее лечебный эффект. Применяется он в малых дозах по 8 единиц (0,2 мл) 2 раза в день.

В настоящее время большое значение при острой дистрофии печени (печеночной коме) придается лечению витаминами. На первом месте стоит аскорбиновая кислота (витамин С), затем тиамин (витамин B1) и никотиновая кислота (витамин РР). Кроме того, если появляются геморрагические симптомы, назначается викасол (витамин К). Витамины применяются в следующих дозировках: аскорбиновая кислота по 5—10 мл 5% раствора 2 раза в день внутривенно (можно вместе с глюкозой), тиамин по 0,5—1 мл 5% раствора внутривенно или внутримышечно, никотиновая кислота по 2—4 мл 1% раствора подкожно, викасол по 0,01 г 2—3 раза в день внутрь.



В последние годы при лечении больных инфекционным гепатитом широко используется препарат печени камполон. Делаются попытки применить при этом заболевании витамин В12. Эти препараты способствуют восстановительным процессам в печени и повышают ее антитоксическую функцию.

Камполон следует назначать по 2—4 мл внутримышечно ежедневно. Рекомендуется также вводить ежедневно внутримышечно по 30 Y1 (мг) витамина В12.

Rp. Sol. Acidi ascorbinlcl 5% 5.0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 5 мл в вену
Rp.. Sol. Thiamini 5% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в сутки
Rp. Sol. Acidi nicotinici 1% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл 2 раза в сутки подкожно
Rp. Campoloni 2,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно

В настоящее время большое значение придают лечению больных, впавших в печеночную кому, так называемыми липотропными веществами, которым приписывают предупреждение или уменьшение жировой инфильтрации печени.

К липотропным веществам относятся холин, метаонин и липокаин. Экспериментами установлено, что недостаток холина в организме животных приводит к жировой инфильтрации и геморрагической дегенерации печени и почек.

Xолин применяется в виде холин-хлорида в ампулах по 10 мл 20% раствора и во флаконах по 100 мл 20% раствора. Его назначают по 1 чайной ложке 3—5 раз в день. При тяжелых состояниях холин-хлорид вводится внутривенно капельным методом в виде 1% раствора на физиологическом растворе хлористого натрия или 5% растворе глюкозы. Раствор приготовляют перед употреблением и вводят очень медленно (не более 30—40 капель в 1 минуту). В один прием допустимо введшие 200—300 мл раствора (2—3 г холин-хлорида).

Продолжительность лечения зависит от тяжести заболевания и особенностей его (имеется в виду не только печеночная кома, но и другие заболевания печени). Препарат применяется в течение одной и до 3—4 недель. При быстром внутривенном введении может наступить коллапс. Поэтому соблюдение правила медленного введения обязательно. Применение холин-хлорида допустимо только в стационарных условиях.

Метионин выпускается в порошках и в виде таблеток по 0,25 г. Применяют его внутрь для взрослых в дозах по 0,5—1,5 г 3—4 раза в день. Курс лечения 10—30 дней.

Липокаин применяется внутрь в дозах 0,1—0,2 г 2—3 раза в день. Выпускается в таблетках.

В связи с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности применяется кофеин в виде натриобензойной соли по 1—2 мл 20% раствора 2—3 раза в день подкожно, камфара по 2 мл 2—3 раза в день подкожно, строфантин по 0,25—0,5 мл 0,05% раствора внутривенно.

Больным с тяжелым поражением печени запрещаются препараты морфина, так как при коматозном состоянии они могут вызвать смерть. В случаях, когда больные резко возбуждены, можно применять паральдегид или хлоралгидрат.

Rp. Paraldehydi 2,5
Aq. destill.
Mucilag. Amyli aa 25,0
MDS. На одну клизму
Rp. Chlorali hydrati 1,0
Aq. destill.
Mucilag. Amyli aa 25,0
MDS. На одну клизму

В последнее время все чаще наблюдается благоприятный исход при острой дистрофии печени, наступивший в результате описанного комплексного лечения. В прежнее время подобные больные были обречены на смерть.

Успех лечения при печеночной коме зависит от следующих условий: 1) лечение надо начинать как можно раньше- 2) лечебные мероприятия должны быть комплексными- 3) терапию необходимо проводить энергично в течение всего времени заболевания, пока у больного не исчезнут признаки печеночной недостаточности.

Профилактика

Профилактика печеночной комы связана с профилактическими и лечебными мероприятиями против того заболевания, которое приводит к острой дистрофии печени и печеночной коме. Выше указывалось, что на первом месте среди этих болезней стоит инфекционный гепатит (болезнь Боткина). О ранней госпитализации и постельном режиме мы также говорили. Следует еще раз подчеркнуть, что хорошее состояние больного не служит гарантией благоприятного исхода болезни. Никогда нельзя предугадать, перейдет ли заболевание в злокачественную форму.

Поэтому во всех случаях независимо от хорошего состояния больного необходимо с самого начала активно проводить лечение глюкозой, инсулином и витаминами. Особого внимания требуют беременные женщины, заболевшие инфекционным гепатитом, больные с повторной желтухой. При беременности необходимо ставить вопрос о срочном прерывании ее- этим можно предотвратить развитие острой атрофии печени. Прогноз ухудшают такие сопутствующие заболевания, как малярия, тиреотоксикоз, холецистит и др.

Кома, развившаяся на почве обтурационной желтухи и особенно в результате цирроза печени, прогностически неблагоприятна. Однако для предупреждения ее и при этих заболеваниях следует проводить лечение глюкозой, инсулином и витаминами при соблюдении соответствующей диеты и режима.

Поскольку печеночная кома может явиться результатом поражения печени некоторыми лекарственными средствами, в целях профилактики их следует применять с осторожностью.