Патология почек у взрослых при задержке внутриутробного развития (звур)

Недостаточное питание в раннем периоде жизни и, как следствие, замедленный рост тесно связаны с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, что убедительно доказано исследованиями трех исторических когорт. В развитии заболеваний этой группы, вероятно, задействованы несколько механизмов, т.е. механизмы, на которых сосредоточено внимание в данной главе, не являются ни эксклюзивными, ни исчерпывающими. Речь идет о двух механизмах — почечного морфогенеза и эндотелиальной дисфункции. Информация о них основана на новых данных, полученных в исследованиях на животных и с участием людей.

Несколько исследований показали, что ЗВУР является фактором, предрасполагающим к развитию у новорожденного нарушений функции почек, а также к повышенному риску возникновения гипертензии во взрослом возрасте. Нефрогенез резко усиливается в III триместре и завершается к 34—36 нед гестации, при этом в течение III триместра у человека формируется 60% комплекта нефронов почки, поэтому в данный период почки особенно уязвимы к нарушению поступления нутриентов. Последующие исследования показали, что ЗВУР приводит к формированию почки меньшего размера со сниженным количеством нефронов.

Hinchliffe и соавт. исследовали почки людей после их смерти и обратили внимание, что дети с ЗВУР имели сниженное количество нефронов.

Manalich и соавт. более конкретно изучали почки детей с малой массой тела для гестационного возраста и почки детей, адекватных гестационному возрасту, которые в течение 2 нед после рождения страдали от респираторного дистресс-синдрома, инфекционных осложнений, кровоизлияния в мозг или перинатальной гипоксии/ишемии. Гестационный возраст у этих детей был 37 ± 1,05 нед и 38,9 ± 1,29 нед соответственно. Распределение по полу и расе в группах было одинаковым. В группе детей с малой массой тела для гестационного возраста у значительно большего числа матерей по сравнению с группой детей, адекватных гестационному возрасту, в анамнезе отмечали гипертоническую болезнь и курение.

Гистоморфометрический анализ был проведен специалистом, изучающим морфологию почки, но не знающим о происхождении биоптата. Измеряли число и объем клубочков, а также площадь, занимаемую ими. Существовала значительная положительная корреляция между массой тела при рождении, числом клубочков (r = 0,87- р < 0,0001) и площадью, занимаемой ими (r = 0,935- р < 0,0001), в то время как между массой тела при рождении и объемом клубочков была значительная отрицательная корреляционная связь (r = 0,84- р < 0,001).

Эти данные представляются существенными при рассмотрении последствий относительной гипертензии у детей с малой массой тела для гестационного возраста в раннем возрасте. Horta и соавт. изучили когорту из 749 подростков из Пелотаса (Бразилия). Примерно 5% из них были рождены с массой менее 2500 г, а к группе детей с малой массой тела для гестационного возраста были отнесены те, у кого масса тела при рождении была меньше 10-й перцентили для гестационного возраста. Исследователи собрали антропометрические данные этих лиц при рождении, в возрасте 20 мес, 42 мес и 15 лет.

Кофакторы, которые рассматривали в данном исследовании, включали доход семьи, уровень образования матери, ее массу тела и рост, возраст во время родов, курение, продолжительность грудного вскармливания и пол ребенка. После поправки на эти и другие переменные масса тела при рождении имела отрицательную корреляционную связь с уровнем систолического артериального давления. Кроме того, ранний и поздний «догоняющий» рост имел положительно направленную связь с систолическим артериальным давлением в подростковом возрасте.

А, Б. Взаимодействие эпителия ветвящегося мочеточникового выроста с рыхлой мезенхимой метанефрогенной ткани приводит к конденсации мезенхимы. Цифрами на Б обозначены: 1 — эпителий мочеточникового выроста- 2 — кровеносные сосуды- 3 — недифференцированная мезенхима- 4 — конденсированная мезенхима, дифференцирующаяся в клетки эпителия.

В, Г. Примитивный клубочковый эпителий сворачивается сначала в структуру, имеющую форму запятой, а затем в S-образную. Д, Е. Проксимальные и дистальные канальцы удлиняются- одновременно формируется структура подоцитов, кровеносные сосуды образуют все больше петель внутри капсулы клубочка, и в конечном счете образуется зрелая сеть клубочковых капилляров. Сосуды клубочков, как полагают, начинают образовываться на ранних стадиях формирования клубочков (В, Г).

При дополнительном анализе этой бразильской когорты было отмечено, что «догоняющий» рост в раннем детстве, по всей видимости, дает кратковременную пользу, выражающуюся в том, что у детей с малой массой тела для гестационного возраста, переживших наиболее интенсивный «догоняющий» рост, отмечали меньшее число госпитализаций и меньший уровень смертности в возрасте между 20 и 42 мес. Этот факт согласуется с утверждением, что большая часть фенотипа детей с малой массой тела для гестационного возраста или ЗВУР является ранней адаптацией, обеспечивающей начальные преимущества, за которые, однако, приходится расплачиваться увеличением заболеваемости в более позднем возрасте.

Видео: В Ноябрьске открылся специальный кабинет для недоношенных детей

Подобным образом Law и соавт. использовали когорту, включенную в исследование Brompton, чтобы определить относительные последствия малой массы тела для гестационного возраста и «догоняющего» роста. Эта когорта состояла из 1867 человек, данные о которых были собраны при рождении, в возрасте 6 мес, в раннем детском (2—6 лет) и молодом возрасте (22 года).

Следует отметить, что только у 12 из этих индивидов масса тела при рождении была менее 2500 г. В данной когорте снижение массы тела при рождении на 1000 г приводило к увеличению в молодом возрасте систолического и диастолического артериального давления на 2,7 мм рт. ст. (95% ДИ 0,4-5,0) и 1,6 мм рт. ст. (95% ДИ 0,1-3,2) соответственно. Хотя более высокое систолическое артериальное давление во взрослом возрасте и соотносилось с более интенсивным прибавлением массы тела в возрасте от 1 года до 5 лет, подобного соотношения с темпами набора массы тела в грудном возрасте не наблюдалось.
Последнее обстоятельство может быть обусловлено имеющейся связью между ИМТ в детстве и ИМТ во взрослом возрасте.

Уменьшение количества нефронов — это нечто большее, чем аморфный фактор риска развития гипертензии. В Сингапуре в соответствии с общенациональной программой скрининга оценивали влияние низкой массы тела при рождении на протеинурию и обнаружили 8-кратное увеличение риска развития протеинурии в популяции с низкой массой тела при рождении. Кроме того, у детей с малой массой тела для гестационного возраста и липоидным нефрозом с большой долей вероятности будет рецидив этой болезни, а у детей с малой массой тела для гестационного возраста, страдающих IgA-нефропатией, чаще встречается артериальная гипертензия.

Чтобы оценить влияние замедленного роста плода на состояние почек, исследователи используют классические животные модели задержки роста плода на крысах: двустороннюю перевязку маточных артерий и недостаточное питание беременных самок. Pham и соавт. проводили двустороннюю перевязку маточных артерий у крыс линии Sprague-Dawley и обнаружили, что ЗВУР привела к снижению числа клубочков примерно на 30% у доношенных новорожденных детенышей крыс и у крыс в возрасте 21 дня (р < 0,01 в обоих случаях). Эти данные остались статистически значимыми после стандартизации числа клубочков относительно массы животного. Эти исследователи также измерили уровень мРНК IGF-1 и обнаружили его уменьшение до 38% от контрольных значений (р < 0,01).

Видео: Икание ребенка в утробе, не вредно ли?

Наконец, Merlet-Benichou и соавт., чтобы индуцировать ЗВУР плода, использовали частичную одностороннюю перевязку артерии у крыс, что привело к уменьшению количества нефронов на 37%, а скорости клубочковой фильтрации — на 50%. В группах с несбалансированным питанием беременных самок Welham и соавт. и Vehaskari и соавт. использовали диету с низким содержанием белка, чтобы вызвать ЗВУР и уменьшить число клубочков в почках крыс с ЗВУР.

Schreuder и соавт., используя, по существу, ту же модель, что и Pham и соавт., применили телеметрию, чтобы определить, является ли перевязка маточных артерий моделью для индуцирования гипертензии взрослых. Самцы крыс с ЗВУР и самцы из контрольной группы были изучены лонгитудинально в возрасте 6, 9 и 12 мес методом создания острого стресса в возрасте 6 и 12 мес. Во все возрастные периоды систолическое артериальное давление в группе с ЗВУР было значительно выше, с тенденцией к отрицательной корреляции (р = 0,052).

Самцы крыс с ЗВУР реагировали на стресс в возрасте 12 мес значительным повышением систолического артериального давления (р = 0,029), эта тенденция присутствовала и в возрасте 6 мес (р = 0,072). Пульсовое давление между двумя группами в возрасте 6 и 9 мес не отличалось, однако у животных с ЗВУР увеличилось таким образом, что в возрасте 12 мес выявилась значительная обратная корреляция между пульсовым давлением и массой тела при рождении. Эти результаты могут согласовываться и со снижением количества нефронов, как было показано Pham и соавт., и с изменением реактивности сосудов.

Итак, наблюдения людей и исследования на животных показали, что почка является уязвимым органом при стрессе, вызванном недостатком питания в раннем возрасте. Одной из причин уязвимости может быть зависимость нефрогенеза от апоптоза. Апоптоз регулируется нутритивными сигналами и сигналами фактора роста, которые у плода с задержкой развития изменяются. Регуляция почечного апоптоза — одна из возможных мишеней вмешательств, имеющих целью сведение к минимуму последствий ЗВУР. С другой стороны, апоптоз может быть неким «предохранительным клапаном», посредством которого клетки минимизируют общую сумму клеток, подвергшихся некрозу. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении, чтобы определить, является ли апоптоз на самом деле нежелательным процессом или же он необходим для непосредственной адаптации, за которую позже придется расплачиваться.

Источник: http://meduniver.com