Если болит спина при субдуральной, эпидуральной гематоме и абсцессе

Спинальная субдуральная и эпидуральная гематома

Спинальная субдурольная или эпидуральная гематома - это скопление крови в субдуральном или эпидуральном пространстве, которое может вызывать сдавление спинного мозга.

Спинальная субдуральная или эпидуральная гематома (обычно в грудном или поясничном регионе) является редкостью, но может развиваться после травм спины, антикоагулянтной или тромболитической терапии, или у пациентов с геморрагическими диатезами, после поясничной пункции.

Симптоматика начинается с локальной или радикулярной боли и болезненности при перкуссии, обычно они сильно выражены. Может развиться компрессия спинного мозга, сдавление в поясничных отделах позвоночного канала может вызвать сдавление корешков конского хвоста и парез нижних конечностей. Неврологический дефицит прогрессирует от минут до часов.

Спинальная субдуральная или эпидуральная гематома может быть заподозрена у пациентов с острой нетравматической компрессией спинного мозга или острым необъяснимым парезом нижних конечностей, особенно при наличии возможных причин (например, травма, геморрагический диатез).

Диагностика - МРТ, но если МРТ невозможна, проводится миелография плюс КТ. Лечение - срочное хирургическое дренирование. Пациенты получающие кумарины варфарин) должны получать витамин К 2.5-10 мг подкожно и свежезамороженную плазму если необходимо до нормализации MHO. Пациентам с тромбоцитопенией показано переливание тромбоцитарной массы.

Спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс

Спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс - это скопление гноя в субдуральном или эпидуральном пространстве, которое вызывает механическую компрессию спинного мозга.

Спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс обычно возникает в грудном и поясничном регионах. Обычно можно выявить очаг инфицирования. Он может быть на отдалении (например, эндокардит, фурункул, дентальный абсцесс) или рядом (например, остеомиелит позвоночника, пролежни, ретроперитонеальный абсцесс). Может возникнуть спонтанно, распространяется гематогенно, часто является следствием инфекции мочевыводящего тракта, которая распространяется в эпидуральное пространство через сплетение Батсона.

Чаше всего эпидуральный абсцесс возникает после инструментального воздействия на спинной мозг, включая хирургические операции и эпидуральные невральные блокады. В литературе указывают на то, что введение стероидов в эпидуральное пространство приводит к иммуносупрессии и увеличению случаев эпидуральных абсцессов. Несмотря на теоретическую вероятность, статистические данные (учитывая, что тысячи эпидуральных инъекций проводятся в США ежедневно) оставляют это мнением под вопросом.

Примерно в 1/3 случаев, причина не может быть установлена. Наиболее часто спинальный субдуральный и эпидуральный абсцесс вызывается золотистым стафилококком, за ним следуют кишечная палочка и смешанная анаэробная флора. Редко причиной может быть туберкулезный абсцесс грудного отдела (болезнь Потта). Может возникнуть в любом участке позвоночника и черепа.

Симптомы начинаются с локальной или радикулярной боли в спине, болезненности при перкуссии, которые постепенно ставятся более выраженными Обычно присутствует лихорадка Может развиваться компрессия спинного мозга, корешков конского хвоста, вызывающая парез нижних конечностей (синдром конского хвоста). Неврологический дефицит может прогрессировать в течение часов и дней.



Субфебрильная температура и общие симптомы, включающие недомогание и отсутствие аппетита, прогрессируют до выраженного сепсиса с лихорадкой на высоких цифрах, ригидности и озноба. В этот момент у пациента появляется моторный, сенсорный дефицит, симптомы поражения мочевого пузыря и кишечника как результат сдавления нервов. По мере распространения абсцесса происходит нарушение кровоснабжения пораженного участка спинного мозга, что приводит к ишемии и при отсутствии лечения - к инфаркту и необратимому неврологическому дефициту.

Диагноз клинически подтверждается болью в спине, усиливающейся в лежачем положении, парезом ног, дисфункцией прямой кишки и мочевого пузыря, особенно при сочетании с лихорадкой и инфекцией. Диагностируется посредством МРТ. Необходимо изучение бактериальной культуры из крови и воспалительных очагов. Поясничная пункция противопоказана, так как может вызвать вклинение абсцесса с усилением компрессии спинного мозга. Рутинная рентгенография показана, но она выявляет остеомиелит только у 1/3 пациентов.

Всем пациентам с подозрением на эпидуральный абсцесс необходимо провести лабораторные анализы, включая общий анализ крови, СОЭ, биохимию криви. Также у всех пациентов с предположительным эпидуральным абсцессом необходим забор культуры крови и мочи для немедленного начала проведения антибиотикотерапии. пока не закончено обследование. Необходимо окрашивание по Грамму и получение культуры, но не стоит задерживать лечение антибиотиками до получения этих результатов.

Обязательно быстрое начало лечения для предотвращения таких последствий как необратимые неврологические дефициты или смерть. Лечение эпидурального абсцесса имеет две цели: лечение инфекции антибиотиками и дренаж абсцесса для уменьшения сдавления невральных структур. Так как большинство случаев эпидурального абсцесса вызваны золотистым стафилококком, лечение антибиотиками, такими как ванкомицин, воздействующий на стафилококковую инфекцию, следует начать немедленно после забора культуры крови и мочи.



Антибиотикотерапия может быть коррегирована с учетом полученных результатов культуры и чувствительности. Как уже упоминалось, не следует отсрочивать начало антибиотикотерапии до получения окончательного диагноза, если эпидуральный абсцесс Рассматривается в качестве дифференциального диагноза.

Назначение только антибиотиков редко бывает эффективно, даже если диагноз был поставлен в начале заболевания- для эффективного выздоровления требуется дренаж абсцесса. Дренаж эпидурального абсцесса обычно проводится путем декомпрессионной ламинэктомии и эвакуации содержимого.

В последнее время хирурги-рентгенологи добились успеха в дренировании эпидурального абсцесса чрезкожно, используя дренажные катетеры под контролем КТ и МРТ. Серии КТ и МРТ полезны в последующем при разрешении процесса- сканирование необходимо повторять немедленно при первых признаках ухудшения неврологического статуса больного.

Дифференциальный диагноз

Диагноз эпидурального абсцесса следует подозревать и исключать у всех пациентов с болью в спине и лихорадкой, особенно если пациент перенес операцию на позвоночнике или эпидуральную блокаду для хирургической анестезии или контроля боли.

Другие патологические состояния, которые необходимо рассматривать в качестве дифференциального диагноза, включают собственно заболевания спинного мозга (демиелинизирующие заболевания, сирингомиелия), и другие процессы, которые могут привести к сдавлению спинного мозга и мест выхода нервных корешков (метастатическая опухоль, болезнь Педжета и нейрофиброматоз). Общим правилом является то, что без сопутствующей инфекции ни одно из этих заболеваний обычно не сопровождается лихорадкой, только болью в спине.

Неспособность диагностировать и быстро и тщательно лечить эпидуральный абсцесс может привести к катастрофе, как для врача, так и для пациента.

Бессимптомное начало неврологического дефицита, связанного с эпидуральным абсцессом, может внушить врачу чувство безопасности, которое в свою очередь может нанести необратимый вред пациенту.

При подозрении на абсцесс или другую причину компрессии спинного мозга необходимо следовать следующему алгоритму:
• Немедленный забор крови и мочи на культуру
• Немедленное начало лечения высокими дозами антибиотиков,
спектр действия которых покрывает золотистый стафилококк
• Немедленное назначение доступных методов визуализации (МРТ, КТ, миелография), которые могут подтвердить наличие компрессии спинного мозга (опухоль, абсцесс)
• При отсутствии одной из вышеописанных мер необходима немедленная транспортировка больного в высокоспециализированный центр
• Повторение исследования и хирургической консультации при любом ухудшении в неврологическом статусе больного

Задержка с постановкой диагноза подвергает пациента и врача большому риску неблагоприятного исхода. Врач должен у всех пациентов с болью в спине и лихорадкой предполагать диагноз эпидурального абсцесса до тех пор, пока не подтвержден другой диагноз, и лечить соответствующим образом.

Излишнее доверие единичному отрицательному или сомнительному результату визуализирующего метода является ошибкой. Показаны серии КТ и МРТ при любом ухудшении в неврологическом статусе пациента.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова