Биохимические и фармакологические аспекты ноцицепции и антиноцицепции в теории головной боли

Биохимические и фармакологические аспекты ноцицепции и антиноцицепции

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что химические вещества участвуют в раздражении рецепторов, проведении импульсов по афферентным системам и опосредовании нисходящего контроля и модуляции боли. Так, в первичных афферентных волокнах обнаружены вещество Р и энкефалины.

Чувствительность периферических рецепторов возрастает, а порог боли снижается при повышении в тканях концентрации алгогенных веществ (ионы калия, ацетилхолин, серотонин, брадикинин и др.). Многие из них обладают вазоактивным свойством, нарушают сосудистую проницаемость, вызывают периваскулярный отек и выход еще большего количества алгогенных субстанций вместе с плазмой.

Простагландины значительно повышают чувствительность рецепторов к алгогенным веществам. Возможно, что действие простагландинов связано с торможением эндогенных опиоидных веществ [Закусов В.В. и др., 1982- Регreira S.H., Nakamura М., 1979- Brunello N. et al, 1982].

Аналгезирующее действие кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств связано со способностью тормозить синтез простагландинов. Однако на эффекты уже «готовых» простагландинов эти средства не действуют. Так, ацетилсалициловая кислота никак не влияет на гипералгезию, вызванную инфузией простагландинов [Ferreira S.H., Nakamura М, 1979].

На уровне системы воротного контроля проведение боли осуществляется при помощи пептида вещества Р. Вещество Р является медиатором в немиелинизированных волокнах нервов пульпы зуба. Поскольку раздражение этих нервов не вызывает никаких ощущений, кроме боли, вещество Р считают специфическим медиатором боли, его антагонистами являются эндогенные опиаты.

Так, энкефалины, активируя опиатные рецепторы терминалей первичных афферентов, тормозят высвобождение вещества Р и останавливают передачу болевых импульсов на уровне воротного контроля (см. рис. 1.2) [Le D. Bars et al., 1980- Davies J., Dray A., 1980- Johnson S.M., Duggan A.W., 1981]. Подобный эффект лежит в основе спинальной аналгезии при эндолюмбальном введении агониста опиатных рецепторов морфина.

Вещество Р участвует в проведении боли и на супрасегментарном уровне, оно обнаружено в нейронах ствола мозга, преоптической области, гипоталамусе и в небольшом количестве в нейронах коры [Polak J., Bloom S., 1979- Zetler G., 1981]. Кроме вещества P, в первичных афферентах содержатся холецистокинин, способный активировать нейроны системы воротного контроля [Jeftinija S. et al., 1981], обладающий аналгезирующим свойством нейротензин, а в части клеток желатинозной субстанции — ГАМК [Snyder S.H., 1980].

В медиаторном обеспечении воротного контроля участвуют норадреналин и серотонин. Экспериментально установлено, что эндолюмбальное введение норадреналина тормозит проведение болевых импульсов на сегментарном уровне и оно подавляется а-адренергическими блокаторами и не изменяется (3-блокаторами [Reddy S.W.R., Yaksh T.L., 1980- Kuraishi Y. et al., 1980- Sotoh M. et ah, 1980- Takagi H., 1980].

Фармакология нейронов нисходящего корешка тройничного нерва изучена еще недостаточно, но их анатомо-физиологическое сходство с нейронами задних рогов спинного мозга позволяет предположить аналогию и фармакологических механизмов. Это подтверждается тем, что в желатинозной субстанции ядра спинномозгового пути тройничного нерва имеются опиоидные рецепторы и энкефалинергические нейроны [BowherD., 1980].

Взаимодействие антиноцицептивных систем ствола мозга обеспечивается разными медиаторами (см. рис. 1.2). В этой области идентифицировано большое количество серотонинергических нейронов — в большом, дорсальном и центральном ядрах шва. При снижении содержания серотонина ослабевают аналгезирующий эффект электрической стимуляции серого вещества водопровода и опиатная аналгезия [Fishman J., 1978- Carstens Е. et al., 1981]. Полагают также, что аналгезирующее влияние серотонина может опосредоваться эндогенными опио-идами, поскольку серотонинергические средства высвобождают Р-эндорфины из клеток передней доли гипофиза [Sapun-Malcolm D. et al., 1983].



Другим медиатором стволовой антиноцицептивной системы является норадреналин, он опосредует тормозные эффекты нейронов голубого пятна, гигантоклеточного ядра, большого ядра шва, латеральных ядер мезэнцефалической ретикулярной формации [Carstens Е. et al., 1981]- электрическая стимуляция этих ядер вызывает аналгезию [Hodge С. et al., 1980- Hammond D.L. etal., 1980].

Опиоидные рецепторы и энкефалинергические нейроны идентифицированы в гигантоклеточном ядре ретикулярной формации, сером веществе желатинозной субстанции одиночного пучка, около водопровода головного мозга, в медиальных ядрах таламуса, гипоталамусе, черной субстанции и бледном шаре, миндалевидном ядре, лимбической области [Pert А., 1982]. Такая топография энкефалинергических нейронов позволяет говорить об участии эндогенной опиоидной системы не только в контроле ноцицепции, но и в регуляции кровообращения, дыхания, других вегетативных функций, движений и психического состояния [Haber S., Elde R., 1982].

Концепция R.C.A. Fredericksen, L.E. Geary

R.C.A. Fredericksen, L.E. Geary [1982] предлагают гипотетическую схему действия опиатов и эндогенных опиоидов на уровне антиноцицептивных структур ствола. Согласно этой гипотезе ноцицептивные стимулы активируют энкефалические интернейроны серого вещества около водопровода, которые тормозят активность ингибиторных ГАМК-интернейронов.

При этом растормаживаются нейроны «на выходе» из системы околоводопроводного серого вещества. Активирующие импульсы направляются к серотонинергическим нейронам большого ядра шва, где генерируется поток нисходящих тормозных импульсов к нейронам воротного контроля заднего рога и нисходящего корешка V нерва (рис. 1.3).


До настоящего времени остается неясным, какими медиаторами обеспечиваются нисходящие пути антиноцицептивной системы, конвергирующие на нейроны желатинозной субстанции. Одни авторы полагают, что опиатная система имеет собственный выход на воротный контроль, другие считают, что нисходящие влияния опосредуются через норадренергические, серотонинергические и даже дофаминергические системы [Вальдман А.В., 1980- Pert А., 1982].

На материале обзора около 300 работ, посвященных антиноцицептивным системам ствола, G.F Gebhart [1982] отмечает косвенные свидетельства множественности нисходящих противоболевых систем.

Концепция L.P. Watkins, D.J. Meyer

Опираясь на известные факты, L.P. Watkins, D.J. Meyer [1982] предлагают выделить 4 основные аналгезирующие системы: нейрональную опиатную — энкефалинергическую, нейрональную неопиатную — норадренергическую и серотонинергическую, гормональную опиатную (эндорфинную) и гормональную неопиатную (пептиды и другие «плавающие» регуляторы).

В любом случае антиноцицептивные системы могут служить объектом фармакологического воздействия. Так, наркотические анальгетики усиливают нисходящие модулирующие влияния этой системы, подавляют эмоционально-поведенческие реакции на боль, повышают порог боли. Аналгезирующим свойством обладают антидепрессанты- транквилизаторы (в дозах, не вызывающих атаксию и миорелаксацию) тормозят главным образом эмоциональную реакцию на боль, а их собственно аналгезирующее действие выражено незначительно [А.В. Вальдман, 1980].

Простагландины влияют на чувствительность периферических рецепторов, т. е. на состояние порога боли и участвуют в транссинаптической передаче нервных импульсов (проведение боли). Отсюда очевидна роль НСПВС.

Несмотря на то, что сведения об эндогенной опиоидной системе еще недостаточны, F. Sicutery [1982] выдвинул концепцию о решающей роли дисбаланса этой системы в генезе головной боли. Согласно этой концепции, головная боль и центральная паналгезия — клиническое проявление дефицита эндогенной опиатной системы. Поскольку последняя участвует в регуляции общего хорошего самочувствия (гедонии) и нейровегетативных функций, при дефиците эндогенных опиоидов возникают головная боль, центральная паналгезия, ангедония (плохое самочувствие) и различные вегетативные расстройства.

У здоровых людей, по мнению автора, соматостезия регулируется таким образом, что деятельность органов, в том числе сокращения сердца, пульсация или переполнение сосудов кровью не ощущаются. Физиологическая констрикция и дилатация сосудов не вызывают головной боли у эуноцицепторов.

Пульсирующая головная боль не обязательно сосудистая по своей начальной природе, эти соматосенсорные ощущения доходят до сознания лишь при снижении порога боли. Значит, основной фактор в генезе такой боли — нарушение функции антиноцицептивной системы в связи с дисбалансом обмена ее медиаторов, а пульсовое растяжение сосуда — только дополнительный фактор, обусловливающий лишь определенный характер боли (в данном случае пульсирующий).

Концепция F. Sicutery

Концепция F. Sicutery [1982] о решающей роли нарушения эндогенных опиоидов в центральной дисноцицепции и снижения порога боли, безусловно, представляет большой интерес. В то же время она вызывает ряд возражений. Так, автор сравнивает патогенетические механизмы, лежащие в основе пароксизмов мигрени, мигренозной невралгии Гарриса и синдрома морфинной абстиненции, подчеркивая, что и в том, и в другом случае в спинномозговой жидкости больных снижается содержание морфиноподобных веществ, в частности метэнкефалина.

Если согласиться с подобным сравнением, то трудно понять, почему симптомы абстиненции можно купировать морфином, а при мигрени он оказывается неэффективным. Затруднено объяснение только с позиции центральной дисноцицепции и феномена локальной, особенно односторонней, головной боли.

Более вероятно, что в генезе разных вариантов головной боли в одних случаях на первый план выступает дисфункция центральных, в других — периферических механизмов. То же можно сказать и о роли нарушений медиаторных и гуморальных систем, участвующих в контроле боли: в одних случаях решающую роль играет снижение активности эндогенной опиоидной системы, в других — моноаминергических или ГАМК-бензодиазепиновых систем. Все эти вопросы требуют самого углубленного изучения, поскольку от их решения зависит прогресс фармакотерапии головной боли.

Так или иначе, перечисление нейротрансмиттерных и медиаторных веществ, принимающих участие в осуществлении функции ноцицептивной и антиноцицептивной систем позволяет понять, почему в патогенетической терапии боли вообще, и головной боли в частности, могут быть эффективными лекарственные средства разных фармакологических групп: анальгетики и анестетики, нейролептики и антидепрессанты, транквилизаторы и седативные, противоэпилептические и вазоактивные, диуретики и нейрометаболические средства.

Шток В.Н.