Хирургия клиника и диагностика раневой инфекции

URL

Распознавание 2угрозы 0раневой инфекции сводится по существу к
выявлению признаков неблагоприятно протекающей первой фазы ранево;
го процесса (фазы воспаления):
- быстрое нарастание травматического отека с признаками ишемии
тканей - изменением окраски кожи (бледность, синюшность или "мра;
морность"), появлением эпидермальных пузырей с геморрагическимсо;
держимым;
- сильные, пульсирующие боли в ране в 1-2 сутки после ранения;
- раннее, на 1-2 сутки после ранения или операции повышение
температуры тела до 38^о и числа лейкоцитов до 15*10^9/л. Эти
симптомы свидетельствуют о развитии гиперергической воспалительной
реакции и требуют активных мер профилактики.
Резко повышают риск раневой инфекции первичная ишемия тканей
(разрыв артерии, жгут), загрязнение ран землей, наличие инородных
тел, шок, позднее оказание помощи. Сочетанные (особенно череп;
но-мозговые) травмы делают вероятными тяжелые системные инфекцион;
ные осложнения, прежде всего легочные.
Диагностика 2развившейся 0 (как правило на 5-7 сутки после ране;
ния) раневой инфекции основана на местных и общих симптомах.
Динамика и последовательность их появления позволяет судить, имее;
тся ли нагноение раны или раневая инфекция. О таком различии
очень образно писал в 1865 году Н.И.Пирогов: "Важно узнатьне
только присутствие гноя, но и его качество ... . Общие явления,их
септический, тифозный или скорбутный характер заставляют всегда
предполагать, что и гной будет худокачественный, сукровичный, кро;
вянистый, смешанный с эшарами и остатками омертвелых тканей ....

- 26 ;
Но всего вернее можно заключить о свойствах гноя из объективных
местных явлений. Можно наверное сказать, что он будет худокачест;
венный: а) когда является острогнойный отек около экстравазатов;
b) когда скопление крови или гноя находится вблизи органов, со;
держащих в себе газы и острые, разъедающие жидкости, и еще более,
если эти органы будут повреждены- c) когда в самом нарыве вдруг
явится развитие газов".
Трудно более точно разграничить раневую инфекцию и нагноение
раны, как фазу неосложненного раневого процесса.
Итак: а) преобладание местных симптомов и слабая выраженность
общих отражает сохранившуюся в основном эффективность факторовре;
зистентности и свидетельствует о локализации (ограничении) инфек;
ционного процесса;
б) если клинические проявления инфекционного процесса начина;
ются с общих симптомов, обусловленных в основном действием
экзотоксинов, значит организм утратил в определенной степени спо;
собность к локализации и подавлению возбудителей. Диагноз раневой
инфекции в этом случае не должен вызывать сомнения;
в) если с самого начала раневая флора представлена грамотрица;
тельными эндотоксическими микробами, то общие проявления инфекции
в некоторых случаях запаздывают (отсутствует экзотоксин) и дости;
гают клинической выраженности только после активного размножения
возбудителя в местных тканях и их прорыва (эндотоксина) в сосудис;
тое русло. Подобные ситуации возникают при тяжелых закрытых пов;
реждениях и при глухом шве раны после операции, когда ведущимпу;
тем заражения является эндогенный (т.е. кишечного происхождения).
_________
х/ Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. - Л.:
Медгиз, 1941.- С. 122-123.

- 27 ;
2Общие симптомы 0раневой инфекции представлены повышением темпе;
ратуры тела до 38 и более градусов, ухудшением самочувствия, тахи;
кардией, снижением аппетита, ухудшением лабораторных показателей
(нарастание лейкоцитоза, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, увеличение СОЭ и др.). Общеклинический анализ крови являет;
ся чрезвычайно информативным тестом: - нейтрофилез свидетельствует
об активности острого воспалительного процесса, лимфопения указы;
вает на состояние иммунодепрессии и стресса, наличие эозинофилов
на этом фоне говорит об относительной надпочечниковой недостаточ;
ности и истощении адаптационной реакции.
2Местные симптомы 0 выражаются в нарастании отека, гиперемии,
усилении болей в окружности раны, увеличении регионарных лимфати;
ческих узлов, лимфангоите, тромбофлебите. При осмотре раны, разве;
денной крючками, виден гнойно-фибринозный налет, ткани могут быть
серыми, безжизненными. Иногда отсутствие гноя вводит в заблуждение
молодых врачей, хотя уже по цвету можно судить о жизнеспособности
тканей и о том, нужна ли хирургическая обработка. Описанные симп;
томы характерны для 2околораневой флегмоны 0, являющейся, практичес;
ки, обязательным компонентом любой клинической формы местной ране;
вой инфекции.
2Абсцесс раневого канала 0 представляет собой переход нагноения
стенок раневого канала в раневую инфекцию (возникновение околора;
невой флегмоны) из-за изоляции раневой полости и нарушения оттока
гноя. Он проявляется образованием болезненного инфильтрата в об;
ласти повреждения, окруженного зоной флегмоны.
Особую трудность для диагностики представляет 2гнойный затек 0.
Наиболее свойственным для этой формы раневой инфекции являетсяне;
соответствие между общим тяжелым состоянием раненого и видом раны,
а также образование инфильтратов в отдалении от раны. Местно опре

- 28 ;
деляются вялые, синюшные грануляции, иногда без гнойного отделяе;
мого. Заподозрив гнойный затек, следует учесть расположение раны,
положение больного в постели, положение конечности и решить, вка;
ком направлении может распространяться гной. Обнаружив пальпаторно
инфильтрат, необходимо пунктировать его толстой иглой. При наличии
гноя нужно вскрыть затек, а затем при необходимости сделать допол;
нительный разрез (контраппертуру) или расширить рану. Отсутствие
гноя в пунктате не должно успокаивать хирурга. Если характер ин;
фильтрата остается неясным, нет тенденции к его рассасыванию,сос;
тояние больного не улучшается - имеются все показания к хирурги;
ческой обработке.
Перечисленные формы представляют острую раневую инфекцию.
Хроническая раневая инфекция проявляется главным образом формиро;
ванием 2свищей 0. Чаще всего микробному повреждению подвергается
плотная соединительная ткань ( 2фасциит, 0 2тендовагинит 0) иликость
( 2остеомиелит 0). Речь может идти и о хроническом нагноении,когда
расплавлению подвергается выпавший в полость раны мягкотканныйили
костный секвестр или инородное тело, а инфекционный процесс вок;
ружающих живых тканях ликвидирован. Во всех случаях наличие свища
свидетельствует о существовании поддерживающей причины, ликвидиро;
вать которую организм самостоятельно не может. Ошибкой является
длительное лечение хронических форм раневой инфекции с помощьюпе;
ревязок. Поэтому сложные диагностические исследования (рентгеногра;
фия, фистулография) лишь уточняют диагноз, а не показания к опера;
ции.
2Этиологическая диагностика 0 ориентировочно может проводитьсяна
основании клинической картины гнойных осложнений, вызываемых теми
или иными возбудителями:
- для стафилококковой гнойной инфекции характерен сливкообраз;

- 29 ;
ный светлый гной без резкого запаха и склонность к абсцедированию;
- для синегнойной палочки типичен сине-зеленый гной со специ;
фическим запахом, лизис пересаженных лоскутов, отсутствие эпители;
зации, подрытость краев раны, повышенная кровоточивость;
- грамотрицательная флора сопровождается образованием темного
серого, серо-зеленого, коричневатого гноя, как правило с неприят;
ным запахом, свидетельствующим о наличии анаэробного компонента
инфекции. Чем больше сроки с момента ранения и первых признаков
инфекции, тем больше вероятность присоединения грамотрицательной
флоры. Клинические проявления, патогномоничные для анаэробногоин;
фекционного процесса, будут рассмотрены в специальном разделе.
Точное определение этиологического фактора дает 2бактериологи;
2ческое исследование 0. Забор материала для посевов следует произво;
дить из глубоких слоев раны, по возможности из кусочков стенки
раны после удаления раневого отделяемого, так как возбудителира;
невой инфекции, размножающиеся в тканях, часто отличаются от мик;
робов, вегетирующих на поверхности раны. Следует определять не
только качественный состав и антибиотикограмму, но и количествен;
ные показатели микрофлоры. Критическим уровнем является содержание
более 10^5 бактерий в 1 г ткани. Увеличение или уменьшение этого
показателя в динамике лечения говорит о тенденции развития инфек;
ционного процесса.

.

- 30 ;
2П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е р а н е в о й
2и н ф е к ц и и
Сложность, многофакторность этиологии и патогенеза раневой ин;
фекции требует применения стройной системы профилактических и
лечебных мероприятий, направленных на
- очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей;
- восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны нек;
роза путем устранения отека, восстановление микроциркуляции, нор;
мализации биохимических процессов;
- устранение системных нарушений (микроциркуляции, протеолиза,
обменных процессов, легочных, грануломонопоэза, иммуногенеза);
- подавление возбудителей раневой инфекции.
Эта система должна включать в себя методы хирургического и
консервативного лечения ран и раневой инфекции.

2Хирургическое лечение раневой инфекции
Хирургические методы включают три важнейших компонента: хирур;
гическую обработку, дренирование и закрытие ран.
2Хирургическая 0 2обработка 0 ран является главным и, как правило,
решающим компонентом в комплексе мероприятий по профилактике иле;
чению раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка, очищая
рану от первичного некроза и нежизнеспособных тканей, ускоряетте;
чение первой фазы раневого процесса, уменьшает интенсивность пато;
логических воспалительных реакций и освобождает организм от излиш;
них энергетических затрат на эти реакции. На 4-5 сутки после
ранения следует решить вопрос о показаниях к вторичной хирургичес;
кой обработке, так как именно в эти сроки заканчивается формирова;
ние вторичного некроза, являющегося органическим субстратом раневой
инфекции. Независимо от вида хирургической обработки она должна

- 31 ;
проводиться по строгим правилам и в зависимости от характера раны
включать в себя рассечение (широкий доступ), иссечение нежизнеспо;
собных и (или) пораженных инфекцией тканей, создание дополнительных
контраппертур. Отсутствие в ране видимых участков некроза приявных
клинических признаках раневой инфекции не должно служить основанием
к отказу от хирургической обработки, так как главной задачей опера;
ции при раневой инфекции является иссечение стенок раны на всюглу;
бину распространения возбудителей. В определенном смысле принципи;
альным отличием хирургической обработки раны при раневой инфекции
является иссечение не только мертвых тканей, но и живых, пораженных
инфекционным процессом. В ходе операции следует ориентироватьсяна
степень кровоточивости тканей, наличие видимой деструкции, пропиты;
вание тканей гнойным или серозным отделяемым. Подлежат удалениюин;
фильтрированные или рубцово измененные участки тканей. Выбор объема
и применение каждого элемента хирургической обработки зависитот
вида поврежденных тканей и их сопротивляемости инфекции. 2Кожа0 имеет
особое, уникальное значение для раневого и инфекционного процессов.
Она чрезвычайно устойчива к микробному фактору. Необходимо макси;
мально сберегательное отношение к коже и стремление при первойра;
зумной возможности к восстановлению кожного покрова. Одно наличие
раны, т.е. дефекта кожного покрова, резко снижает жизнеспособность
даже неповрежденных подлежащих тканей, ухудшает течение раневого
процесса. Неповрежденная 2мышца 0 очень устойчива к гнойной раневой
инфекции и, как правило, ставит предел инфекционному процессу.Нап;
ротив, размятая мышца не только является хорошей питательной средой
для размножения возбудителей, но и сама потенцирует деструктивные
процессы (ферментолиз). 2Надкостница 0 устойчива к раневой инфекции,и
даже будучи вовлеченной в воспалительный процесс, сохраняет свою
защитную роль. Отделение надкостницы от кости во время хирургичес;

- 32 ;
кой обработки является грубой ошибкой, так как 2кость 0, лишеннаянад;
костницы, становится доступной инфекции. Кость, отделенная отмяг;
ких тканей и надкостницы, должна быть удалена при вторичной
хирургической обработке, если нет возможности ликвидировать вко;
роткие сроки инфекционный процесс в окружающих тканях. 2Наименьшей
2устойчивостью и 0 2высокой проводимостью 0 по отношению к возбудителям
инфекции отличаются рыхлая соединительная ткань, сухожилия и их
влагалища. Иссечение их, а также вовлеченных в инфекционный процесс
фасций, следует производить в пределах заведомо здоровых тканей.
Особое значение в профилактике и лечении раневой инфекции име;
ют следующие элементы хирургической обработки:
а) широкое рассечение фасциальных футляров - позволяет не
только хорошо осмотреть рану, но и улучшает кровоснабжение засчет
декомпрессии отечных тканей;
б) атравматичное оперирование, щадящее отношение к естествен;
ным барьерным тканям, исключающее раздавливание (отказ от примене;
ния хирургических пинцетов, толстых, грубых лигатур), прошивание
больших массивов мышц и т.д.- позволяет избежать дополнительного
повреждения легко ранимых тканей в условиях раневой инфекции.
Весьма желательным является использование атравматичных монофиль;
ных нитей;
в) создание барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и
тканями со слабой устойчивостью к инфекции - швы в этих случаях
должны накладываться без натяжения во избежание ишемии (выкраива;
ние лоскутов, послабляющие разрезы);
г) тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом,
замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные условиядля
размножения микробов;
д) применение при хирургической обработке ран, осложненных ра

Видео: Половые инфекции у собак. Реальность или выдумка

- 33 ;
невой инфекцией, преимущественно общего обезболивания. При обшир;
ных гнойных ранах местная анестезия не может создать обезболива;
ния, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей,
дренирования и наложения швов.
2Дренирование ран 0 - важнейший компонент хирургического лечения
и профилактики раневой инфекции. Обеспечение достаточного оттока
раневого экссудата и гноя способствует скорейшему очищению раны,
лишает микрофлору питательной среды и создает возможность целенап;
равленной борьбы с раневой инфекцией при применении активных мето;
дов дренирования. Различают методы пассивного и активного дрениро;
вания. К пассивным относится применение марлевых тампонов, резино;
вых (перчаточных) выпускников и одинарных трубчатых дренажей раз;
личного диаметра. Применение этих способов дренирования целесооб;
разно лишь при лечении свежих ран, подвергшихся первичной хирурги;
ческой обработке. Они могут обеспечить только отток серозного
экссудата в ближайшие часы (марлевые тампоны) или сутки послеопе;
рации. Для лечения ран, осложненных раневой инфекцией, эти методы
дренирования не эффективны и нередко наносят прямой вред больному,
так как приводят к затруднению оттока раневого отделяемого вследс;
твие физико-химических свойств гноя.
Наиболее показаны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи,
обеспечивающие 2активное дренирование 0. Оно заключается в аспирации
отделяемого, постоянном промывании полости раны и прямом антибак;
териальном воздействии на раневую микрофлору вводимых в растворе
антибиотиков и антисептиков. Сочетание этих элементов дренирования
является наилучшим, однако требует специального оснащения. В воен;
но-полевой хирургии наиболее удобным является метод длительного
активного дренирования "проточным" способом или вакуумныйдренаж
по Редону. При любом способе дренирования трубку следует помещать

- 34 ;
точно по дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий
участок гнойного очага. Важным моментом является подведение дрени;
рующих элементов через отдельные проколы, вне кожной раны, таккак
здоровые ткани более устойчивы к наличию инородного тела (дренажа)
и дают меньше осложнений. Длительный активный дренаж может исполь;
зоваться как открытая или закрытая система. Открытая система при;
меняется при обширных ранах, раствор при этом постоянно орошает
раневую поверхность и стекает по водонепроницаемой пленке в широ;
кий сосуд. Выбор раствора для промывания раны не имеет принципи;
ального значения, допустимо даже применение водопроводной кипяче;
ной воды, однако результаты лечения улучшаются при использовании
растворов антибиотиков, антисептиков, имеющихся на снабжении (см.
ниже). Темп введения раствора не должен превышать 10-15 капельв
минуту.
Особого рассмотрения требует техника удаления дренажей. Такие
общепринятые показания к прекращению дренирования, как отсутствие
в промывной жидкости гноя и ее стерильность, на практике весьма
условны - наличие гранулирующей полости предполагает раневое отде;
ляемое и, как правило, присутствие микрофлоры. После исчезновения
симптомов околораневой флегмоны и очищения (макроскопически) про;
мывной жидкости прекращают постоянное орошение и переходят напос;
тоянную аспирацию или пассивное дренирование. Проходимость дрена;
жей проверяют ежедневно путем промывания небольшим количеством
жидкости. Объем полости ориентировочно определяют по количеству
введенной жидкости до ее появления через второй дренаж (просвет).
Содержимое полости предварительно аспирируют и вытесняют с помощью
воздуха. Трубчатые дренажи удаляют только после сокращения раневой
полости до их объема. В противном случае быстро зарастающий дре;
нажный канал создает все условия для рецидива раневой инфекциииз;

- 35 ;
за нарушения оттока отделяемого. Перед удалением дренажной трубки
в ее просвет вводится тонкий катетер на всю глубину (очень удобен
мочеточниковый катетер одноразового использования N 5-7). Он поз;
воляет контролировать заживление дренажного канала, а при необхо;
димости может служить проводником для повторного дренированияили
смены дренажа.
Следующим основным компонентом хирургического лечения раневой
инфекции является 2 закрытие раны 0 с помощью швов или кожнойпласти;
ки. Восстановление кожного покрова устраняет повреждающее действие
факторов внешней среды на ткани в ране, делает невозможным вторич;
ное микробное загрязнение и резко сокращает сроки заживления за
счет уменьшения размеров тканевого дефекта. Закрытие раны является
непременным условием прекращения инфекционного процесса. Возможно
раннее наложение швов или пластика обеспечивает простоту и безбо;
лезненность перевязок. Таким образом, раннее закрытие раны являет;
ся самым щадящим способом лечения как для раненого, так и дляме;
дицинского персонала, что чрезвычайно важно в условиях работы
медиков на войне. Однако применение этого метода лечения требует,
во-первых, наличие серьезного опыта в определении показаний кнему
и, во-вторых, ежедневного контроля за состоянием раны. Все это
возможно только на этапе оказания специализированной хирургической
помощи. Для закрытия гнойных ран применяют 2ранний вторичный шов0,
который накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными
краями до развития в ней рубцовой ткани (т.е. в фазе регенерации)
или 2поздний вторичный шов 0, когда в гранулирующей ране уже разви;
лась рубцовая ткань, подлежащая иссечению перед наложением швов.В
первом случае рана должна зажить вторичным натяжением (от эпители;
зации), во втором - первичным натяжением (от рубцевания).
2Показаниями к наложению швов 0 являются:

- 36 ;
1. Полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей,
достигаемое хирургической обработкой гнойного очага и консерватив;
ным лечением.
2. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи окруж;
ности раны.
3. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрез;
мерного их натяжения.
Если края раны трудно сблизить без натяжения, то показана 2кож;
2ная пластика 0. Наиболее приемлемым в военно-полевой хирургии
является использование расщепленного перфорированного (сетчатого)
кожного аутотрансплантата. Он позволяет закрывать обширные раневые
поверхности гораздо меньшими по площади лоскутами и лучше приживает
за счет свободного оттока экссудата и хороших условий питания.При;
менение иных способов (итальянский, индийский методы, филатовский
стебель и др.) требует определенного опыта в пластической хирургии,
хотя и дает лучшие функциональные результаты.
Непременным условием для закрытия раны должно быть обеспечение
оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренировани;
ем, и рациональное послеоперационное лечение, направленное напо;
давление возбудителей и создание оптимальных условий для течения
раневого процесса.
Развитие медицинской науки позволяет определить современную
тенденцию в хирургическом лечении ран, осложненных раневой инфек;
цией. Это отказ от принципа "вскрытия" гнойного очагас последую;
щим лечением раны под повязками и переход к 2принципу активногохи;
2рургического лечения гнойных ран 0, включающего три основных
компонента: хирургническую обработку, активное дренирование иран;
нее закрытие раневой поверхности. При этом применение швов после
хирургической обработки не означает наложение "глухих"швов на

- 37 ;
гнойную рану. Речь идет о совмещении шва гнойной раны с активным
дренированием, обеспечивающим полноценный отток отделяемого изпо;
лости раны.

2Фазы раневого процесса и принципы консервативного лечения ран
Принципиальным отличием огнестрельной раны (и сходных с ней по
тяжести механических повреждений - см. "патогенез раневогопроцес;
са") от раны колотой или резанной является наличие обширнойзоны
морфофункциональных изменений вокруг очага первичного некроза,не
имеющей четких границ. Поэтому хирургическая обработка часто немо;
жет быть исчерпывающей. В тканях с пониженной жизнеспособностью,
образующих стенки послеоперационной раны, развивается сложныйране;
вой процесс, требующий целого комплекса лечебно-профилактических
мероприятий, повышающих эффективность хирургической обработкии
создающих благоприятный фон для последующего течения раневогопро;
цесса.
В 2 первой фазе 0(воспаления) необходимы мероприятия, ускоряющие
очищение раны, нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления
(отек, нарушения кровообращения, чрезмерная активация протеолиза)
и адекватное дренирование раны.
2Чрескостное промывание 0 тканей (по Сызганову-Ткаченко, 1976)2в
2конце 0 2операции 0 существенно повышает качество хирургическойобра;
ботки и снижает степень микробного загрязнения. Техника промывания
аналогична проведению внутрикостной анестезии. Применяются препа;
раты, пригодные для внутривенного введения и обладающие антимик;
робным, противовоспалительным и обезболивающим действием: 0,25%
раствор новокаина, 0,9% раствор натрия хлорида, антибиотики, диок;
сидин и др. Вводить растворы следует, как правило, в оба метафиза
до появления промывной жидкости в ране. Ткани с сохранившимсякро;

Видео: "Вебинар Hill's "Хирургия мягких тканей

- 38 ;
вообращением при этом становятся светлее, что позволяет объективно
судить о качестве хирургической обработки;
2Местное (аппликационное) лечение 0 при открытом ведении раны
требует применение влажновысыхающих повязок - "мокрое лечитсямок;
рым". Препараты, используемые для лечения свежих и гнойныхран в
фазе воспаления, должны обладать гидрофильностью и оказывать на
рану комплексное, многонаправленное действие - антимикробное,де;
гидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболи;
вающее. В военно-полевых условиях наиболее широко применяютсяги;
пертонический раствор (10%) хлорида натрия, раствор фурацилина(1:
5000), 3% раствор борной кислоты. Действие этих растворов продол;
жается не более 4-6 часов как из-за разбавления раневым экссуда;
том, так и из-за быстрого высыхания. Поэтому рекомендуется посто;
янное медленное (капельное) подведение раствора через трубчатый
дренаж в глубь раны. Наилучшим образом отвечают перечисленнымтре;
бованиям препараты на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) - "левосин",
"левомеколь", диоксидиновая мазь, 10% мазь мафенидаацетата. По
дегидратационному, антимикробному и обезболивающему действию эти
препараты во много раз превосходят все имеющиеся мази для лечения
ран. Мощным протеолитическим (некролитическим), антимикробными
дегидратирующим действием обладает препарат "КФ" (А.В.Каплан,С.С.
Фейгельман), состоящий из пепсина - 15 %, аскорбиновой кислоты;
30%, глюкозы - 54,25% и гидроперита - 0,75%. Препарат применяется
в виде раствора (30-60 г на 400,0 воды) или им припудривают рану.
Применение таких протеолитических ферментов, как трипсин или хи;
мотрипсин менее целесообразно, так как они лишены возможностирас;
щеплять коллаген, а оптимум их активности приходится на Ph 7,0,в
то время как в воспаленных тканях Ph уменьшается до 5,0 и ниже.
Патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения ран

- 39 ;
является 2вульнеросорбция 0. В первой фазе раневого процесса показано
применение сорбентов, фиксирующих белковые молекулы при контактес
поверхностью раны. Обеспечивая отток биологически активных веществ
и микробных токсинов, за которыми следует тканевая жидкость, они
уменьшают воспалительную реакцию и травматический отек в окружно;
сти раны до появления в них грануляций. Возникающий при этом ток
тканевой жидкости изнутри наружу создает временный барьер ("под;
пор"), препятствующий проникновению возбудителей во внутреннюю
среду организма. Применение сорбентов с указанными свойствамиэф;
фективно также при лечении раневой инфекции с преобладанием деге;
неративно-некротических процессов на фоне разрушения грануляций,
что характерно для анаэробной инфекции. Наиболее удобными в прак;
тической работе являются активированные углеродные волокнистыема;
териалы (АУВМ) "Днепр-МН", "Ваулен" и др.
После закрытия раны в сочетании с активным дренированием поми;
мо общепринятых антисептических растворов (фурацилина, риванола,
хлоргексидина и др.) целесообразно применение в течение первых3-4
суток раствора препарата "КФ" - 30,0-60,0 порошка на400,0 воды.
2Методы, повышающие (восстанавливающие) жизнеспособность 0 2тка;
2ней 0, включают:
- 2новокаиновые блокады с антибиотиками 0, улучшающие трофику
тканей, устраняющие спазм периферических сосудов, прерывающиепа;
тологическую афферентную импульсацию, ведущую к перенапряжениюи
истощению нейро-гуморальных механизмов регуляции гомеостаза. Анти;
биотики препятствуют проникновению возбудителей инфекции в живые
ткани;
- 2ранняя длительная внутриартериальная инфузия 0 (ДВАИ) 0,25%
раствора новокаина - 100,0-150,0, спазмолитиков (папаверин - 2-4
мл, но-шпа, компламин - по 4-6 мл на 75-100 мл 0,9% раствора хло;

- 40 ;
рида натрия для каждого препарата), антикоагулянта - гепарина5000
ед, антиагрегантов (трентал - 5 мл, реополиглюкин или гемодез;
400,0) и антибиотиков (пенициллин - 1-2 млн ед и др.) восстанавли;
вает микроциркуляцию, улучшает трофику тканей и позволяет создать
высокую концентрацию лекарственных препаратов в патологическом
очаге.
- При угрозе или развитии гиперергической воспалительной реак;
ции, что характерно для огнестрельных и, особенно, минно-взрывных
повреждений, становится необходимым местное фармакологическоевоз;
действие на ткани с целью нейтрализации деструктивного эффектаре;
акций воспаления. Этим требованиям отвечает разработанная и пред;
ложенная на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА им С.М.Кирова
А.С.Рожковым методика 2новокаиновых блокад с применением высоких
2доз глюкокортикостероидов, 0 2ингибиторов протеаз и антибактериальных
2препаратов 0 для нормализации обменных процессов в поврежденныхтка;
нях, уменьшения протеолиза, устранения патологических иммунныхре;
акций и подавления возбудителей инфекции. В состав смеси входят0,
25% раствор новокаина (0,2% раствор лидокаина или их сочетание);
до 250,0 (при большем объеме количество сухого новокаина не должно
превышать 0,6), гидрокортизон 175-375 мг (преднизолон, дексазони
др. в эквивалентных дозах), контрикал - 10-30 тыс. АТрЕ (гордокс,
трасилол в эквивалентных дозах), антибактериальные препараты в
высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5%
раствор метрогила - 100,0). Конкретные дозы препаратов в указанных
пределах определяются величиной патологического очага. Смесь гото;
вится ex tempore и вводится в мягкие ткани по типу короткого ново;
каинового блока по А.В.Вишневскому или по методике внутрикостной
анестезии при наличии костно-мышечной раны.
Необходимо подчеркнуть, что одновременное применение мощных

- 41 ;
протеолитических ферментов и их ингибиторов рационально, так как
первые применяются аппликационно и расщепляют главным образомпо;
гибшие и нежизнеспособные ткани. Вторые же, вводимые вглубь тка;
ней, защищают клетки с пониженной жизнеспособностью от повреждения
как собствеными ферментами, так и ферментами, применяемыми наруж;
но.
2Лечебные мероприятия 0 2во второй фазе 0(регенерации) должныобес;
печить покой тканей, способствовать течению пластических процессов,
устранению микрофлоры раны и возможно быстрому закрытию раны,явля;
ющейся входными воротами для воэбудителей. Медикаментозные средства
должны быть, как правило, на мазевой основе и содержать вещества,
стимулирующие пластические процессы. Не рекомендуется применять
препараты, оказывающие повреждающее действие на ткани (йоднаянас;
тойка, раствор перекиси водорода, некролитические средства и т.д.).
Одним из принципов местного применения лекарственных препара;
тов должна быть их 2частая смена 0 (каждые 4-6 дней). Это предотвра;
щает развитие сенсибилизации в результате образования комплексовс
собственными белками организма.
В этой фазе раневого процесса эффективны сорбенты, существен;
ным образом не оказывающие влияние на тканевые процессы, обладаю;
щие гидрофильностью, хорошо впитывающие раневой экссудат - дебри;
зан, гелевин, целосорб.
Подавление микрофлоры раны и улучшение трофики тканей достига;
ется проведением повторных новокаиновых блокад с антибиотиками.
Обязательным компонентом лечения, как и в первой фазе, должна
быть 2полноценная иммобилизация 0 поврежденного сегмента. Отсутствие
иммобилизации приводит к постоянным микротравмам грануляций, со;
держащих чрезвычайно хрупкие сосуды, возникновению микрогематоми
образованию вторичных очагов некроза и микроабсцессов, являющихся

- 42 ;
причиной затяжного течения раневой инфекции, сенсибилизации орга;
низма и генерализации инфекционного процесса. Целесообразны редкие
смены (один раз в 2-3 суток) легко отделяющихся от раневой поверх;
ности повязок.
Вопросы коррекции системных нарушений, наиболее типичных для
раневого сепсиса, и особенности лечения анаэробных форм инфекции
будут рассмотрены в соответствующих главах.

2П р и н ц и п ы а н т и б а к т е р и а л ь н о й 0 2т е ра п и и
Несмотря на то, что антибиотики и другие антимикробные препа;
раты не решили полностью проблемы раневой инфекции , их использо;
вание остается чрезвычайно важным направлением в профилактикеи
лечении инфекционных осложнений.
В ранние сроки после ранения сохраняется высокая чувствитель;
ность микробов в ране к антибиотикам первого поколения. Паравуль;
нарное введение этих препаратов при огнестрельных ранениях позво;
лило снизить частоту инфекционных осложнений в американской армии
во Вьетнаме в 2 раза при отсроченной (до 48 часов) первичной хи;
рургической обработке. В то же время частота раневой инфекциии
сепсиса находится в прямой корреляционной связи с длительностью
так называемого профилактического применения антибиотиков в первые
10 суток после травмы. Эти примеры указывают на необходимостьраз;
работки рациональной тактики антибактериальной терапии. Идеальной,
по-видимому, является такая тактика, когда антибиотик вводитсяту;
да, где возбудитель должен быть подавлен или куда его не хотятдо;
пустить, и отсутствует там, где нормальная микрофлора человека
препятствует проникновению патогенных возбудителей. Руководствуясь
особенностями раневого и инфекционного процессов, свойствами мик;
робов, профилактику и лечение раневой инфекции с помощью антибио;

- 43 ;
тиков следует проводить по следующим правилам:
1. Возможно раннее (в первые 3-6 часов после ранения) введение
антибиотиков в окружность раны. В эти сроки эффективны антибиотики
первого поколения - пенициллин и стрептомицин. Паравульнарноевве;
дение препаратов создает максимальную и длительно сохраняющуюся
концетрацию антибиотиков в тканях, окружающих рану, по сравнениюс
другими способами введения. Это становится особенно понятным,если
учесть нарушения микроциркуляции в зоне повреждения, создающие
препятствие для поступления препаратов в ткани из сосудистогорус;
ла. Одновременно, ограниченное поступление антибиотиков в общий
кровоток должно, по-видимому, снизить отрицательное влияние ихна
микробное равновесие в организме и иммуногенез (практически все
антибиотики обладают иммунодепрессивным действием).
2. Повторное паравульнарное введение антибиотиков в условиях
развития микрофлоры раны. В этот период следует применять бактери;
цидные антибиотики широкого спектра действия - аминогликозиды,по;
лусинтетические пенициллины, цефалоспорины.
3. В условиях развившейся раневой инфекции лечение должно про;
водиться в соответствии с антибиотикограммами. Выбор препарата
после забора материала до получения антибиотикограммы может прово;
дится на основании клинической картины инфекционных осложнений,
вызываемой теми или иными возбудителями (см. раздел "клиникаи ди;
агностика раневой инфекции"). Каждая группа антибиотиковимеет
свой спектр действия. Так к антибиотикам, действующим преимущест;
венно на стафилококк, относят пенициллины, цефалоспорины первого
поколения, линкомицин. Аминогликозиды также действуют на стафило;
кокки, но их применение более целесообразно против смешанной или
грамотрицательной флоры. Большинство имеющихся в настоящее время
антибиотиков неэффективно в отношении неспорообразующих анаэробов.

- 44 ;
Лучшими здесь являются клиндамицин, левомицетин, линкоцин, карбе;
нициллин, цефалоспорины третьего поколения (клафоран, цефатоксим).
Для подавления этих возбудителей необходимо применять также препа;
раты группы имидазолов - метрогил, трихопол, фазижин и др. Особен;
ностью некоторых антибиотиков является их остеотропность (линкоми;
цин, фузидин, тетрациклины).
4. В зависимости от распространенности и выраженности инфекци;
онного процесса антибиотики следует вводить паравульнарно, внутри;
костно, внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически, внутриарте;
риально. В последнем случае создание максимальной регионарнойкон;
центрации препарата возможно только в сочетании с предварительным
введением вазоактивных препаратов по методике ДВАИ (см. выше).Чем
тяжелее протекает инфекция, тем чаще показано сочетание нескольких
способов введения.
5. В связи с тенденцией к увеличению числа антибиотикоустойчи;
вых штаммов необходимы действия, повышающие эффективность антибио;
тиков, либо снижающие устойчивость возбудителей:
- соблюдение принципа тотального подавления микрофлоры, попав;
шей во внутреннюю среду организма. Полимикробный характер совре;
менной раневой инфекции требует применения средств, эффективныхпо
отношению ко всем представителям микробной ассоциации. Поэтомуан;
тибактериальная терапия должна быть: а) комбинированной - включаю;
щей средства, действующие на грамположительную и грамотрицательную
флору, на клостридии и неспорообразующие анаэробы. Комбинациипри;
меняемых антибиотиков не должны содержать одновременно препаратыс
бактерицидным и бактериостатическим действием из-за возможногоан;
тагонизма. Следует избегать комбинации бета-лактамных препаратов,
так как это ускоряет возникновение резистентности возбудителейс
бета-лактамазной активностью- б) комплексной (общей и местной).

- 45 ;
Принятие решения о сочетании тех или иных способов введения должно
быть основано на клинических или лабораторных данных о степени
распространения возбудителей в организме. По возможности антибио;
тики должны вводиться только в места размножения микробов. Темса;
мым уменьшается их отрицательное действие на организм;
- соблюдение принципа уменьшения циркулирующих в лечебном уч;
реждении резистентных штаммов. Это достигается постоянной (мони;
торной) идентификацией возбудителей инфекции с определением чувс;
твительности к антибиотикам, применением бактерицидных доз с
оптимальным для клинической ситуации методом введения и продолжи;
тельностью применения, отказом от использования антибиотиков,
чувствительность к которым снизилась. Существует правило: врач
должен быть скупым в назначении антибиотиков и щедрым при опреде;
лении их доз. Недопустимо постепенное уменьшение дозировок и отме;
на антибиотиков раньше, чем через 2-3 дня после нормализации ос;
новных показателей (температуры, крови). Рациональная смена хими;
опрепаратов препятствует возникновению и распространению
устойчивых штаммов. С этой целью каждые 8-10 дней (срок формирова;
ния резистентных штаммов) в лечебном учреждении производится смена
одной равноценной комбинации антибиотиков на другую. Таких комби;
наций должно быть установлено не менее 5-6, чтобы к моменту возв;
рата к первой число устойчивых штаммов было минимальным. Могут
быть рекомендованы следующие сочетания препаратов:
1) Современные аминогликозиды + полусинтетические пенициллины.
2) Современные аминогликозиды + цефалоспорины.
3) Современные аминогликозиды + клиндамицин.
4) Полимиксин B + полусинтетические пенициллины.
5) Полимиксин B + цефалоспорины.
В пределах названных групп антибиотиков возможен подбор препа;

- 46 ;
ратов по данным антибиотикограмм;
- применение пенетрантов, способствующих проникновению антиби;
отиков в клетку. Сейчас мы располагаем диметилсульфоксидом
(димексид), который применяется в виде 30-50% раствора при аппли;
кационном лечении и в виде 10% раствора для внутривенных вливаний
(100-200 мл раствора в сутки);
- внедрение в практику комбинированных препаратов, в состав
которых входят вещества, подавляющие антибиотическую активность
микробов (сульбактамные антибиотики);
- комбинированное применение других антимикробных препаратов ;
диоксидина, фурагина и др. Следует учитывать, что возбудителисов;
ременной раневой инфекции, как правило, не чувствительны к сульфа;
ниламидам.
6. Профилактика и лечение дисбактериоза и грибковых поражений
особенно важны на фоне нарушений иммунного статуса. Восстановление
микробного равновесия достигается поддержанием функции верхнихды;
хательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей:
- санация полости рта и стимуляция работы слюнных желез (энте;
ральное питание), очистительные клизмы, стимуляция диуреза;
- пероральное применение препаратов нормальной кишечной флоры
(бактисубтил, лактобактерин, бифидумбактерин), сорбентов с целью
фиксации образующихся в кишечнике токсинов, фестала, панзинормаи
др.;
- применение противогрибковых препаратов.
Надо помнить, что даже наилучшим образом выбранная программа
антибиотикотерапии не может компенсировать недостатки в проведении
основных мер профилактики, таких как строгая асептика, атравматич;
ное оперирование, тщательный гемостаз, адекватное дренирование
очага инфекции с санацией антисептиками.