Психология и психотерапия лечение вялотекущей шизофрении

Видео: Что такое Шизофрения Депрессия лечение маниакально депресивный психозы Андрей Дуйко

Вялотекущая шизофрения (ВШ) - одно из часто встречающихсяпроявлений эндогенной патологии. По данным Н.М. Жарикова, распространенностьвялотекущей шизофрении (ВШ) составляет около 1/3 от всех учтенныхпсихически больных.
В МКБ-10, адаптированной, согласно рекомендациямКомиссии при Минздраве России, в рамках шизотипического расстройства(F-21), там выделяются следующие варианты ВШ: псевдоневротическая,псевдопсихопатическая и бедная симптомами.
Общие закономерности терапии ВШ наиболее полноиллюстрирует модель, представленная на рис. 1. Согласно этой модели,существуют неспецифические позитивные расстройства: астенические,соматоформные, истерические, тревожнофобические, обсессивно-компульсивные,аффективные, деперсонализационные, расстройства личности и т.д.,которые, ассоциируясь с шизофреническим процессом, образуют коморбидныесимптомокомплексы, включающие как продуктивные, так и негативныепроявления. Так манифестируют шизоастения, ипохондрические состояния,дефектная деперсонализация, эволюционирующая шизоидия, шизообсессивныерасстройства, завершающиеся при отсутствии адекватной терапииформированием дефекта. Из этого следует, что хотя ВШ ассоциируетсяс расстройствами пограничного уровня, по существу речь идет омедленно прогрессирующем эндогенном процессе- соответственно средства,применяемые при лечении пограничных состояний, целесообразно сочетатьс нейролептиками.
Какие же нейролептики применяют при леченииВШ (рис. 2)? Здесь можно привестидве группы препаратов - это так называемые типичные нейролептики,обладающие высокой психотропной активностью- к их недостаткампри терапии ВШ относятся побочные эффекты, отрицательно влияющиена функционирование и качество жизни пациентов, что иногда приводитк так называемому “антилекарственному климату”, когда больныепопросту отказываются принимать лекарства. Значительные преимуществав этом плане обнаруживает группа атипичных нейролептиков: этипрепараты эффективны как при позитивных, так и при негативныхрасстройствах, они улучшают когнитивные функции- вместе с темих применение сопровождается минимальной выраженностью экстрапирамидныхи других побочных эффектов. Атипичные нейролептики облегчают сотрудничествоврача с больным, что особенно важно при длительном лечении. Нарис. 3 представлены атипичные нейролептики, известные отечественнымпсихиатрам. На рис. 4 отражены преимущества атипичных нейролептиковперед традиционными (хлорпромазин-аминазин, галоперидол) типичными.Как видно из рисунка, эти преимущества наблюдаются по всем параметрам,включая побочные эффекты, число которых значительно уменьшается.Это относится и к рисперидону (рисполепт), и к оланзапину (зипрекса)в сопоставлении с галоперидолом. Следующий рисунок (рис. 5) демонстрируетзначение адекватного подбора дозы препаратов. Так, например, еслипациент получает суточную дозу рисперидона (рисполента) в размере4 мг, то положительная реакция на препарат наблюдается в половинеслучаев (50,3%), если суточные количества меньше или больше, топроцент респондеров значительно уменьшается. Вновь обратимся ксравнению рисполента с галоперидолом. Данные, представленные нарис. 6, достаточно ясно показывают, что как прямое (непосредственное),так и непрямое (опосредованное) воздействие рисполента на негативнуюсимптоматику выше, чем у галоперидола. Рис. 7 прекрасно иллюстрируетположение о том, что применение атипичных нейролептиков (рисперидони оланзапин) сопровождается значительно меньшим числом экстрапирамидныхрасстройств, чем у традиционного галоперидола. Рис. 8 демонстрируетвыбор препаратов, которые применяли психиатры разных стран прилечении своих родственников. Доминирующая доля атипичных нейролептиковздесь достаточно красноречива.
Рис. 1. Динамика психопатологических проявленийВШ

Рис. 2. Нейролептики приВШ

Рис. 3. Атипические нейролептики

Рис. 4. Эффективность: результаты сравнения атипичныхнейролептиков с хлорпромазином (ХПЗ) и галоперидолом (ГАЛ)

Рис. 5. Адекватные суточныедозы (% распределения)

Рис. 6. Сравнение эффектов(прямого и непрямого)рисперидона и галоперидола на негативные симптомы

Рис. 7. Пропорция пациентов,требовавших лекарственной коррекции экстрапирамидных симптомов(Marder и Meibach, 1994- Beasley и соавт., 1996)

Рис. 8. Предпочтения психиатров(% врачей) при выборе нейролептиков для своих психически больныхродственников (Murray, 1999)

Рис. 9. Динамика исходногобалла PANSS (суммарногои по подшкалам) через 8 нед терапии

Рис. 10. Сравнительная характеристикапрофилей побочных эффектов атипичных нейролептиков (Kasperи соавт., 1999)

Рис. 11. Динамика среднегобалла шкалы ЭПС через 8 нед терапии

Рис. 12. Пропорция пациентовс побочными эффектами атипичных нейролептиков в виде судорожныхсостояний

Рис. 13. Принципы терапииВШ

Рис. 14. Продромы шизофрении(латентная шизофрения)

Видео: Лечение шизофрении у детей: психотерапия, медикаменты, электрошок

Рис. 15. Раннее начало психофармакотерапиишизофрении

Рис. 16. Варианты динамикиВШ

Рис. 17. Стратегия терапиивялотекущей (по типу простой) шизофрении с преобладанием негативныхрасстройств

Рис. 18. Уровни позитивныхрасстройств

Рис. 19. Стратегия терапииВШ с преобладанием позитивных расстройств (невротический уровень)

Видео: О шизофрении. Психотерапия шизофрении

Рис. 20. Стратегия терапииВШ с преобладанием позитивных расстройств (субпсихотический/квазипсихотическийуровень)

Теперь обратимсяк сравнительной характеристике самих атипичных нейролептиков.На рис. 9 можно видеть эффекты рисполента и зипрексы через 8 недельтерапии (в оценке по шкале PANSS). Можно отметить, что по некоторымпозициям рисполент выглядит несколько предпочтительнее. Рис. 10демонстрирует сопоставление указанных нейролептиков по уровнюпобочного действия. Оланзапин больше влияет на прибавку в весеи обладает большим седирующим эффектом, по остальным показателямоланзапин с рисполентом примерно равны. Оценивая экстрапирамиднуюсимптоматику (рис. 11), мы также наблюдаем примерно одинаковоедействие обоих препаратов. Побочные действия в виде судорожныхсостояний у атипичных нейролептиков различны: чаще всего они проявляютсяпри терапии клозапином, наименее выражены при терапии рисперидоном(рис. 12).
При выборе атипичных нейролептиков следует обращатьвнимание на индивидуальную переносимость препаратов. При этомнельзя забывать, что эглонил и сероквел обладают антитревожнымдействием, в частности воздействуют на генерализованную тревогуи нарушения сна. В значительно меньшей степени эти препараты влияютна негативную симптоматику.
Переходя от частного к общему, попытаемся сформулироватьобщие принципы терапии ВШ (рис. 13). Лечение должно проводитьсядлительными курсами, как правило, в рамках комбинированной терапии.При подборе препаратов предусматривается минимизация побочныхэффектов. Лишь продолжительная терапия обеспечивает профилактикурецидивов и улучшает исход заболевания. Лечебное воздействие приВШ направлено, с одной стороны, на синдром, т.е. на позитивнуюсимптоматику, ассоциированную с эндогенным процессом, а с другой- на негативные изменения.
Лечение ВШ надо начинать как можно раньше, ужена продромальном этапе заболевания. Хотя психические расстройствана этом этапе эндогенного расстройства малоспецифичны, а их квалификациянередко ограничивается поведенческим уровнем (рис. 14), первоначальныеклинические проявления ВШ чаще всего определяются шизофреническимиреакциями.
Подобные состояния хорошо известны психиатрамдетских и подростковых поликлиник. Это и реакция отказа (от сдачиэкзаменов, от выхода из дома), это избегание (особенно при явленияхсоциофобии), это хорошо известные состояния юношеской несостоятельности.Доказано, что раннее начало психофармакотерапии шизофрении оказываетблагоприятное влияние на развитие заболевания в целом, обоснованокак патофизиологически, так и эмпирически (рис. 15).
Стратегия терапии на этапе активного развитияВШ определяется вариантом течения заболевания. Существуют различныеварианты динамики ВШ (рис. 16), с преобладанием негативных, позитивныхрасстройств, а также реметтирующий вариант, прогностически наиболееблагоприятный. Стратегия терапии ВШ с преобладанием негативныхрасстройств - заболевание дебютирует явлениями юношеской астеническойнесостоятельности, затем присоединяется аутохтонная астения, завершающаясяпризнаками простого дефицита (рис. 17). Лечение начинается с атипичныхнейролептиков (рисполент, флюансол, зипрекса), при недостаточномэффекте возможно присоединение антидепрессантов группы СИОЗС (прозак- флюоксетин, ципрамил, золофт, паксил, феварин), которые помимоположительного влияния на когнитивные процессы обладают и стимулирующимдействием. Если и это сочетание не помогает,то возможно назначение азалептина, как наиболее мощного атипичногонейролептика, а также традиционных нейролептиков (стелазин, пипортил,галоперидол).
Стратегия терапии ВШ с преобладанием позитивныхрасстройств определяется уровнем психопатологической симптоматики.Базируясь на представлениях Kernberg (рис. 18), в круге позитивныхрасстройств ВШ можно выделить невротический и субпсихотический/квазипсихотическийуровни. Возьмем для примера истерошизофрению. С одной стороны,она может развиваться на невротическом уровне (афония, контрактуры,писчий спазм), затем возможно формирование истероипохондрии систерофобиями и вегетативными расстройствами и наконец сенестоипохондрии.На психотическом уровне развитие заболевания протекает следующимобразом: диссоциативный психозс магическим мышлением, бред и галлюцинации воображения, ментизмс явлениями психического автоматизма, истерокататония. Сходнуюкартину можно наблюдать и при обсессивной шизофрении. Невротическийуровень (фобии экстракорпоральной угрозы - система защитных ритуалов),психотический уровень (панические атаки - панагорафобия или навязчивыесомнения, помешательство сомнений). Лечение ВШ, позитивные расстройства(рис. 19) которой ограничены невротическим уровнем, начинаетсяс производных бензодиазепина (альпразолам, клоназепам, лоразепам),особенно если заболевание начинается с панических атак или генерализованнойтревоги. Если состояние представляется менее острым, терапию начинаютс СИОЗС (прозак, золофт, паксил, феварин, ципрамил) или САОЗС(коаксил), СБОЗН (леривон), СНСА (ремерон).
При этом речь идет о комбинированной терапии- сочетание с эглонилом, сероквелем или другими атипичными нейролептиками.При отсутствии эффекта показаны ТЦА в сочетании с атипичными нейролептиками.
Терапия ВШ с преобладанием позитивных расстройствпсихотического уровня (рис. 20) начинается с ТЦА, сочетающихсяс атипичными нейролептиками. При отсутствии эффекта возможно использованиеТЦА путем внутривенных капельных вливаний, причем нередко в комбинациис традиционными нейролептиками галоперидола, клопиксола, стелазинаи др. В отдельных случаях используется электросудорожная терапия.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть,что ВШ - это хронический процесс, требующий длительной терапии.Из этого следует, что врач, с одной стороны, не должен позволятьпациенту терять терпение, а с другой - сам должен научиться бытьболее терпеливым. В этом заключается секрет успеха лечения шизофрении.