Апластические анемии

АПЛАСТИЧЕСКИЕАНЕМИИ

Апластическая анемия – состояние,характеризующееся снижением гематопоэтической активности (депрессией) костногомозга с развитием наряду с анемией также лейко- и тромбоцитопении.

Этиологии  и патогенез. Апластическая  анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксическихфакторов: ионизирувщего излучения, химических веществ – бензола, солей золота,мышьяка- лекарственных средств – хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона(бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов(б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) инекоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов(ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большойдозе, других – проявляется индивидуально.Причина  индивидуальной  чувствительности,  в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна,но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Этоотносится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызываютсупрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000и 1:40000 лиц, их принимающих. Наследственный характер индивидуальнойчувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществамподтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и уоднояйцевых  близнецов.  Вдругих  случаях  вероятна связь индуцированноголекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными меха низмамипоявлением антител к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаивозникновения апластической ане-мии после острого вирусного гепатита (возможно,вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что былопрослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна –Барра, пар-вовирусом.

Существует и наследственная формаапластической анемии – анемия Фанкони.

Более чем у половины больных не удаетсявыявить какие-либо причинные факторы – это так называемая идгопатическаяапластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии,неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клеткикостного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано, чтолимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритро-цитных колонийкостного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферациюгематопоэтических предшественников.

Предполагают также, что основойапластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) ство-ловойклетки, о чем свидетельствует восстановление кроветворения у больных послетрансплантации им алло-генного костного мозга, содержащего нормальныество-ловые клетки. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие означении для развития апласткче-ского процесса и нарушений микроокружения –первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этихклеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, чтопри разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.

Клиническаякартина. Идиопатическаяапластическая анемия может начинатьсл остро и иметь быстро прогрессирующеетечение, но чаще болезнь развивается постепенно. Клинические проявления зависятот выраженности цитопении. При физическом исследовании отмечаются бледностькожных покровов, одышка, тахикардия, выслушивается систолический шум в областисердца. Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении,наблюдаются петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках,кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения. Следствием нейтропенииявляются инфекционные осложнения – ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей,сепсис. Селезенка обычно не увеличена.

Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е.Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная анемия(концентрация гемоглобина может падать до 20 – 30 г/л), лейкопения (нейтропенияс относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного исчезновениятромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм`отмечается примерно у 60 – 65 % больных),число ретикуло-цитов снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальноеили повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев отмечается повышение уровня фетальногогемоглсбина (НЬР составляет до 15% отобщего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов резкоснижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к немунечувствителен). СОЭ обычно увеличена до 40 – 60 мм/ч.

При пункционной биопсии костного мозгаполучают малое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или онисовсем отсутствуют, при гистологиче-ском исследоваиии отмечают замещениегемопоэтической ткани жировой тканью, Однако даже если биопсию производят вразных местах, то она не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсиичасто обнаруживают островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерныеи многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костногомозга.

Видео: Полностью исцелилась от апластической анемии

При быстром прогрессировании болезнисмерть может наступить через несколько месяцев, при хроническом течениипроисходит смена обострения и ремиссий. Иногда наблюдается полноевыздоровление.

Апластическая анемия Фанкони –наследственная, часто семейная аномалия, передающаяся по аутосомно-рецессивномутипу- выявляется у детей в возрасте от 4 до 10 лет, характеризуется, помимоаплазии костного мозга и панцитопении, также рядом соматических иметаболических нарушений: задержкой роста, дефектами формирования скелета,микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией,гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены, чемпри идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность кразвитию острого лейкоза.

Диагнози дифференциальный диагноз. Апластическуюанемию предполагают при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов итромбоцитов (панцито-пения). Диффереициальную диагностику следует проводить сострым лейкозом и В₁₂-дефицитной анемией. Важное значение имеетстернальная пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного росткаапласти-ческая анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидныеэлементы имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие убольного В₁₂-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в видуи возможность эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большогоколичества бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение припункции скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазиюкостного мозга, так как такая  картинабывает и  при  остром  алейкемическомлейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости- уменьшениеактивного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждаетдиагноз апластической анемии.

Апластическую анемию необходимодифференцировать и с иммунной периферической цитопенией. Для диагностикииммунной цитопении имеют значение обнаружение увеличенной селезенки,положительные проба Кумбса или агрегат-гемагглютационная проба, нормальноеколичество мегакариоцитов в костном мозге.

Видео: Настя Беззубова, 9 лет, идиопатическая апластическая анемия, спасут лекарства. 300 900 руб

Отграничение апластической анемии отпароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммуннойгемолитической анемии основывается на отсутствии при апластической анемиипризнаков внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.

Лечениеи прогноз. Лечениенаправлено на коррек-цию цитопенического синдрома и костномозговойнедостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственныесредства, к которым у больного имеется индивидуальная повышеннаячувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При тяжелойанемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при выраженнойтромбоцитопении и геморрагиях – переливания тромбоцитарной массы (лучше от одногодонора). При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектрадействия.

Наиболее перспективным методом леченияапластиче-ской анемии является трансплантация аллогенного со-вместимого поНЕА-антигенам костного мозга. Транс-плантация костного мозга показана лицаммолодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностически неблагоприятными формамиболезни (уровень тромбоцитов ниже 20 °10`/л, нейтрофилов менее 0,5 °  10`!л,количества ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донорадолжна быть ранней, когда аллоиммунизация вслед-ствие заместительной терапииеще невелика (подробнее о трансплантации).

В случаях невозможности трансплантациипредпринимают попытку лечения преднизолоном в высоких дозах (60 – 80 мг/сут),пои отсутствии эффекта – в небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.

У ряда больных (по некоторым данным,более чем у половины) оказывается успешной спленэктомия (в связи с удалениеморгана, вырабатывающего антитела). Сплен-эктомия показана при менее тяжелыхформах болезни – отсутствии большой кровоточивости и признаков сепси-са. Эффектнаступает через 2 – 5 мес после операции, нокровоточивость обычно уменьшается сразу. После спленэктомии проводятлечение анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут, анаполон по 200 мг/сутв течение полугода).

Для лечения апластической анемииприменяют также антилимфоцитарный глобулин, по данным зарубежных авторов,использование коммерческого антилимфоцитар-ного глобулина эффективно у 40 – 50% больных, что позволяетрекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологовантилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при еенеэффективности или как подкрепляющую терапию), кроличий и козийантилимфоцитарный глобулин отечественного производства вводят внутривенно по120 – 160 мг 10 – 15 раз.