Офтальмология-использование контактных линз в лечении заболеваний роговицы

Лечебный эффект терапевтическихконтактных линз

Лечебный эффект терапевтических (или бандажных*)контактных линз (КЛ) известен давно. Еще в 1882 г. появились сообщенияо практическом применении на глазу прототипов КЛ – желатиновыхчашечек, наполняемых лекарственными веществами. В 1916–1917 гг.ряд авторов почти одновременно предложили применение КЛ для предотвращениясимблефарона при ожогах и других повреждениях глаз. В 1930–1932гг. сообщалось об успешном использовании КЛ для фиксации дискапосле кератопластики. Первые терапевтические жесткие склеральныеКЛ защищали поврежденную роговицу от травмирующего действия век,попадания инородных тел, создавали своеобразный слезный резервуарна поверхности роговицы, способствуя ее эпителизации.

Новую эру в лечении заболеваний роговицы открыло изобретениегидрофильных мягких КЛ (МКЛ), лечебное действиекоторых складывается из следующих компонентов [24]:

• МКЛ купируют болевой синдром. Механизм анальгезирующего эффектаКЛ заключается в уменьшении контакта конъюнктивы век с поврежденнойроговицей при мигании, а также в ограничении формирования буллезныхизменений роговицы.

• МКЛ способствуют эпителизации роговицы, уменьшая смещениенежно прикрепленных к базальной мембране эпителиальных клеток,главным образом, за счет механической защиты поверхности роговицыот травмирующего действия век и экзогенной травмы.

• МКЛ помогают сохранять присущую роговице влажность за счетуменьшения испарения влаги с поверхности роговицы. При применениивысокогидрофильных КЛ создается своеобразный дополнительный водныйрезервуар.

• МКЛ обеспечивают механическую защиту поверхности роговицыпри трихиазе век, а также после ожогов и травм, предотвращая развитиекорнео-пальпебральных сращений.

В отличие от корригирующих КЛ, повышение остроты зрения не являетсяглавным и обязательным эффектом применения лечебных КЛ. Однаков ряде случаев лечебные МКЛ повышают остроту зрения вследствиеуменьшения отека и коррекции неправильного астигматизма роговицы.

Видео: АИЛАЗ: «Полюби своё тело»

Особенности параметров лечебных КЛ

Как известно, КЛ в той или иной степенивлияют на нормальные физиологические процессы роговицы, вызываяее гипоксию, оказывая легкое раздражающее действие на роговицуи конъюнктиву, изменяя нормальную структуру и стабильность слезнойпленки. Терапевтические КЛ для лечения поврежденной роговицы,как правило, используются в режиме продолжительного (без снятияна ночь) ношения, что и определяет особые требования к газопроницаемости,качеству изготовления и параметрам таких КЛ.

Основным требованием, предъявляемым к терапевтическим КЛ, являетсявысокая газопроницаемость КЛ, которая зависит от структуры полимера,влагосодержания и толщины КЛ. Поэтому при необходимости длительногонепрерывного ношения КЛ с лечебной целью отдается предпочтениевысокогидрофильным КЛ или ультратонким гидрофильным КЛ со среднимили низким влагосодержанием [22] .

Для снижения травмирующего (раздражающего) механического действияКЛ на поврежденную роговицу и улучшения ее эпителизации под линзойдопускается уменьшение подвижности КЛ на глазу – подбор КЛ с такназываемой “плотной” или “крутой” посадкой. Поступление киcлородаи воды осуществляется в этих случаях через КЛ, при этом такаяпосадка КЛ не влияет на толщину слезного слоя под КЛ .

Параметры терапевтических КЛ в большинстве случаев отличаютсяот таковых традиционных корригирующих КЛ и их выбор зависит отхарактера, степени и площади повреждения тканей глаза [6]. Большийдиаметр терапевтических КЛ (15,0-20,5 мм) обусловлен необходимостьюстабильного положения КЛ на роговице, особенно в случаях выраженнойасферичности роговицы в результате травмы или патологическогопроцесса, при использовании КЛ для лечения и профилактики корнео-пальпебральныхсращений [16], а также для купирования послеоперационного осложнениятрабекулэктомии – избыточной фильтрации внутриглазной жидкости[14].

Одной из важных особенностей назначения лечебных КЛ являетсянеобходимость сочетания контактной коррекции с инстилляциями препаратов(антисептических, регенерирующих, гипотензивных) – аналогов слезы.

В последние годы появились сообщения об успешном использованиидля лечебных целей контактных линз плановой замены (Acuvue, Johnson&Johnson-SeeQuence, Bausch&Lomb- Precision UV, Pilkington Barnes Hind)со стандартными параметрами корригирующих КЛ [10,25,28].

При использовании КЛ, особенно в режиме длительного ношения,изменяется не только структура, но и состав слезной пленки. Уменьшениепритока слезы под линзой и снижение ее защитных свойств можетспособствовать развитию инфекционных осложнений. Ряд авторов отмечаютдостоинства лечебных жестких газопроницаемых КЛ(ЖГКЛ), риск инфекционных осложнений при применении которых значительнониже, чем при использовании гидрофильных КЛ [23].

В ряде работ последних лет дана высокая оценка применению лечебныхКЛ из коллагена [22]. В целом лечебный эффект коллагеновых КЛсопоставим с эффектом гидрофильных КЛ, однако риск развития осложненийпри использовании коллагеновых КЛ незначителен вследствие быстрого(в течение 24-30 часов) растворения коллагена. В то же время быстраярастворимость коллагена ограничивает его применение при длительныххронических дефектах роговицы.

Эффективность контактных линз в лечении заболеванийроговицы

В литературе представлены данные о применениилечебных КЛ при различных заболеваниях роговицы: дистрофиях Райса-Бюклера,Меесмана-Вилке, пятнистой и решетчатой дистрофиях, буллезной кератопатии,синдроме Тайджесона, нитчатом кератите. В данной работе эффективностьи особенности применения КЛ при различных заболеваниях роговицырассматриваются в соответствии с классификацией R.Thoft [30],выделившего следующие основные группы заболеваний роговицы,для лечения которых возможно назначение КЛ: первичныедистрофии роговицы- вторичные поражения роговицы в результатетравм- вирусные заболевания- поражения роговицы иммунной природы-вторичные дистрофии роговицы вследствие повреждения эндотелия.

Первичные дистрофии роговицы

Применение МКЛ при первичных эпителиальных дистрофиях роговицы,к числу которых относятся дистрофия Меесмана, Райса-Бюклера, дистрофияпри синдроме Когана и рецидивирующие эрозии, необходимо для купированият.н. корнеального синдрома [25,31]. Исследована эффективностьназначения МКЛ при эпителиальных изменениях роговицы, возникшихпосле произведенной витрэктомии, у пациентов с диабетом. В этихслучаях наблюдается особая уязвимость эпителия роговицы, послеоперации выявляется тенденция к отслоению эпителия от стромы.Электронная микроскопия показывает утолщение базальной мембраныи формирование разрыва между базальной мембраной и стромой, чтоприводит к возникновению и рецидивированию эпителиального дефектароговицы. Поэтому послеоперационное назначение МКЛ стабилизируетсостояние эпителия и способствует заживлению роговицы.

Травматические повреждения роговицы

В большинстве случаев повреждения эпителия, возникшие в результатетравм, не требуют назначения КЛ. МКЛ может быть рекомендованав тех случаях, когда поврежденная поверхность не эпителизируетсяв течение 2-3 дней. КЛ оставляют на роговице в течение определенноговремени (от 5 суток до 3–4 месяцев) для формирования прочных связейэпителия с базальной мембраной и стромой. Применение КЛ в этихслучаях сочетается с продолжением инстилляций мидриатиков и антибиотиков.Процессы эпителизации роговицы под КЛ до конца не выяснены, работыпо данной проблеме единичны, разрозненны и в некоторых случаяхпротиворечивы. Клинические исследования эффективности примененияКЛ для лечения травматических повреждений роговицы в сравнениис назначением традиционной давящей повязки не выявили ускоренияэпителизации роговицы под КЛ [15]. В то же время, по данным другихавторов, в случаях травматического повреждения роговицы первоначальноеназначение КЛ приводило к более быстрому заживлению и формированиюнежного рубца роговицы, чем при традиционной тактике лечения такихпациентов [12]. В последние годы появились сообщения об ускорениирепаративной регенерации поврежденных тканей роговицы при использованииМКЛ с адгезированными на ее внутренней поверхности фетальнымиклетками роговицы [11].

Десцеметоцеле, длительно незаживающие эрозии роговицы, а такжеее перфорации могут развиться при местном лечении роговицы стероиднымипрепаратами, как послеоперационные осложнения кераторефракционнойхирургии и экстракции катаракты. В этих случаях бандажная КЛ можетназначаться в сочетании с местным применением различных медикаментозныхпрепаратов [26,27]. Экспериментальные исследования концентрацийантибиотиков в роговице кроликов после инстилляций в сочетаниис применением лечебной КЛ свидетельствуют о том, что МКЛ не препятствуютпоступлению препарата в роговичную ткань и способствуют созданиюв ней более высокой концентрации препарата [18].

Эффективность применения КЛ при перфорациях роговицы в значительнойстепени зависит от размера дефекта роговицы. Наилучшие результаты(формирование передней камеры, минимальный отек и полное заживлениероговицы) достигнуты при длительном непрерывном применении высокогидрофильныхКЛ при небольших перфорациях роговицы [21].

Особую группу травматических повреждений роговицы, при которыхв ряде случаев целесообразно назначение МКЛ, составляют химическиеи термические ожоги глаз. МКЛ в этих случаях является не толькоискусственной повязкой для роговицы, но и средством введения противоожоговыхпрепаратов [2]. Даже легкое химическое повреждение роговицы сопровождаетсяпотерей эпителиальных клеток. Экспериментальные исследования подтверждаютэпителизирующую функцию КЛ при применении ее после щелочного ожогароговицы кролика [13]. В большинстве случаев легкое химическоеповреждение роговицы не требует назначения КЛ. Применение КЛ показанопри замедленном заживлении эпителиального дефекта и его рецидивировании,однако назначение КЛ в этих случаях приводит лишь к временномуулучшению состояния роговицы.

Вирусные заболевания роговицы

Назначение терапевтических КЛ при вирусных поражениях роговицыцелесообразно только в случаях хронических дефектов роговицы –рецидивирующих эрозий, так называемых трофических изменений роговицы,которые приблизительно в 50% случаев имеют герпетическую этиологию.Механизм трофических изменений роговицы и потери эпителиальныхклеток до конца не ясен, и может быть связан с нарушением (уменьшением)адгезии эпителия со стромой. Такие эпителиальные повреждения могутсохраняться неделями и месяцами и приводить к стромальным изменениям,даже язве роговицы. Для их лечения применяются лазер- и диатермокоагуляция,а также лечебная кератопластика [3]. Применение КЛ в этих случаяхявляется дополнительным методом лечения эрозии роговицы. В техслучаях, когда применение КЛ в течение нескольких недель не приводитк эпителизации дефекта роговицы, КЛ отменяют. Эффективность КЛснижается при появлении стромальных изменений роговицы. Некоторыеавторы ставят под сомнение целесообразность назначения КЛ прирецидивирующих эрозиях из-за высокого риска возможных осложнений[32].

Большая часть других вирусных повреждений роговицы (не герпетическойэтиологии) не требуют назначения КЛ. Однако описаны случаи успешногоприменения КЛ при поверхностном кератите Тайджесона [25,29], имеющего,по мнению ряда авторов, вирусную этиологию [30].

Вторичные дистрофии роговицы

Как известно, основной причиной развития буллезной кератопатииявляется нарушение функции эндотелия, приводящее к развитию хроническогоотека роговицы, нарушению целостности эпителия, формированию эпителиальныхпузырей, вскрытие которых и травматизация нервных окончаний роговицывызывают резкий болевой синдром. МКЛ, выполняя роль дополнительногопрекорнеального защитного слоя, редуцирует буллезные измененияроговицы, защищает нервные окончания от экзогенной травмы, существенно(в 90–100% случаев) уменьшает субъективные проявления буллезнойкератопатии: боль, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм [8,9,20] (рис. 1).

Видео: Ночные линзы в детской офтальмологии Зірочка

Рис. 1. Лечебнаяконтактная линза на глазу с эпителиально-эндотелиальной дистрофиейроговицы

В ряде случаев МКЛ применяют в комбинации с нетрансплантационнымиметодиками хирургического лечения буллезной кератопатии, к числукоторых относится диатермокератопластика (с последующим использованиемлечебной МКЛ) [5].

Оценка эффективности терапевтических КЛ в плане улучшения зренияпри буллезной кератопатии по данным различных авторов неоднозначна.Повышение остроты зрения достигается на ранних стадиях буллезнойдистрофии, когда основным фактором снижения зрения являются отекэпителия и эпителиальные изменения роговицы, устраняемые МКЛ.В случаях выраженного стромального отека, помутнения, складоки трещин десцеметовой мембраны роговицы, при решении вопроса оповышении зрительных функций глаза предпочтение отдается хирургическим(трансплантационным) методам лечения – различным модификациямкератопластики [1,4,7,24,17,19,20]. Несмотря на то, что МКЛ неявляются радикальным методом лечения буллезной кератопатии, вряде случаев при повышенном риске хирургического вмешательстваили снижении функции рецепторного аппарата глаза терапевтическиеКЛ являются методом выбора в лечении данного заболевания.

Повреждения роговицы иммунной этиологии

Назначение КЛ в этой группе повреждений роговицы, к числу которыхотносятся патологические изменения роговицы при синдромах Стивена-Джонсона,Лайела, Шегрена, более сложно, чем при эрозиях роговицы или буллезнойкератопатии. В этих случаях, как правило, наблюдается сочетанноеповреждение роговицы, конъюнктивы, а часто и слезопродукции, чтоповышает риск развития осложнений при применении КЛ. Уменьшитьриск возможных осложнений при так называемом синдроме сухих глазпозволяют назначение высокогидрофильных КЛ и ЖГКЛ в сочетаниис инстилляциями аналогов слезы, а также модификация параметровКЛ: увеличение диаметра, улучшение дизайна края.

Видео: Болезнь кератоконус глаза. Диагноз кератоконус. Keratoconus видео YouTube

Осложнения, возникающие при применении лечебныхКЛ

При применении КЛ с лечебной целью возможнопоявление или усиление инъекции конъюнктивы, отека и васкуляризациироговицы, которые могут свидетельствовать о неправильном подборе,неудовлетворительной адаптации или потере КЛ. Стромальный отеки васкуляризация роговицы, как правило, возникают после длительногоношения КЛ и в большинстве случаев не требуют ее отмены. При этомваскуляризация роговицы в ряде случаев является дополнительнымположительным фактором заживления роговицы (рис.2). Длительноеприменение терапевтических КЛ, особенно у пациентов со сниженнойслезопродукцией, приводит к появлению отложений на поверхностиКЛ, которые могут вызвать дискомфорт, дополнительное повреждениероговицы и требуют замены КЛ.

Рис. 2. Васкуляризацияроговицы при ношении мягких контактных линз

Видео: Жесткие контактные линзы при кератоконусе

Стерильный инфильтрат роговицы, стерильный гипопион и бактериальнаяязва роговицы могут вызывать серьезные патологические измененияглаза и классифицируются, как тяжелые осложнения (рис. 3).

Рис. 3. Инфильтратыроговицы на фоне ношения лечебной контактной линзы

Хотя стерильные инфильтрат и гипопион исчезают без последствий втечение нескольких дней (иногда недель) без специального лечения,эти осложнения не всегда отличимы от инфекционных процессов. Поэтомупри их появлении рекомендуется удаление КЛ и проведение микробиологическогоанализа линзы и конъюнктивы глаза. Наиболее грозным осложнениемявляется бактериальная язва роговицы, риск возникновения которойпри применении лечебной КЛ, особенно при режиме редкого снятия изамены КЛ, существенно выше, чем при использовании корригирующихи косметических КЛ. Основной профилактикой возможных осложненийпри использовании КЛ с лечебной целью является частый и регулярныйконтроль состояния глаза.