Неврология и невропатология-мигрень

Мигрень (М) известна человечеству более 3000 лет. В папирусахдревних египтян обнаружены описания мигренозных приступов, а такжепрописи лекарственных средств, используемых для лечения этогозаболевания. Несмотря на это, до сих пор многое остается загадкойв патогенезе М. Практические врачи и пациенты, страдающие М, неимеют четкого представления о том, излечимо ли это заболевание?Какие современные лекарственные средства наиболее эффективно снимаютболевой мигренозный приступ? Всех ли больных с М нужно лечитьи как? Есть ли у М осложнения? На какие симптомы у пациента сМ нужно обращать внимание, чтобы не пропустить другое, угрожающеежизни заболевание (опухоль мозга, сосудистую аневризму и др.)?

Мигрень - пароксизмальное состояние, проявляющееся приступамипульсирующей головной боли в одной из половин головы, преимущественнов глазнично-лобно-височной области, или двусторонней локализации.Приступ сопровождается тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией. Характерныповторяемость и наследственная предрасположенность.

Эпидемиология

Мигренью страдает 12 - 15% популяции. Она является вторым почастоте видом первичной головной боли после головной боли напряжения(ГБН).

Видео: ТВЦ - Мигрень - Крамар В.В

Женщины испытывают мигренозные приступы в 2 - 3 раза чаще, чеммужчины, однако у последних интенсивность боли, как правило, выше.

Характерным признаком мигренозной головной боли является возникновениеее в молодом возрасте, до 20 лет. Пик заболеваемости приходитсяна период от 25 до 34 лет. С возрастом, после наступления климакса,у половины М проходит, а у остальных интенсивность боли несколькоуменьшается. В отдельных случаях с возрастом происходит трансформацияМ: число приступов увеличивается, интенсивность боли чаще уменьшаетсяи появляется фоновая межприступная головная боль. Такая трансформированнаяМ приобретает хронический ежедневный характер. К наиболее частымпричинам подобной трансформации относят абузусный фактор (злоупотреблениеанальгетиками и другими антимигренозными средствами), а такжедепрессию. Известны случаи М у 4 - 8-летних детей (0,07% в популяции).

Имеется наследственная предрасположенность. Если приступы М былиу обоих родителей, то заболевание встречается в 60 - 90% случаев,только у матери - в 72%, только у отца - в 20%. Таким образом,М чаще наследуется по женской линии и наличие семейного анамнезаявляется важным диагностическим критерием заболевания.

Критерии диагностики мигрени были определены Международным обществомпо изучению головной боли в 1988 г.

Приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 ч.
Головная боль имеет, по крайней мере, две характеристики изследующих:
преимущественно односторонняя локализация, чередованиесторон, реже двусторонняя;
пульсирующий характер;
средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушаетповседневную деятельность);
усиление при физической нагрузке.
Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома:
тошнота;
рвота;
фонофобия;
фотофобия.

Для постановки диагноза М без ауры в анамнезе должно быть неменее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям. Для М саурой должно быть не менее 2 приступов, соответствующих этим критериям.

Классификация мигрени

Выделяют две основные формы мигрени: М без ауры (простая М) иМ с аурой (ассоциированная М). М без ауры проявляется приступамиболи, соответствующими перечисленным критериям. Это наиболее частаяформа, она наблюдается в 80% случаев. При М с аурой болевую атакупредваряет мигренозная аура. Аурой называют комплекс фокальныхневрологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающихна высоте боли. Характер клинических неврологических проявленийзависит от вовлечения каротидного или вертебрального сосудистогобассейна в патологический процесс.

Для М с аурой характерно: 1) полная обратимость симптомов ауры-2) ни один из симптомов не должен длиться более 60 мин.- 3) длительностьсветлого промежутка между аурой и ГБ должна быть не более 60 мин.Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностикемигренозной ауры с транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Важнейшеезначение имеют повторяемость мигренозной ауры, ее временные характеристики,сочетание с типичными мигренозными головными болями и семейныйанамнез по мигрени.

М с аурой встречается значительно реже М без ауры (20%). В зависимостиот характера фокальных неврологических симптомов, возникающихво время ауры, выделяют несколько форм: офтальмическая (классическая),ретинальная, офтальмоплегическая, гемипаретическая, афатическая,мозжечковая, вестибулярная, базилярная или синкопальная. Чащедругих возникает офтальмическая форма, для которой характерномелькание ярких фотопсий в правом или левом поле зрения, возможнос последующим их выпадением. Наиболее грозной формой М с ауройявляется базилярная или синкопальная мигрень. Эта форма возникаетчаще у девочек в пубертатном периоде. Фокальные неврологическиесимптомы обусловлены вовлечением вертебро-базилярного сосудистогобассейна в патологический процесс. Возникают шум в ушах, головокружение,парестезии в конечностях, могут быть фотопсии в биназальных илибитемпоральных полях зрения и у 30% возникают синкопы, в результатечего эта форма и получила название синкопальной.

Особой формой М является вегетативная или паническая мигрень,выделенная А.М. Вейном в 1995 г. При этой форме мигренозная атакасочетается с панической атакой. Заболевание возникает у пациентовс аффективными нарушениями тревожно-депрессивного характера. Приступначинается с типичной мигренозной атаки, он провоцирует возникновениестраха (паники), тахикардии, гипервентиляционных нарушений, возможенподъем артериального давления, появление ознобоподобного гиперкинеза,общей слабости или липотимии, полиурии. Паническую М диагностируютпри наличии трех или более панико-ассоциированных симптомов влюбом сочетании. Панико-ассоциированные симптомы являются "вторичными"по времени возникновения по отношению к головной боли. Головнаяболь полностью соответствует определению и диагностическим критериямМ. По нашим данным, распространенность "панической" М среди другихклинических форм М составляет около 10%.

В течение мигренозного приступа выделяют три фазы. Первая фаза:продромальная (у 50 - 70%), встречается при всех формах мигренив виде изменения эмоционального состояния, работоспособности ит.д. При М с аурой проявления зависят от типа ауры, который связанс сосудистым бассейном. Вторая фаза: головная боль со всеми ееособенностями и сопровождающими симптомами. Третья фаза характеризуетсяуменьшением ГБ, вялостью, разбитостью, сонливостью. У некоторыхпациентов возникают эмоциональная активация, эйфория.

"Сигналы опасности" при мигрени

О них всегда нужно помнить при анализе мигренозного приступаи критериев его диагноза. К ним относятся:

Отсутствие смены "болевой стороны", т.е. наличие гемикраниив течение нескольких лет на одной стороне.
У пациента с М внезапно (в достаточно короткий срок) возникаютиные, необычные для него по характеру, постоянные головные боли.
Проградиентно нарастающая головная боль.
Возникновение головной боли (вне приступа) после физическогонапряжения, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности.
Нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде тошноты,особенно рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологическойсимптоматики.
Появление мигренеподобных приступов впервые после 50 лет.

Видео: Цикл лекций по неврологии

"Симптомы опасности" требуют детального неврологического обследованияс нейровизуализацией (КТ, МРТ) для исключения текущего органическогопроцесса.

Факторы, провоцирующие мигренозный приступ

М является наследственно обусловленным заболеванием, на течениекоторого (частоту и интенсивность приступов) оказывает влияниецелый ряд различных внешних и внутренних факторов.

К наиболее важным относятся психогенные факторы: эмоциональныйстресс, разрядка после положительных или отрицательных эмоций.Замечено, что М страдают люди с определенными психологическимихарактеристиками: для них характерны высокий уровень притязаний,высокая социальная активность, тревожность, хорошая социальнаяадаптация. Именно эти личностные качества позволяют лицам, страдающимМ, добиться в жизни замечательных успехов. Известно, что М страдалимногие выдающиеся люди: Карл Линней, Исаак Ньютон, Карл Маркс,Зигмунд Фрейд, А.П. Чехов, П.И. Чайковский и многие другие.

Больные с М часто отмечают повышенную метеочувствительность,и изменение погодных условий может провоцировать у них мигренознуюатаку.

Физические нагрузки, особенно сверхсильные и сочетающиеся с эмоциональнымстрессом, также являются провокаторами М.

Нерегулярные приемы пищи (голодание) или употребление некоторыхпищевых продуктов может инициировать болевой мигренозный приступу лиц, страдающих М. Примерно 25% больных связывают возникновениеприступа с употреблением пищи, богатой тирамином (какао, шоколад,орехи, цитрусовые, сыр, копчености и т.д.). Аминокислота тираминсвязывает фермент моноаминооксидазу (МАО) и вызывает изменениясосудистого тонуса (ангиоспазм). Кроме того, тирамин конкурируетс предшественником серотонина - триптофаном, препятствуя его поступлениюв нейроны и снижая таким образом синтез серотонина в ЦНС. Провокатороммигренозного приступа является также алкоголь (особенно красноевино, пиво, шампанское), курение.

Влияние женских половых гормонов на течение М хорошо иллюстрируеттот факт, что у 60% женщин приступы возникают в предменструальныедни, а у 14% они бывают только перед или в период месячных - менструальнаямигрень.

Отклонения от привычной формулы сна учащают приступы М. Провоцирующимможет быть как недосыпание, так и избыточный сон. Больные, которымво время приступа удается заснуть, купируют таким образом головнуюболь. Проведенные нашими сотрудниками специальные исследованияпоказали, что имеется мигрень сна, когда приступ возникает вовремя ночного сна, а именно в самой активной фазе сна - быстромсне. В эту фазу человек видит сновидения, что сопровождается активациейвегетативных параметров, биохимическими и гормональными сдвигами.М бодрствования возникает в самой активной стадии бодрствования- напряженном бодрствовании. Более чем у половины больных наблюдаетсяМ как во сне, так и бодрствовании.

Осложнения мигрени

К осложнениям М относятся мигренозный статус и мигренозный инсульт.

Мигренозный статус - серия тяжелых, следующих друг за другомприступов, сопровождающихся многократной рвотой, со светлыми промежуткамине более 4 ч. или один тяжелый и продолжительный приступ, продолжающийсяболее 72 ч., несмотря на проводимую терапию. Мигренозный статусявляется тяжелым состоянием, требующим, как правило, стационарноголечения.

Риск возникновения инсульта у пациентов, страдающих М без ауры,не отличается от такового в популяции. При М с аурой эти взаимоотношенияиные: мозговой инсульт возникает в 10 раз чаще, чем в популяции.При мигренозном инсульте один или более симптомов ауры не исчезаютполностью через 7 дней, а при нейровизуализационном исследованииимеется картина ишемического инсульта. Таким образом, только приМ с аурой имеется повышенный риск мигренозного инсульта, именнопоэтому каждый приступ М с аурой должен быть своевременно и эффективнокупирован.

Патогенез мигрени

Патогенез М чрезвычайно сложен, и многие его механизмы до концане изучены. Современные исследователи полагают, что церебральныемеханизмы являются ведущими в возникновении мигренозного приступа.У пациентов с М предполагается наличие генетически детерминированнойлимбико-стволовой дисфункции, приводящей к изменению взаимоотношенияанти- и ноцицептивной систем со снижением влияния последней. Передприступом происходит нарастание уровня мозговой активации, с последующимснижением ее во время болевой атаки. Одновременно происходит активациятригемино-васкулярной системы с той или другой стороны, что иопределяет гемикранический характер боли. В периваскулярных окончанияхтройничного нерва при его активации выделяются вазоактивные вещества:субстанция Р, кальциотонин, вызывающие резкое расширение сосудов,нарушение проницаемости сосудистой стенки и инициирующие процесснейрогенного воспаления (выделение в периваскулярное пространствоиз сосудистого русла ноцицептивных веществ: простогландинов, брадикининов,гистамина, серотонина и др.). Известна особая роль серотонинапри М. Перед приступом усиливается агрегация тромбоцитов, из нихвысвобождается серотонин, что приводит к сужению крупных артерийи вен и расширению капилляров (важнейший фактор развития 1-й фазыприступа). В дальнейшем вследствие интенсивного выделения серотонинапочками содержание его в крови снижается, что обусловливает вместес другими факторами дилатацию и атонию сосудов. Боль при М, такимобразом, является следствием возбуждения афферентных волокон тройничногонерва, в результате выделения ряда биологически активных ноцицептивныхвеществ, участвующих в формировании нейрогенного воспаления. Процессэтот циклический, в его генезе ведущая роль принадлежит церебральныммеханизмам.

Лечение мигрени

Значительные успехи, достигнутые в изучении патофизиологии М,служат базой современной фармакотерапии мигренозных цефалгий.Лечение М складывается из купирования приступа и профилактическоголечения в межприступный период. Мигренозная атака существенноснижает качество жизни пациентов и вызывает значительные экономическиепотери. Основными требованиями, предъявляемыми к современным средствам,являются эффективность, безопасность, быстрота действия.

Купирование приступа

Для купирования приступов мигрени используют 3 группы препаратов:

1-я группа. При легких и средних по интенсивности приступах могутбыть эффективны парацетамол, ацетилсалициловая кислота (АСК) иее производные, а также комбинированные препараты: седальгин,пенталгин, спазмовералгин и др. Действие этой группы препаратовнаправлено на уменьшение нейрогенного воспаления, подавление синтезамодуляторов боли (простогландинов, кининов и др.), активацию антиноцицептивныхмеханизмов мозгового ствола. При их применении необходимо помнитьо противопоказаниях к назначению АСК: наличие заболеваний желудочно-кишечноготракта, склонность к кровотечениям, повышенная чувствительностьк салицилатам, аллергия, а также о возможности развития абузуснойголовной боли при длительном и бесконтрольном применении этихсредств.

2-я группа. Препараты дигидроэрготамина обладают мощным сосудосуживающимдействием, благодаря влиянию на серотониновые рецепторы, локализованныев сосудистой стенке, предотвращают нейрогенное воспаление и темсамым купируют мигренозную атаку. Дигидроэрготамин является неселективнымагонистом серотонина и обладает также допаминэргическим и адренэргическимдействием. При передозировке или повышенной чувствительности кэрготаминовым препаратам возможны загрудинная боль, боли и парестезиив конечностях, рвота, понос (явления эрготизма). Наименьшими побочнымидействиями обладает назальный спрей дигидроэрготамина. Достоинствомданного препарата является удобство применения, быстрота действияи высокая эффективность (75% приступов купируются в течение 20- 45 мин.).

3-я группа. Селективные агонисты серотонина (золмитриптан, суматриптан).Обладают избирательным воздействием на серотониновые рецепторымозговых сосудов, предотвращают выделение субстанции Р из окончанийтройничного нерва и нейрогенное воспаление.

Суматриптан применяется в таблетированной (таблетки по 100 мг)и инъекционной формах по 6 мл подкожно. Эффект наступает через20 - 30 мин., максимум через 1 ч купируются самые тяжелые приступы.

Золмитриптан относится ко второму поколению селективных агонистовсеротонина. Препарат, кроме периферийного действия, которое заключаетсяв сужении дилатированных во время мигренозной атаки сосудов, блокадыболевой импульсации на уровне афферентов тройничного нерва, оказываети центральный эффект. Последний достигается воздействием на интернейроныствола мозга, благодаря проникновению препарата через гематоэнцефалическийбарьер. Преимуществами золмитриптана по сравнению с другими триптанамиявляются: 1) более высокая клиническая эффективность при пероральномприеме- 2) более быстрое достижение терапевтического уровня препаратав плазме крови- 3) меньшее вазоконстрикторное влияние на коронарныесосуды. Золмитриптан применяется в таблетках по 2,5 мг.

Побочные явления агонистов серотониновых рецепторов: чувствопокалывания, давления, тяжести в разных частях тела, гиперемиялица, усталость, сонливость, слабость.

Препараты 2 и 3-й групп являются в настоящее время базовыми средствами,используемыми для купирования мигренозных приступов.

Профилактическое лечение в межприступный период

Профилактическое лечение в межприступном периоде проводится больнымс частотой атак 2 раза и более в месяц. При этом необходимо курсовоелечение длительностью 2 - 3 мес. Пациентам, страдающим редкимимигренозными приступами, профилактическая терапия не показана.Основной задачей профилактического лечения является снижение частотыприступов, уменьшение их интенсивности и в целом улучшение качестважизни пациентов. Задача излечения от М является неправомочнойв силу наследственной природы заболевания.

Для профилактической терапии используются немедикаментозные методы,а также различные фармакологические средства. В качестве немедикаментозныхметодов используют диету с ограничением продуктов, содержащихтирамин- гимнастику с акцентом на шейном отделе позвоночника-массаж воротниковой зоны- водные процедуры- иглорефлексотерапию-постизометрическую релаксацию- биологическую обратную связь.

Медикаментозное профилактическое лечение М включает препаратыразличных фармакологических групп, которые индивидуально подбираюткаждому пациенту с учетом провоцирующих факторов, сопутствующихзаболеваний, эмоционально-личностных особенностей, а также патогенетическихфакторов М. Наиболее широко используемыми являются b-блокаторы(пропранолол, атенолол и др.)- блокаторы кальциевых каналов (нимодипин,верапамил)- антидепрессанты (амитриптилин и др.)- антагонистысеротонина (метисергид, перитол). Возможно использование небольших(антиагрегантных) доз АСК (по 125 - 250 мг ежедневно), у пациентовболее старшего возраста хорошие результаты дает назначение ноотропныхпрепаратов (пиритинол и др.), при наличии аллергии рекомендуютсяантигистаминные препараты. Наличие мышечно-тонического или миофасциальногосиндрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевогопояса на излюбленной стороне боли обусловливает необходимостьназначения миорелаксантов (тизанидин, толперизон), так как активациятриггера может провоцировать типичный мигренозный приступ.

Наиболее эффективной профилактикой мигренозной цефалгии являетсясочетание нелекарственных и лекарственных методов лечения. Эффективноеи безопасное купирование мигренозных атак в сочетании с профилактическойтерапией у пациентов с частыми приступами позволяет в значительнойстепени улучшить качество жизни пациентов, страдающих этим наследственнообусловленным заболеванием.