Акушерство и гинекология- тема: нейроэндокринные синдромы.

По последней классификации московской школы все нарушения менструальногоцикла делятся на дисфункциональные маточные кровотечения и нейроэндокринныесиндромы (синдром поликистозных яичников и др.). Однако историческисложи-лось, так что под термином нейроэндокринные синдромы понимают:
· климактерический синдром
· посткастрационный синдром
· предменструальный синдром

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Это симптомокомплекс, развивающийсяу части женщин в процессе биологической трансформации организмав переходном периоде и ос-ложняющий естественное течение климактерия.
Многогранные клинические проявления синдром являются следствиемпатоморфоза эндокринно-обменных и нервно-психических нарушенийна инволюции организма.
Наиболее типичные симптомы - приливы жара к голове, верхней половинетуло-вища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушениесна, эмоциональная лабильность.
Эти симптомы часто сочетаются с симптомами болезней характерныхдля этого возраста - гипертонической болезни, ИБС и др.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Ощущение жара является следствием пароксизмальных вегетативныхсимпатикото-нических проявлений. Характерные ощущения возникаютвследствие центральной гипертермии и проявляются спустя 30-50минут после спастического состояния капилляров и развития венозногозастоя.
Вообще в климактерии выделяют три фазы:
· Климактерическая дисфункция яичников (предменопауза). Она характеризуетсянерегулярными менструациями.
· Постменопауза. Прекращается функция желтого тела, снижаетсявыделение эст-рогенов, но небольшое их количество может быть,и иногда через год могут опять появится менструации.
· Менопауза - период после последней менструации.
В патогенезе климактерического синдрома имеет значение измененияв функцио-нальном состоянии гипоталамуса. При рождении у девочкипримордиальных фолли-кулов от 300 до 500 тыс. Но постепенно количествопримордиальных фолликулов снижается и к 40 годам их остается от5 до 10 тыс. Соответственно снижается фертильность, изменяетсясекреция эстрогенов, которая снижается. Кроме того, изменяетсякачественный состав продуцируемых эстрогенов. Основные активныефракции эстрогенов - эстрон, эстродиол, эстриол. В климактерическомпериоде самый активный эстриол. В более старшем возрасте сетчатаязона коры надпочеч-ников вырабатывает часть половых гормонов,и часть женщин проходит климакте-рий очень спокойно и у частиженщин не бывает никаких ощущений и проявлений климактерическогопериода (так как у этих женщин надпочечники в течение жизни страдаютменьше всего). Надпочечники берут на себя функцию яичников, когдаугасает функция последних. Кроме этого изменяется содержание гонадотропина.Если эстрогены снижаются, то механизму обратной связи гонадотропиныповышают-ся (более чем в 10 раз). Изменяется соотношение лютеинизирующегогормона и ФСГ. В репродуктивном возрасте это соотношение равноединице, в климактериче-ском периоде больше выделяется ФСГ (соотношение0.43). Современная концепция о патогенезе климактерического синдромапридает большое значение возрастным изменениям гипоталамическихструктур. Кроме вазомоторных симпатикотонических проявлений характерныхдля климактерического синдрома, о наличии климактерия свидетельствуетизменения гонадотропина. Также в этом возрасте, как правило, встречаютсяповышение АД, часто ожирение, гиперхолестеринемия, что говорито нарушении функции гипоталамуса. По мнению академия Барановадля климактериче-ского синдрома характерно повышенная возбудимостьгипоталамических центров. Таким образом, многочисленные клинико-физиологическиеисследования указывают на сложный и многообразный патогенез климактерическогосиндрома возникновение которого связано с нарушением адаптационныхмеханизмов и метаболического рав-новесия в период возрастной перестройки.

КЛИНИКА.
Приливы чаще развиваются весной и осенью, реже зимой и летом.Приливы длятся от нескольких секунд до 1-2 минут. Кроме приливовженщина жалуется на обиль-ное потоотделение, нервозность, раздражительность,головные боли, бессонницу, ознобы, боли в ушах, суставах, кожныйзуд. Пульс и АД лабильные, при наличии болей в сердце необходимопроводить дифференциальный диагноз со стенокардией и инфарктоммиокарда. Существует такое понятие как климактерическая кардио-патия.
Кроме этого может нарушаться функция коры надпочечников и щитовиднойжелезы.
При развитии климактерического синдрома у женщин могут развиватьсяразличные формы поведения:
· безразличие. Женщина считает что климактерий связан с возрастом,и что это пройдет, и надо это время пережить.
· Приспособление.
· Развитие невротического поведения.
· Активное преодоление.
Климактерический синдром как болезненное состояние чаще развиваетсяпри нев-ротическом состоянии.

ДИАГНОСТИКА.
Не представляет трудностей. Жалобы следует рассортировать на тригруппы:
1. нейровегетативные - приливы, потливость, головокружение, парестезии,пока-лывание в области сердца, тахикардия. Все это, как правило,бывает в момент прилива.
2. Психо-невротические - нарушение памяти, сна, плохое настроениевплоть до депрессии.
3. Соматические - атеросклероз, системный остеопороз, атрофическиеизменения со стороны внутренних органов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Проводится с первичными гипоталамическими нарушениями, преждевсего, диэнце-фальный синдром. Диэнцефальный синдром обычно развиваетсяв возрасте до 40 лет, характеризуется приступами плохого самочувствия,которые заканчиваются обильным мочеиспусканием мочой низкого удельноговеса.
Заболевания сердечно-сосудистой системы. Бывает типичная и сочетанная(ос-ложненная) формы климактерического синдрома. Чаще встречаетсясочетанная, ко-торая возникает на фоне предшествующих заболеваний- гипертоническая болезнь, нарушения ритма и т.п.

Различают три формы по количеству приливов:
· до 10 приливов в сутки - легкая форма.
· 10-20 - средней тяжести.
· Стойкая потеря трудоспособности - тяжелая форма.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение показано при средней тяжести и тяжелой форме. Лечениедолжно прово-дится поэтапно.
Первый этап - немедикаментозная терапия.
· Утренняя гимнастика
· лечебная физкультура
· общий массаж
· правильное питание (овощи, фрукты, растительные жиры должныпреобладать в рационе).
· Физиотерапевтическое лечение (воротник с новокаином по Щербаку,гальваниза-ция головного мозга, электроанальгезия. процедуры по7-8 раз.
· Санаторно-курортное лечение - гидротерапия, бальнеотерапия,радоновые ван-ны.

Второй этап - медикаментозная негормональная терапия.
· Витамины А, С, Е - улучшают состояние промежуточного мозга инеплохо помо-гают при появлении первых симптомов.
· Нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда- метеразин, этаперазин, трифтазин, френолон. Действуют на уровнемежуточного мозга, влияют на подкорковые структуры и московскаяшкола считает что они облада-ют патогенетическим действием. Начинаютс маленьких доз, и оценивают эффект через 2 недели. При передозировке- сонливость, вялость. Даются в течение 4-15 недель, постепенноснижая дозу при отмене. Можно применять аминазин ( до 6 недель).
· Транквилизаторы - диазепам, элениум.
· Если климактерический синдром сочетается с гипертонической болезнью,то хорошим эффектом обладает в данном случае резерпин - снижаетсядавление, и дает нейролептический эффект. Однако если нескольколет назад этим препара-там отдавалось преимущество, то сейчасдля лечения чаще применяют гормо-нальные препараты.

Третий этап - гормонотерапия.
Опасности при гормонотерапии:
· возможность развития гиперпластического процесса в матке
· эстроген-гестагенные препараты, которые больше применяют в детородномвоз-расте (контрацепция) имеют противопоказания - сахарный диабет,тромбоэмбо-лические нарушения. "Эстрогены нужны, опасны,излишни" (Хотя сейчас с этим практически несогласны, считаютчто можно продлить активную жизнь женщины сняв полностью приливы,профилактируя сердечно-сосудистые заболевания - ги-пертоническаяболезнь, стенокардия, а также системный остеопороз.
Если климактерический синдром развивается до 45 лет, то это называетсяран-ним климаксом. Таким женщинам показана заместительная гормонотерапияпри от-сутствии противопоказаний эстроген-гестагенными препаратами(любые препараты применяемые для гормональной контрацепции - марвелон,тризистон, фемоден, и др.). После 50 лет, когда женщина вступаетв менопаузу, когда прекращаются менструации многие женщины простоне хотят их пролонгировать. Сейчас есть та-кие препараты как климанорм,клином - они дают менструальноподобную реакцию. То есть мы фактическиев возрасте старше 50 лет пролонгируем функцию яични-ков. Эти препаратыхороши тем что они содержа эстрогенный и гестагенный ком-понентывызывают в матке сначала процессы пролиферации, затем искусственнопроцессы секреции и дают менструальноподобную реакцию - на фонетакого приема в женщин уменьшается риск развития гиперпластическогопроцесса. Если женщина приходит в менопаузе, с жалобами на приливы,то совсем не надо пролонгировать ее менструальную функцию. Оченьбыстро снимают приливы эстрогены, но если дают чистые эстрогеныто это приводит к развитию гиперпластического процесса, поэтомуэстрогены в достаточной дозировке должны обязательно сочетатьсяс гестагенами. Предложенный такой метод лечения, когда наступаетфактически ме-нопауза - дают те же препараты, но только уменьшаютдозировку - такое количе-ство гормонов, чтобы снять сосудистуюреакцию с одной стороны, и чтобы не вы-звать развитие гиперпластическогопроцесса с другой стороны. Поэтому таблетки делят на 4, 6,8 частей,и принимают это количество в день. Лучше пить таб-летки по дням(так как в упаковке, в таблетках меняется количество эстрогенови гестагенов). Фактически моделируется менструальный цикл, невызывая никаких изменений в эндометрии. 21 день даются эти четвертушкии затем делается пере-рыв 7 дней, и опять повторяют. Рекомендуетсяпринимать препарат 3 месяца, по-том перерыв. Самая главная неприятностьв лечении этими препаратами в том, что при отмене их, спустя некотороевремя весь симптомокомплекс возвращается. Сейчас разработаны препаратысодержащие эстрогены - фракцию эстриола. К этим препаратам относятся- овестин, либиал (препарат более новый, другое название тибанол).Эти препараты рекомендуется применять в менопаузе, когда послепо-следнего кровотечения прошло не менее 1.5 лет, иначе они могутвызвать менст-руальноподобную реакцию. Эти препараты снимают симптомыклимактерического синдрома, улучшают работоспособность, профилактируютразвитие сердечно-сосудистых заболеваний, инфекции мочевыделительнойсистемы, системного остео-пороза.

ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.
Развивается после кастрации. Если по каким-то причинам (опухоли,воспали-тельные заболевания) женщине удаляют оба яичника, можетбыть кастрация в ре-зультате воздействия лучевой энергии. Клиникаэтого синдрома практически та же что и у климактерического синдрома,отличие только в возрасте возникнове-ния этого синдрома. Лечениетакое же.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.
Представляет собой патологический симптомокомплекс проявляющийсяв нервно-психических, вегето-сосудистых и обменно-эндокринныхнарушениях. Симптомы этого синдрома появляются за 2-14 дней доменструации, и исчезают сразу после начала менструации или в первыеее дни. То есть фактически предменструальный синдром повторяетсякаждый цикл, поэтому раньше этот синдром называли цикли-ческойболезнью.
Впервые синдром описан в 1931 году. Интерес к этому синдрому проявляетсядо настоящего времени, что объясняется его отрицательным влияниемна здоровье женщины и ее работоспособность. Частота этого синдромапо данным разных авто-ров колеблется от 2 до 95%. Чаще этим синдромомболеют горожанки, представи-тели интеллектуального труда, припрофессиональных вредностях, при соматиче-ских заболеваниях (порокисердца, туберкулез и др.). В понятие предменстру-ального синдромадолжно входить не просто ухудшение состояния перед менструа-цией,так как практически все чувствуют это, так как меняется гормональныйбаланс в организме. Все женщины более раздражительны, плаксивы,более эмо-циональны перед менструацией, но это не значит у нихпредменструальный син-дром. В это понятие включают целый симптомокомплекснейроэндокринного харак-тера, в котором сочетаются не менее 3-4симптомов, и которые появляются за 2-14 дней до менструации иснижают трудоспособность.
Чаще встречается в возрасте 25-40 лет. Возникновение связано унекоторых с началом менструальной функции, у некоторых после стрессов,эмоциональных пе-реживаний, абортом, патологических родов, инфекции(вирусный грипп, малярия, туберкулез, энцефалит и др.).
ПАТОГЕНЕЗ. Сложен. Существует несколько теории, которые объясняютвозникно-вение предменструального синдрома.
· Гормональная теория. Является наиболее распространенной. В основележит нарушение в организме соотношения эстрогенов и гестагеновв пользу первых. Увеличение содержания эстрогенов вызывает задержкунатрия, отсюда увеличи-вается количество межклеточной жидкости,что ведет к отеку. Прогестерон же оказывает натрийуретическоедействие. Избыток эстрогенов ведет к гипокалие-мии, отсюда болив сердце- гипогликемия - усталость, гиподинамии.
· Теория водной интоксикации. В основе нарушение водно-солевогообмена. За-держка жидкости в норме во вторую фазу цикла, а припредменструальном син-дроме задержка жидкости значительно увеличивается.Некоторые женщины отме-чают что их вес во вторую фазу цикла увеличиваетсяот 1-2 до 7 кг. В экспе-рименте похожую картину дает применениенатриуретического гормона.
· Теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона.При первичном альдостеронизме происходит обратное всасывание натрияв почечных канальцах с потерей калия и накоплением жидкости, апрогестерон является антагонистом альдостерона, и при недостаткеего развиваются условия для развития вторичного гиперальдостеронизма.
· Аллергическая теория. Плохое самочувствие связано с повышеннойнепереноси-мостью к собственным гормонам. Ряд авторов считаютчто существуют меноток-сины.
· Теория нарушения функционального состояния вегетативной нервнойсистемы. Во второй фазе цикла преобладает тонус симпатическогоотдела вегетативной нервной системы.
Однако не одну из этих теорий нельзя признать полностью правильной.Часть авторов считают что развитие предменструального синдромасвязано с повышением выделения пролактина во вторую фазу цикла- гиперпролактинемическая теория.
Московские авторы (Кузнецова) доказали функциональные нарушенияв гипотала-мусе при предменструальном синдроме. " Нет ниодной травмы черепа, интоксика-ции в организме, которая в тойили иной степени не влияла бы на гипотала-мус". Отсюда можнопонять происхождение предменструального синдрома. Имеет значениеперенесенная инфекция, травмы, патологические роды и аборты, психи-ческиетравмы. Имеет значение фон, на котором развивается этот синдром(ин-фекции в детстве, психические травмы, плохие материальныеусловия, операции).

КЛИНИКА.
Многообразна, проявляется в нервно-психических, вегето-сосудистыхи обменных нарушениях. Схожа с диэнцефальным синдромом.
Нервно-психические проявления: раздражительность, депрессия, плаксивость,аг-рессивность, бессонница, головная боль, головокружение, тошнотаи рвота, зуд, познабливание.
Вегето-сосудистые проявления: потливость, боли в сердце, тахикардия(могут быть пароксизмальными), лабильность АД.
Эндокринно-обменные нарушения - снижение диуреза, жажда, отеки,болезненное нагрубание молочных желез, метеоризм и т.д.
В зависимости от количества симптомов и длительности, интенсивностиразлича-ют три формы:
· легкая форма (4-5 симптомов, из которых 1-2 значительно выражены).
· Тяжелые (5-12 симптомов, из которых все или большая часть значительновыра-жены).
Изучение менструальной функции яичников у этих женщин показываетчто при тя-желых формах, как правило, у них имеется позднее началоменструаций, межмен-струальные кровоотделения, различные проявлениягипоменструального синдрома. Цикличность говорит что связано этоне только с нарушением первичным в гипо-таламусе, и вторичнымв яичниках. Обследование по тестам функциональной диаг-ностикивыявляет чаще недостаточность второй фазы цикла, может быть относи-тельнаягипоэстрогения. По всей видимости, это связано с нарушениями вгипо-таламических структурах и снижением выделения рилизинг-факторови гормонов гипофиза. В последнее время уделяется внимание повышенномувыделению пролак-тина, лактотропного гормона во вторую фазу цикла,отсюда у них может появ-ляться резкое нагрубание молочных желез,может появиться молозиво. По течению заболевание является хроническим,самостоятельно не исчезает, а утяжеляется.

ДИАГНОСТИКА.
В основе диагностики лежит цикличность проявлений этого синдрома,при выра-женной индивидуальной симптоматике.

Видео: Вебинар № 2: Акушерство и Гинекология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Проводится, прежде всего, с альгоменореей. Она тоже имеет циклическоетече-ние. Резко болезненные, у некоторых женщин судорожно болезненныемесячные. Симптомы проявляются в отличие от предменструальногоцикла во время менструа-ции. Если альгоменорея после родов, какправило, проходит, то предменструаль-ный синдром может после родовухудшится.
Дифференциальный диагноз также проводится с соматической патологиейи психи-ческими заболеваниями.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ.
Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия направленныена наиболее выраженные проявления нарушений в гипоталамусе. Рациональнаясхема лечения включает:
· психотерапия
· применение транквилизаторов
· применение витаминов А, Е
· применение половых гормонов.
Психотерапевтические беседы должны проводится не только с больной,но и с родственниками, потому что при предменструальном синдроместрадает семья. У больных беседы должны быть направлены на снятиестраха.
Используются препараты преимущественно нейролептического анксиолитическогодействия - транквилизаторы (тазепам, элениум и др.).
Так как идет накопление жидкости то рекомендуются диуретики. Предпочтениеследует отдать верошпирону с 12-14 дня цикла, через 1 день по1 таблетке, до первого дня месячных. Можно применять и другиедиуретики, но тогда должны до-бавляться препараты калия.
Витамины А и Е. Эти витамины действуют на область гипоталамуса.В первом цикле делаются в течение всего цикла - 15 уколов витаминаЕ и 15 уколов ви-тамина А через день.
Все остальные препараты даются во вторую фазу цикла.
Гормонотерапия. Так как этих женщин часто имеются проявления гипоменструаль-ногосиндрома то гормонотерапия назначается не сразу, а после обследованияпо тестам функциональной диагностики. Гормонотерапия в зависимостиот выявленных нарушений, но женщина с туберкулезом, и старше 40лет эстрогены не рекоменду-ют, а рекомендуют прогестерон во вторуюфазу.
Так как при предменструальном синдроме достаточно часто повышаетсяконцен-трация пролактина то можно дать во вторую фазу цикла препаратподавляющий вы-деление пролактина - парлодел (бромгексин) - по1/2 таблетки с середины цик-ла до месячных. При выраженном аллергическомкомпоненте - зуде и др. реко-мендуются антигистаминные препаратыво вторую фазу цикла.
Лечение проводится после постановки диагноза в течение 3 месяцев.В первый цикл дают витаминотерапию и все остальные препараты,во 2 и 3 цикл оставляют диуретические средства, препараты действующиена ЦНС, гормоны, парлодел. Ле-чение в течение 3 месяцев, а такжепсихотерапевтическое, как правило, дает положительный результат.
Если симптоматика повторяется через несколько месяцев, то можноповторить курс терапии. Прогноз представляется сложным.

Видео: Варикоз. Не пропустить первые симптомы

ПОСЛЕРОДОВОЙ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ.
Это особая форма нарушения менструальной и репродуктивной функциина фоне увеличения массы тела после беременности и родов. Этибольные, как правило, не находят помощи. Часто является причинойгормонального бесплодия. Возникает в 4-5% случаев. Иногда можетразвиваться после инфекции (гриппа и др.). Чаще развивается послеосложненных берменностей, особенно осложненных токсикозом первойи второй половины, у женщин с избыточным весом, после оперативныхвме-шательств в родах, кровотечений. Причем нарушения не проявляютсясразу, а развиваются через 3-12 месяцев после родов.
Патогенез не изучен. Связь с беременностью несомненна. При этомсиндроме создаются условия для раннего старения и раннего климаксаи возможности раз-вития рака. Вообще при беременности наблюдаютсявыраженные метаболические из-менения в организме женщины, которыенаправленны на пролонгирование беремен-ности и рост и развитиеплода. Снижается толерантность к глюкозе, увеличива-ется секрецияинсулина, увеличивается выделение жирных кислоты, триглицери-дов,холестерина. Эти сдвиги в значительной степени определяют измененияв результате возникновения новой гормональной системы мать-плацента-плод.Гор-мональные сдвиги при беременности характеризуются уменьшениемвыделения ЛГ и ФСГ, и повышением выделения пролактина, отсюдафункция яичников естественно практически прекращается, а в тоже время увеличивается выделение АКТГ, повы-шается выделение СТГ(особенно перед концом беременности). Значительное уве-личениепродукции эстрогенов, прогестерона, лактогена в плаценте - всеэто ведет к таким метаболическим нарушениям которые подавляютиммунную систему женщины, наступает иммунодепрессия, которая иобуславливает запрограммирован-ную болезнь. Для того чтобы роси развивался плод иммунная система подавляет-ся, в то же времяесли в организме женщины имеются какие-либо патологические процессы,то развитие особенно раковых процессов при беременности идет быстро( особенно это касается рака шейки матки). После родов у здоровыхженщин все эти нарушения обмена восстанавливаются. Нормальнаяфункция яичников должна восстанавливаться через 2-3 месяца ( неправильнокогда говорят что пока жен-щина кормит , то она не может забеременеть- это правильно в том случае если у нее был недостаточный фон).У части женщин обменные процессы не восстанав-ливаются, а та ситуациякоторая была при беременности как бы остается. После родов энергичновосполняет питание для достаточной лактации и соответственно набираетвес на 12-18 кг. Из симптомов на первый план выходит выраженноеожи-рение, затем нарушение функции яичников, обычно по типу гипоменструальногосиндрома, но иногда могут быть дисфункциональные маточные кровотечения.Повы-шается АД, может развивиться сахарный диабет. в развитииожирения также имеет значение нарушения в центрах аппетита межуточногомозга. В третьем триместре беременности функция пищевого центраусиливается, и при этом синдроме после родов остается такой же.Диагноз не сложен.
Лечение - на первом плане стоит нормализация веса. Сначала применяетсядието-терапия ( уменьшение калорийности за счет введения большегоколичества фрук-тов, овощей, растительных жиров). Лечение нарушенийфункции яичников после.