Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 20 препараты, применяемые приостеопорозе и других заболеваниях костей 20.6 лечение остеопороза

Лечение остеопороза

Остеопороз – очень распространенноеявление, особенно у женщин в менопаузе и вообще увсех лиц пожилого возраста. При этом наступаетпотеря до 50% трабекулярной и 30% кортикальнойкостной ткани, что значительно увеличиваетсклонность к переломам костей. Для профилактикиостеопороза важно уменьшить резорбцию костнойткани и усилить ее новообразование.

Для профилактики остеопороза иувеличения массы костной ткани важно проведениеряда мероприятий: соответствующее питание,достаточная физическая нагрузка и возможноесмягчение действия факторов риска, таких, каккурение, употребление алкоголя, малоподвижныйобраз жизни. Необходимо увеличить употреблениекальция в более пожилом возрасте. Особуюосторожность должны соблюдать лица снаклонностью к падению: нарушениями мозговогокровообращения, ухудшением зрения, склоностью кпостуральной гипотонии. Для пожилых лиц должныбыть созданы условия, по возможностипредупреждающие падение, такие как перила,лестницы, ручки для держания (например в ванне).Необходимо использование более удобной обуви.Важно иметь хорошее освещение в наиболее опасныхучастках жилища.

Пища должна содержать адекватноеколичество кальция, что для взрослых людейсоставляет 1000 мг элементарного кальция в сутки.Лица в возрасте старше 65 лет требуют около 1500 мгкальция, который содержится приблизительно в 6стаканах молока. При этом следует учитывать, чтонизкосолевая диета, желательная при лечениигипертонии, обычно содержит и немало кальция.Пища, содержащая много белка, ведет к ацидозу свторичной потерей кальция.

При необходимости пищу следуетдополнять препаратами кальция, карбонатом,фосфатом, лактатом, глюконатом и цитратом. Приэтом важно учитывать количество вводимогоэлементарного кальция. Наибольшее количествоэтого кальция содержится в карбонате: около 40%веса вводимого препарата. Фосфат кальциясодержит 31%, лактат 13%, глюконат только 9%элементарного кальция. Однако кальций можетвызывать вздутие живота и запоры, в связи с этимнекоторые больные предпочитают лактат кальция иглюконат. Цитрат кальция лучше усваивается приахлоргидрии. Гиперкальцурия, гиперкальциемия инефолитиаз редко встречаются у больных сбессимптомным остеопорозом. Однако возможностьуролитиаза следует учитывать при назначенииэтих препаратов. Противопоказанием к назначениюпрепаратов кальция служит гиперкальциемия,которая встречается при саркоидозе, миеломнойболезни, гипертиреозе, гиперпаратиреозе,метастазах в кости, гипервитаминозе Д.

Дефицит витамина Д требует такжевозмещения, что касается прежде всего лиц, неподвергающихся в достаточной степени солнечномуоблучению. Для взрослых рекомендуется до 400 ЕДвитамина Д в сутки, для более пожилых лиц – 800 ЕД всутки. Ежедневное включение в пищу до 1200 мгэлементарного кальция и 800 ЕД витамина Думеньшают концентрацию паратгормона на 44% и рискперелома шейки бедра на 43% по сравнению с плацебо.

Костная ткань достигает своегомаксимума в возрасте 35 лет. Для ее поддержания надостаточном уровне важное значение имеютфизические упражнения и особенно ходьба.Установлено, что у лиц с регулярной физическойактивностью по специальной программепотребность в кальции для поддержания состояниякостной ткани была ниже, чем у лиц мало подвижных.Полагают, что ежедневная 30-минутная прогулкаявляется наиболее подходящим средствомдостаточной физической активности дляпредупреждения остеопороза.

Медикаментозное лечение ипрофилактика остеопороза включают применениеэстрогенов у женщин, бифосфонатов, кальцитонинаи фторидов.

Эстрогены уменьшают резорбцию костипутем прямого действия на остеокласты, которыесодержат рецепторы к ним. Благоприятныепоследствия применения эстрогенов при климаксеи менопаузе подробно описываются всоответствующем разделе руководства.Несомненно, что терапия эстрогенами сохраняетдостаточную массу костной ткани в менопаузе иуменьшает частоту переломов.

Минимальная эффективная суточнаядоза конъюгированного эстрогена (премарин)составляет 0,625 мг или 2 мг эстродиола валерата.Полагают, что чем раньше начата эта терапия, темвыше шансы на сохранение структуры кости.Прекращение заместительной эстрогенной терапииприводит к быстрой потере костной ткани. Внастоящее время проводится исследованиегормонзаместительной терапии комбинациейэстрогена и прогестогена для оценки ее влиянияна костную ткань. Имеются данные, что такаякомбинированная терапия устраняет риск развитиякарциномы матки, которая увеличивается приизолированном длительном применении эстрогенову пожилых женщин. Около 1/5 женщин, принимающихгормональную заместительную терапию,обнаруживают побочное ее действие в виденапряжения груди, головных болей, задержкижидкости во время прогестогенной фазы. Этисимптомы представляются дозозависимыми.Альтернативной заместительной гормональнойтерапии считают применение синтетическогостероида тиболона у больных с симптомамименопаузы. Предварительные данные указывают наего положительное действие на костную ткань.Возможно применение также других гормональныхпрепаратов (см. соответствующий разделруководства).

Для предупреждения остеопорозагормональную терапию начинают с появлениемсимптомов менопаузы и продолжают от 5 до 10 лет.По-видимому, продолжение терапии свыше 10 летможет увеличить риск развития карциномы груднойжелезы.

Вторичная резистентность ккальцитонину возникает у 20% больных, обычно онатрудно предсказуема и характеризуется усилениемметаболических процессов в костной ткани. Связьвторичной резистентности с образованием антителк экзогенному кальцитонину не подтвердилась.Однако перемена препарата (вместо ласосевого начеловеческий кальцитонин) позволяет преодолетьвторичную резистентность. Биохимическиепоказатели, отражающие состояние ремиссиизаболевания, сохраняют свое значение не менее 10месяцев. При повторном обострении заболеваниякурс лечения повторяют. Возможно применениелососевого кальцитонина интраназально, однакоон обычно менее эффективен, чем припарентеральном введении.

Бифосфонаты также улучшаютсоотношение между резорбцией костной ткани икостеобразованием и приводят к клиническомуулучшению. При этом в первую очередь уменьшаетсяинтенсивность резорбтивных процессов, чтодоказано в клинических испытаниях с применениемплацебо. Эффект лечения превышает таковойкальцитонина: в некоторых исследованияхулучшения удалось добиться у 90% больных, включаянормализацию биохимических показателейпатологии. Продолжительность ремиссии послепрекращения введения бифосфоната обычно больше,чем при терапии кальцитонином, и может превышать2 года. Это связывают с накоплением бифосфоната вкостной ткани и постепенным его освобождением своздействием на ремоделирование костной ткани.Тем не менее имеются значительныеиндивидуальные колебания продолжительностиремиссии, достигаемой при лечении бифосфонатом,в том числе по показателю содержания щелочнойфосфотазы. Однако в целом чем более низкогосодержания щелочной фосфотазы удается достичь всыворотке крови, тем обычно продолжительнееремиссия заболевания. Поэтому нормализациипоказателей щелочной фосфатазы в процесселечения придают обычно наибольшее значение.Скорость снижения щелочной фосфатазы, обычно еенормализация в течение первых шести недельлечения свидетельствует о более продолжительнойремиссии заболевания в будущем. При повторномобострении назначение нового курса терапииобычно столь же эффективно, как и при первомкурсе. Первичная резистентность к терапиибифосфонатами встречается редко, вторичнаярезистентность, по-видимому, не встречается.Чувствительность к разным бифосфонатам уотдельных больных может колебаться.Преимущество отдельных препаратов из группыбифосфонатов в настоящее время не установлено.Требуемая для достижения ремиссии дозировкаотдельных препаратов привлекла внимание иисследовалась для каждого из них. При этом чащеориентируются на степень отклонения от нормыбиохимических показателей до начала лечения.

Этидронат уменьшал частотупереломов при остеопорозе, несмотря на умеренноеповышение плотности кости при введении 400 мг/сутв течение 14 дней каждые 3 месяца. Он чаще другихпрепаратов применялся также для лечения болезниПеджета. Обнаружена дозозависимость его эффекта.В дозах 5-10 мг/кг в сутки препарат приводил куменьшению содержания щелочной фосфотазыприблизительно на 50%. По-видимому, доза препарата5 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев обладаетнаибольшим эффектом при минимальном рискевозникновения побочных явлений.

Клодронат применялся при этойболезни в дозах от 400 до 3200 мг в сутки. При этомнаилучший результат получен при введении 800-1600 мгв сутки в течение 3-6 месяцев. Уровень щелочнойфосфотазы в крови при этом снижался на 70%, хотяпродолжительность ремиссии была большей привведении 1600 мг в сутки.

Памидронат при введении 150 мгежедневно в течение 3 лет приводил к увеличениюплотности кости на 1% в год, уменьшению содержаниящелочной фосфотазы на 70-80%. Однако меньшие дозыпрепарата также давали достаточно хорошиерезультаты лечения. Полагают, что минимальнаядоза этого препарата может быть 50 мг в сутки. Прикратковременном (в течение 5 дней) введении 1200 мгпамидроната эффект был меньшим по сравнению суказанными выше схемами введения. Внутривеннопрепарат вводился в суточной дозе от 15 до 45 мг втечение 7-10 дней. При этом активность заболеванияпо показателю щелочной фосфотазы уменьшалась на60-75%.

Алендронат чаще всего использовалсяв дозе 5-10 мг в сутки внутривенно 4-5 дней иприводил к снижению активности щелочнойфосфотазы на 60%. Применение препарата в болеешироком диапазоне дозировок от 2,5 до 25 мг в суткивнутривенно 4 дня дало практически те жерезультаты.

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Лечение остеопороза

Остеопороз – очень распространенноеявление, особенно у женщин в менопаузе и вообще увсех лиц пожилого возраста. При этом наступаетпотеря до 50% трабекулярной и 30% кортикальнойкостной ткани, что значительно увеличиваетсклонность к переломам костей. Для профилактикиостеопороза важно уменьшить резорбцию костнойткани и усилить ее новообразование.

Для профилактики остеопороза иувеличения массы костной ткани важно проведениеряда мероприятий: соответствующее питание,достаточная физическая нагрузка и возможноесмягчение действия факторов риска, таких, каккурение, употребление алкоголя, малоподвижныйобраз жизни. Необходимо увеличить употреблениекальция в более пожилом возрасте. Особуюосторожность должны соблюдать лица снаклонностью к падению: нарушениями мозговогокровообращения, ухудшением зрения, склоностью кпостуральной гипотонии. Для пожилых лиц должныбыть созданы условия, по возможностипредупреждающие падение, такие как перила,лестницы, ручки для держания (например в ванне).Необходимо использование более удобной обуви.Важно иметь хорошее освещение в наиболее опасныхучастках жилища.

Пища должна содержать адекватноеколичество кальция, что для взрослых людейсоставляет 1000 мг элементарного кальция в сутки.Лица в возрасте старше 65 лет требуют около 1500 мгкальция, который содержится приблизительно в 6стаканах молока. При этом следует учитывать, чтонизкосолевая диета, желательная при лечениигипертонии, обычно содержит и немало кальция.Пища, содержащая много белка, ведет к ацидозу свторичной потерей кальция.

При необходимости пищу следуетдополнять препаратами кальция, карбонатом,фосфатом, лактатом, глюконатом и цитратом. Приэтом важно учитывать количество вводимогоэлементарного кальция. Наибольшее количествоэтого кальция содержится в карбонате: около 40%веса вводимого препарата. Фосфат кальциясодержит 31%, лактат 13%, глюконат только 9%элементарного кальция. Однако кальций можетвызывать вздутие живота и запоры, в связи с этимнекоторые больные предпочитают лактат кальция иглюконат. Цитрат кальция лучше усваивается приахлоргидрии. Гиперкальцурия, гиперкальциемия инефолитиаз редко встречаются у больных сбессимптомным остеопорозом. Однако возможностьуролитиаза следует учитывать при назначенииэтих препаратов. Противопоказанием к назначениюпрепаратов кальция служит гиперкальциемия,которая встречается при саркоидозе, миеломнойболезни, гипертиреозе, гиперпаратиреозе,метастазах в кости, гипервитаминозе Д.

Дефицит витамина Д требует такжевозмещения, что касается прежде всего лиц, неподвергающихся в достаточной степени солнечномуоблучению. Для взрослых рекомендуется до 400 ЕДвитамина Д в сутки, для более пожилых лиц – 800 ЕД всутки. Ежедневное включение в пищу до 1200 мгэлементарного кальция и 800 ЕД витамина Думеньшают концентрацию паратгормона на 44% и рискперелома шейки бедра на 43% по сравнению с плацебо.

Костная ткань достигает своегомаксимума в возрасте 35 лет. Для ее поддержания надостаточном уровне важное значение имеютфизические упражнения и особенно ходьба.Установлено, что у лиц с регулярной физическойактивностью по специальной программепотребность в кальции для поддержания состояниякостной ткани была ниже, чем у лиц мало подвижных.Полагают, что ежедневная 30-минутная прогулкаявляется наиболее подходящим средствомдостаточной физической активности дляпредупреждения остеопороза.

Медикаментозное лечение ипрофилактика остеопороза включают применениеэстрогенов у женщин, бифосфонатов, кальцитонинаи фторидов.

Эстрогены уменьшают резорбцию костипутем прямого действия на остеокласты, которыесодержат рецепторы к ним. Благоприятныепоследствия применения эстрогенов при климаксеи менопаузе подробно описываются всоответствующем разделе руководства.Несомненно, что терапия эстрогенами сохраняетдостаточную массу костной ткани в менопаузе иуменьшает частоту переломов.

Минимальная эффективная суточнаядоза конъюгированного эстрогена (премарин)составляет 0,625 мг или 2 мг эстродиола валерата.Полагают, что чем раньше начата эта терапия, темвыше шансы на сохранение структуры кости.Прекращение заместительной эстрогенной терапииприводит к быстрой потере костной ткани. Внастоящее время проводится исследованиегормонзаместительной терапии комбинациейэстрогена и прогестогена для оценки ее влиянияна костную ткань. Имеются данные, что такаякомбинированная терапия устраняет риск развитиякарциномы матки, которая увеличивается приизолированном длительном применении эстрогенову пожилых женщин. Около 1/5 женщин, принимающихгормональную заместительную терапию,обнаруживают побочное ее действие в виденапряжения груди, головных болей, задержкижидкости во время прогестогенной фазы. Этисимптомы представляются дозозависимыми.Альтернативной заместительной гормональнойтерапии считают применение синтетическогостероида тиболона у больных с симптомамименопаузы. Предварительные данные указывают наего положительное действие на костную ткань.Возможно применение также других гормональныхпрепаратов (см. соответствующий разделруководства).

Для предупреждения остеопорозагормональную терапию начинают с появлениемсимптомов менопаузы и продолжают от 5 до 10 лет.По-видимому, продолжение терапии свыше 10 летможет увеличить риск развития карциномы груднойжелезы.

Вторичная резистентность ккальцитонину возникает у 20% больных, обычно онатрудно предсказуема и характеризуется усилениемметаболических процессов в костной ткани. Связьвторичной резистентности с образованием антителк экзогенному кальцитонину не подтвердилась.Однако перемена препарата (вместо ласосевого начеловеческий кальцитонин) позволяет преодолетьвторичную резистентность. Биохимическиепоказатели, отражающие состояние ремиссиизаболевания, сохраняют свое значение не менее 10месяцев. При повторном обострении заболеваниякурс лечения повторяют. Возможно применениелососевого кальцитонина интраназально, однакоон обычно менее эффективен, чем припарентеральном введении.

Бифосфонаты также улучшаютсоотношение между резорбцией костной ткани икостеобразованием и приводят к клиническомуулучшению. При этом в первую очередь уменьшаетсяинтенсивность резорбтивных процессов, чтодоказано в клинических испытаниях с применениемплацебо. Эффект лечения превышает таковойкальцитонина: в некоторых исследованияхулучшения удалось добиться у 90% больных, включаянормализацию биохимических показателейпатологии. Продолжительность ремиссии послепрекращения введения бифосфоната обычно больше,чем при терапии кальцитонином, и может превышать2 года. Это связывают с накоплением бифосфоната вкостной ткани и постепенным его освобождением своздействием на ремоделирование костной ткани.Тем не менее имеются значительныеиндивидуальные колебания продолжительностиремиссии, достигаемой при лечении бифосфонатом,в том числе по показателю содержания щелочнойфосфотазы. Однако в целом чем более низкогосодержания щелочной фосфотазы удается достичь всыворотке крови, тем обычно продолжительнееремиссия заболевания. Поэтому нормализациипоказателей щелочной фосфатазы в процесселечения придают обычно наибольшее значение.Скорость снижения щелочной фосфатазы, обычно еенормализация в течение первых шести недельлечения свидетельствует о более продолжительнойремиссии заболевания в будущем. При повторномобострении назначение нового курса терапииобычно столь же эффективно, как и при первомкурсе. Первичная резистентность к терапиибифосфонатами встречается редко, вторичнаярезистентность, по-видимому, не встречается.Чувствительность к разным бифосфонатам уотдельных больных может колебаться.Преимущество отдельных препаратов из группыбифосфонатов в настоящее время не установлено.Требуемая для достижения ремиссии дозировкаотдельных препаратов привлекла внимание иисследовалась для каждого из них. При этом чащеориентируются на степень отклонения от нормыбиохимических показателей до начала лечения.

Этидронат уменьшал частотупереломов при остеопорозе, несмотря на умеренноеповышение плотности кости при введении 400 мг/сутв течение 14 дней каждые 3 месяца. Он чаще другихпрепаратов применялся также для лечения болезниПеджета. Обнаружена дозозависимость его эффекта.В дозах 5-10 мг/кг в сутки препарат приводил куменьшению содержания щелочной фосфотазыприблизительно на 50%. По-видимому, доза препарата5 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев обладаетнаибольшим эффектом при минимальном рискевозникновения побочных явлений.

Клодронат применялся при этойболезни в дозах от 400 до 3200 мг в сутки. При этомнаилучший результат получен при введении 800-1600 мгв сутки в течение 3-6 месяцев. Уровень щелочнойфосфотазы в крови при этом снижался на 70%, хотяпродолжительность ремиссии была большей привведении 1600 мг в сутки.

Памидронат при введении 150 мгежедневно в течение 3 лет приводил к увеличениюплотности кости на 1% в год, уменьшению содержаниящелочной фосфотазы на 70-80%. Однако меньшие дозыпрепарата также давали достаточно хорошиерезультаты лечения. Полагают, что минимальнаядоза этого препарата может быть 50 мг в сутки. Прикратковременном (в течение 5 дней) введении 1200 мгпамидроната эффект был меньшим по сравнению суказанными выше схемами введения. Внутривеннопрепарат вводился в суточной дозе от 15 до 45 мг втечение 7-10 дней. При этом активность заболеванияпо показателю щелочной фосфотазы уменьшалась на60-75%.

Алендронат чаще всего использовалсяв дозе 5-10 мг в сутки внутривенно 4-5 дней иприводил к снижению активности щелочнойфосфотазы на 60%. Применение препарата в болеешироком диапазоне дозировок от 2,5 до 25 мг в суткивнутривенно 4 дня дало практически те жерезультаты.