Эндокринология сахарный диабет

URL

Классификация

Первичный

• Инсулинозависимый сахарный диабет(сахарный диабет типа 1).
• Инсулинонезависимый сахарныйдиабет (сахарный диабет типа 2): без ожирения, с ожирением,юношеский инсулинонезависимый сахарный диабет (MODY - maturity-onsetdiabetes of the young).

Вторичный

• Хирургические болезни поджелудочнойжелезы, нарушения секреции гормонов надпочечников и аденогипофиза,воздействие токсических веществ и лекарственных средств, синдромыинсулинорезистентности, другие наследственные синдромы.

Поражение кожи при сахарном диабете

Липоидный некробиоз (см. ниже).Склередема

Синонимы:scleroedema, склередема взрослых, болезнь Бушке. Возникаетпри диабетической микроангиопатии. Проявляется стойким отекомкожи и подкожной клетчатки, не оставляющим ямок при надавливании.Границы очагов поражения не выражены. Клиническая картина отчастинапоминает поражение кожи при склеродермии. Локализация - верхняячасть спины, шея и проксимальные отделы конечностей. Заболевание начинается внезапно и быстро прогрессирует.
Кальцифилаксия (см. ниже).
Кольцевидная гранулема
При сахарном диабете - генерализованные, полиморфныевысыпания.
Болезнь Кирле
Acanthosis nigricansи липодистрофия
Развиваются при инсулинорезистентности. Гиперплазиюэпидермиса вызывают инсулиноподобные факторы роста.
Эруптивные ксантомы
Возникают при декомпенсированном сахарном диабетеи очень высоком уровне триглицеридов в крови.
Диабетический пузырь
Синоним: bullosis diabeticorum. Пузыри возникают на тыле кистей,пальцах, голенях и стопах (рис. 1) внезапно, без предшествующеговоспаления- достигают больших размеров. Гистологическое исследование:субэпидермальные или внутриэпидермальные полости, акантолиз отсутствует.
Диабетическая ангиопатия
Микроангиопатия. Поражение артериол, венул и капилляров.Проявляется эритемой конечностей, внешне напоминающей рожу, иногда- изъязвлением. Характерны утолщение базальной мембраны сосудови пролиферация эндотелиальных клеток.
Макроангиопатия. Поражение крупных сосудов.Чаще всего страдают сосуды ног. Последствия - ишемия, трофическиеязвы, гангрена, разнообразные инфекционные осложнения.
Инфекции
Больные сахарным диабетом, особенно декомпенсированным,предрасположены к стафилококковым и стрептококковым инфекциям(фурункулез, карбункул, паронихия, нагноение ран и язв, рожа,флегмона), эритразме, дерматофитии стоп, онихомикозу, кандидозукожи и слизистых, назоцеребральному мукорозу.
Диабетическая нейропатия
Обычно - сенсомоторная. Поражение двигательныхнервов проявляется слабостью и атрофией мышц- поражение чувствительныхнервов приводит к нейротрофическим язвам на стопе, как правило,над костными выступами. Вегетативная нейропатия сопровождаетсяангидрозом.

Побочные эффекты средств длялечения сахарного диабетаИнсулин. Местные: постинъекционнаялиподистрофия (в местах подкожных инъекций), феномен Артюса (волдырив местах внутрикожных инъекций). Общие: крапивница, сывороточнаяболезнь.
Пероральные сахаропонижающие средства. Пятнисто-папулезнаясыпь, крапивница, полиморфная экссудативная эритема, фотосенсибилизация.Диабетическая дерматопатия

Синоним: dermopathia diabetica.Круглые, атрофические, слегка западающие коричневые пятна на переднейповерхности голеней. Полагают, что ведущую роль в патогенезе играютнарушения кровообращения, поскольку дерматопатия часто сочетаетсяс диабетической микроангиопатией.

Липоидный некробиоз
Липоидный некробиоз проявляется разноцветными(красными, желтыми, коричневыми) бляшками с четкими границамина передней и латеральной поверхностях голеней. Сахарный диабет- частая, но не единственная причина заболевания.
Синонимы: necrobiosis lipoidica, кожныйдислипоидоз, некробиоз липоидный диабетический, болезнь Оппенгейма-Урбаха.

Эпидемиология и этиологияЧастотаСреди больных сахарным диабетом - менее1%.ВозрастОбычно - взрослые до 40 лет, но бывает иу детей.Пол
Женщины болеют в 3 раза чаще.
Этиология
Неизвестна.
Провоцирующие факторы
Началу заболевания нередко предшествует травма,поэтому типичная локализация липоидного некробиоза - передняяповерхность голеней и участки стопы над костными выступами.

Анамнез
Начало
У большинства больных - спустя много лет посленачала инсулинозависимого сахарного диабета.
Течение
Очаги постепенно увеличиваются в размерах втечение нескольких месяцев. Существуют годами.
Жалобы
Косметический дефект. При изъязвлении бляшеквозникает боль.
Сахарный диабет
У одной трети больных - сахарный диабет, ещеу одной трети нарушена толерантность к глюкозе.

Физикальное исследование
КожаЭлементы сыпи

• Свежие очаги: восковидныебляшки с четкими границами (рис. 2). Размеры различные. Поверхностьлоснящаяся, сквозь атрофированный эпидермис видны расширенныесосуды дермы.
• Старые очаги: периферическийрост бляшек, слияние мелких очагов- в центре - изъязвление (рис.3). После заживления язв остаются вдавленные рубцы. В центребляшки, где атрофия выражена больше всего, - множественные телеангиэктазии.
• Заживающие очаги: поверхностьбляшек сглаживается, желтый цвет меняется на бурый. Телеангиэктазии.

Цвет. Свежие бляшки - желтые,оранжевые (важный диагностический признак)- старые - бурые.
Форма. Неправильная, поскольку крупныебляшки образуются за счет слияния мелких.
Расположение. Иногда симметричное.
Локализация. Более чем в 80% случаев- голени- реже - стопы, руки, туловище, лицо, волосистая частьголовы- еще реже - генерализованное поражение.

Дифференциальный диагноз
Желто-коричневые бляшкиСаркоидоз, кольцевидная гранулема (нередкосопутствует липоидному некробиозу), ксантоматоз.

Дополнительные исследованияПатоморфология кожиСветовая микроскопия. Дегенерация коллагена,разрушение и беспорядочное расположение коллагеновых пучков. Некробиозсоединительной ткани- гранулематозное воспаление нижних слоевдермы. Желтый цвет бляшкам придают ксантомные клетки, нагруженныелипидами. Микроангиопатия: пролиферация эндотелиальных клеток,отложение полисахаридов в стенках сосудов (положительная ШИК-реакция).
Иммунофлюоресцентное окрашивание. Выявляютиммуноглобулины и компонент комплемента C3. В стенках артериол,капилляров и венул иногда откладываются иммунные комплексы.Тест на толерантность к глюкозе
Толерантность к глюкозе нарушена.

ДиагнозВнешний вид очагов настолько характерен,что биопсия не требуется. Ее проводят только для исключения кольцевиднойгранулемы.

ПатогенезПолагают, что гранулематозное воспалениевозникает в ответ на дегенерацию коллагена. Поражение артериолв очагах некробиоза, по-видимому, обусловлено усиленной агрегациейтромбоцитов. Выраженность липоидного некробиоза не зависит оттяжести сахарного диабета. Более того, нормализация уровня глюкозыв крови не меняет течения заболевания.

Течение и прогнозИз-за отсутствия боли и зуда больные долгоне обращаются к врачу. Тем временем заболевание прогрессирует,бляшки растут и приводят к значительным косметическим дефектам.Боль появляется лишь при изъязвлении. Язвы могут рубцеваться ибез лечения.

Лечение
Кортикостероиды
Наружное применение. Окклюзионные повязкис сильнодействующими кортикостероидами помогают многим больным,однако изредка провоцируют изъязвление.
Инъекции в очаг поражения. Введение триамцинолона(5 мг/мл) в растущую (желтую) бляшку, как правило, останавливаетее рост.
Лечение язв
В большей части случаев достаточно консервативноголечения. При неэффективности - иссечение всей бляшки с последующейтрансплантацией кожи.

Кальцифилаксия
Кальцифилаксия - это синдром, которыйпроявляется прогрессирующим некрозом кожи из-за отложения солейкальция в стенках мелких и средних сосудов. Кальцифилаксия обычнонаблюдается при хронической почечной недостаточности и гиперпаратиреозе.Сначала появляются очаги ишемиинеправильной формы, затем начинается изъязвление подкожной клетчатки,дермы и эпидермиса, развивается гангрена. Нередки вторичные инфекции,сепсис.
Синонимы: calciphylaxia, кальцергия.

Эпидемиология и этиология
ПолМужчины и женщины болеют одинаково часто.Возраст
Средний и пожилой.
Факторы риска
Хроническая почечная недостаточность (уремия),сахарный диабет, СПИД.

Анамнез
Жалобы
Даже свежие очаги очень болезненны.
Общее состояние
У многих больных - сахарный диабет. Хроническаяпочечная недостаточность- кальцифилаксия часто возникает послетого, как больных переводят на гемодиализ или перитонеальный диализ.

Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Очаги ишемии - пятна, мраморный рисуноккожи (рис. 4А). Над ишемизированной кожей иногда образуются пузыри.Впоследствии - некроз эпидермиса и дермы, отторжение некротизированныхтканей и образование язвы (рис. 4Б). Если присоединяется вторичнаяинфекция, возможны флегмона и сепсис.
Цвет. Сначала - темно-красный, синюшный,фиолетовый. Затем зона инфаркта становится черной. На протяжениинескольких недель или месяцев очаги постепенно расширяются.
Пальпация. Если нет сенсорной нейропатии,даже свежие очаги чрезвычайно болезненны. Ткани уплотнены. Участкинекроза не имеют четких границ.
Локализация. Дистальные отделы конечностей,чаще всего - икры и латеральная поверхность голеней. Живот, ягодицы.Пальцы рук. Головка полового члена.

Дифференциальный диагноз
Болезненные очаги ишемии
Панникулит- васкулиты- липоидный некробиоз-дистрофический кальциноз кожи (обызвествление рубцов, фибром,кист и т. д.)- метастатический кальциноз кожи (обызвествлениедермы, но не подкожной клетчатки)- системная склеродермия- атероэмболия-облитерирующий атеросклероз- ДВС-синдром (молниеносная пурпура)-гангренозная пиодермия- варфариновый некроз, гепариновый некроз-кладоспориоз- флегмона, вызванная Vibrio vulnificus- гнилостнаяфлегмона.

Дополнительные исследования
Биохимический анализ крови
Азотемия. Произведение кальций x фосфор, какправило, повышено. (Перемножают сывороточные концентрации кальцияи фосфатов, выраженные в мг%. Высоким считается произведение выше70).
Паратиреоидный гормон Как правило, уровень гормона в крови повышен.Посев Позволяет исключить вторичную инфекцию.Патоморфология кожи
Показана инцизионная биопсия. Обызвествлениемедии мелких и средних артерий кожи и подкожной клетчатки. В просветесосудов - фибриновые тромбы. Ишемия приводит к некрозу жировойткани (жировых долек и соединительнотканных прослоек). В подкожнойклетчатке - рыхлые инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов.
Рентгенография
Видны обызвествленные мелкие и крупные сосуды пораженнойконечности.

ДиагнозПочечная недостаточность в анамнезе- характерная клиническаякартина- повышенный уровень паратиреоидного гормона, высокое произведениекальций ^x фосфор-результаты биопсии кожи.

ПатогенезПатогенез изучен недостаточно. Первооткрыватель кальцифилаксииГ. Селье определил ее как приобретенное состояние повышенной чувствительностиорганизма к кальцию. В экспериментах на животных показано, чтов развитии кальцифилаксии участвуют два фактора - сенсибилизирующийи разрешающий. В ответ на действие разрешающего фактора происходитотложение солей кальция в тканях. У человека кальцифилаксия развиваетсяпри хронической почечной недостаточности, вторичном гиперпаратиреозе,высоком произведении кальций х фосфор. Разрешающими факторамислужат кортикостероиды, инфузия альбумина, в/м инъекции тобрамицина,железистый декстран, кальциевая соль гепарина, иммунодепрессанты,препараты витамина D.

Течение и прогнозКак правило,заболевание постепенно прогрессирует, несмотря на лечение. Из-заишемии тканей и присоединения вторичной инфекции возникают сильныеболи. На поздних стадиях гангрена пальцев или полового члена можетпривести к их самоампутации. Заболевание часто осложняется флегмонойи сепсисом. В целом прогноз неблагоприятный, летальность оченьвысокая.

ЛечениеОсновные принципы: ранняя диагностика, лечение почечнойнедостаточности, резекция паращитовидных желез, иссечение некротизированныхтканей. Избегают кортикостероидов и других провоцирующих факторов.Консервативное лечениеВысокое произведение кальций х фосфор. Назначают внутрьсредства, связывающие фосфаты. У больных, находящихся на гемодиализеили перитонеальном диализе, снижают уровень кальция в крови, уменьшаяконцентрацию кальция в диализирующем растворе. Антибиотики. Необходимы при вторичных инфекциях.
Почечная недостаточность.Диализ.
Хирургическое лечение
Иссечение некротизированных тканей.Иссекают все некротизированные ткани и закрывают рану расщепленнымкожным лоскутом.
Субтотальная резекция паращитовидных желез. Эффективнапри вторичном гиперпаратиреозе. Чем раньше проведена операция,тем лучше.
Ампутация. Показания: обширная гангрена, тяжелыеинфекционные осложнения, мучительные боли, не устраняемые анальгетиками.
Трансплантация почки. В ряде случаев весьма эффективна.