Лечение онихомикоза у больных сахарным диабетом

S.Nolting, H.Ulbricht, K.Worz

Universitats-Haufklinik der Westfalischern Wilhelms-Universitat Dermatomikrobiologie

В многоцентровом исследовании у 215 больных инсулинозависимым сахарнымдиабетом была изучена эффективность и переносимость циклопирокса(Батрафена) в виде лака для ногтей. Средняя продолжительность грибковойинфекции ногтей составила 4,6 года. У 61,3% больных ранее проводиласьтерапия, которая была неэффективной. Циклопирокс в виде лака дляногтей наносили на пораженные ногти в течение 6 мес. Больных осматривалиежемесячно. Для оценки эффективности лечения измеряли площадь пораженияс помощью самоклеящейся миллиметровой пленки и планиметрии. Послелечения циклопироксом площадь поражения ногтей уменьшилась с 63,5до 27,2%. Микологическое излечение было достигнуто у 80% пациентов.Переносимость препарата была хорошей. Только 5 из 215 пациентовжаловались на легкое жжение в начале лечения. Учитывая простотуи удобство применения, высокую эффективность и отсутствие рискасерьезных нежелательных эффектов или взаимодействия с другими препаратами,циклопирокс в виде лака для ногтей можно считать средством выборалечения онихомикоза у больных сахарным диабетом. Клин. фармакол.тер., 1998, 7 (3), 87-91.

В последние годы в Европе наблюдается значительный рост встречаемостигрибковых инфекций ногтей [1-3], который принял такие масштабы,что некоторые специалисты говорят об эпидемии онихомикоза. По даннымпоследних эпидемиологических исследований, частота встречаемостигрибковых инфекций у взрослых составляет от 7 до 15% [4,5]. Грибковыепоражения ногтей, сохраняющиеся длительное время и плохо поддающиесялечению, особенно часто встречаются у больных сахарным диабетом,который создает благоприятные условия для развития грибковой инфекции[6]. При сахарном диабете повышено содержание в крови глюкозы, котораяиспользуется грибами для метаболических процессов [7]. Кроме того,у больных диабетом часто наблюдаются изменения крупных и мелкихсосудов, особенно при отсутствии адекватного контроля гликемии втечение длительного времени [8]. Еще один фактор риска – ослаблениезащитных сил организма, способствующее развитию инфекционных осложнений[9]. Трофические нарушения в конечном итоге приводят к хроническомупоражению кожи, ногтей и нервной ткани [10]. Грибковые пораженияногтей у больных сахарным диабетом развиваются быстро и имеют значениене только с косметической точки зрения.

У многих пожилых людей, страдающих сахарным диабетом, имеются сопутствующиезаболевания и осложнения диабета, в частности нефропатия [11], всвязи с чем им показано применение ряда других препаратов. При системнойтерапии онихомикозов необходимо учитывать возможность взаимодействиялекарственных средств, а также риск серьезных нежелательных эффектовсо стороны печени и почек при длительном лечении [12].

Целью многоцентрового исследования было изучение эффективности ипереносимости циклопирокса (Батрафена, “Hoechst Marion Roussel”)в виде лака для ногтей в лечении онихомикоза у больных инсулинозависимымсахарным диабетом

Материал и методы

В исследование было включено 215 больных (100 мужчин и 115 женщин,возраст в среднем 62,2 года- от 21 до 95 лет) инсулинозависимымсахарным диабетом и онихомикозом, диагноз которого подтверждалипутем микроскопии и культурального метода. Средняя продолжительностьгрибкового поражения ногтей составляла 4,6 года. Более половины(61,3%) больных ранее получали местное или системное лечение противогрибковымипрепаратами, которое не привело к излечению. В этом случае циклопироксназначали не ранее, чем через 1 и 6 мес после завершения местнойи системной терапии соответственно. В 29,1% случаев были пораженыногти пальцев рук, в 70,9% – стоп.
Лак для ногтей Батрафен наносили тонким слоем на пораженные ногтевыепластинки с помощью кисточки, входящей в комплект препарата. Лечениепродолжали в течение 6 мес. Больных осматривали ежемесячно. Дляоценки эффективности лечения определяли площадь поражения с помощьюсамоклеющейся миллиметровой пленки и проводили микологическое исследование.Исследуемый материал, взятый с ногтя, отмывали раствором диметилсульфоксида,чтобы предупредить попадание несвязанных компонентов лака для ногтейв чашки с питательной средой.

Результаты

При лечении циклопироксом в виде лака для ногтей уже через три месяцаплощадь поражения ногтей уменьшилась с 63,5 до 42,5%, а при заключительномисследовании, которое проводили по крайней мере через 1 мес послезавершения 6-месячного курса лечения, она составила 27,2%. Этотэффект был связан с разрушением грибов под действием регулярногоприменения циклопирокса, что создавало условия для роста новогоногтя. По данным микологического исследования, излечение было достигнутов 80% случаев. Подавляющее большинство больных оценили эффективностьпрепарата как “очень хорошую”.

Только у 5 из 215 больных наблюдалось легкое жжение в начале лечения,однако при опросе было установлено, что больные случайно допустиликонтакт лака, содержащего спирт, с воспаленным ногтевым валиком.Других нежелательных явлений, связанных с лечением, не отметили.Как больными, так и врачами переносимость препарата расценена как“очень хорошая” или “хорошая”. При анкетировании в конце исследованияпациенты положительно оценили быстроту и удобство применения лака,а также образование невидимой пленки при его нанесении на пораженныйноготь.

Обсуждение

В настоящее время в Германии около 4 миллионов человек страдаютсахарным диабетом. Это заболевание часто осложняется окклюзивнымпоражением периферических артерий, нарушением микроциркуляции иполинейропатией [17]. При полинейропатии снижается порог восприятиядавления и боли, что способствует развитию гиперкератоза, образованиюмозолей и деформации стопы. Если при грибковой инфекции происходитразрушение ногтевой пластинки, выполняющей роль “амортизатора”,то у больного может возникать невыносимая боль при давлении. Грибковоепоражение ногтей создает также угрозу вторичных инфекций, открываядоступ другим микроорганизмам, например, грамотрицательным бактериям[18]. Чтобы предупредить вторичную бактериальную инфекцию, у больныхсахарным диабетом лечение онихомикоза следует начинать при наличиималейшего подозрения на грибковую инфекцию ногтей.

Учитывая частое наличие сопутствующих заболеваний у больных сахарнымдиабетом, особенно пожилого возраста, использование системных противогрибковыхпрепаратов считается нежелательным. Все пероральные противогрибковыепрепараты метаболизируются в печени, создавая дополнительную нагрузкуна орган, который может страдать у больного сахарным диабетом. Этоже относится и к почкам.

При местном применении противогрибковых препаратов в виде кремаили геля обычно накладывают повязку или пластырь для улучшения проникновенияпрепарата (как правило, незначительного) в ногтевую пластинку [19].Повязки мешают больным и часто увеличивают давление на ногти пальцевстоп до такой степени, что это может отрицательно сказаться на результателечения. Еще один недостаток этого метода связан с плохой адгезиейлекарственных препаратов на поверхности ногтей и неудобством ихнанесения. Больные нередко не выполняют рекомендации врача, чтовлечет за собой снижение эффективности лечения и увеличение егодлительности [20].
В настоящем исследовании было доказано, что циклопирокс в виде лакадля ногтей дает высокий эффект у больных сахарным диабетом, страдающихонихомикозом, и практически не вызывает побочных реакций. Сходныерезультаты были получены и у больных других групп [14-16]. Удобствоприменения в сочетании с высокой эффективностью и отсутствием рисканежелательных эффектов или взаимодействия с другими препаратамипозволяют рассматривать циклопирокс в виде лака для ногтей как средствовыбора лечения грибковых инфекций ногтей у больных сахарным диабетом.Положительная оценка больными формы выпуска препарата может способствоватьлучшему выполнению рекомендаций врача. Для женщин может быть важным,что циклопирокс можно наносить под косметический лак для ногтей,что не приводит к снижению фунгицидного эффекта препарата [22,23].

Было бы ошибкой считать, что риск онихомикоза повышен только у пожилыхбольных сахарным диабетом. Он не ниже и у более молодых пациентов,ведущих активный образ жизни. Такие пациенты, как правило, занимаютсяфизическими упражнениями и различными видами спорта. Эти занятиясвязаны с повышенным риском травм и царапин кожи, значительным потоотделением,ношением герметичной одежды и обуви, частым контактом с водой. Всеэти факторы способствуют развитию онихомикоза. Все же основной ростчастоты грибковой инфекции отмечается после достижения 40 лет [20].

По данным Seebacher и соавт. [14], даже у больных старше 70 летклиническая эффективность циклопирокса в виде лака для ногтей превышала90% в тех случаях, когда площадь поражения составляла менее 30%ногтевой пластинки. При большей площади поражения требуется большевремени для элиминации грибов и восстановления ногтей в связи сзамедленным их ростом в пожилом возрасте. В 1993 году Ulbricht [13]показал, что 4-месячная терапия циклопироксом в виде лака для ногтейпривела к элиминации грибов более, чем у 90% больных. Микологическийэффект не зависел от характера онихомикоза и степени его тяжести.Ранее было установлено, что циклопирокс эффективен даже при рефрактерныхинфекциях, вызванных плесневыми грибами [24]. Seebacher [21] обнаружилжизнеспособные грибы в конце лечения циклопироксом только у 10%больных. Автор не исключал возможность повторного инфицированиячерез деформированные ногти.

Очень хорошая переносимость циклопирокса в виде лака для ногтейобеспечивает возможность длительного лечения до полного клиническоговыздоровления и возобновления роста ногтей.

Заключение

Высокая эффективность, прекрасная переносимость и удобство примененияпозволяют считать циклопирокс в виде лака для ногтей (Батрафен)средством выбора лечения онихомикозов у больных сахарным диабетом.


Статья публиковалась в Jatros Dermatologie - Haut- und Geschlechtskrankheiten,11, 12 (1997) 20-26.

1. Roberts. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the UnitedKingdom. Br. J. Dermatol., 1992, suppl., 126-139.

2. Hofmann. Neue Therapiemoglichkeiten bei Onychomykosem. Quintessenz,1993, 1, 183-186.

3. Qadripur. Pilze und Pilzerkrankungen. Georg Thieme Verlag,1996.

4. Naher. Onychomylosen: Klinische Aspekte. Akt Dermatol., 1994,20, 327-330.

5. Difonzo et al. Onychomykosen in Florenz, Italien, zwischen1985-1994. 20 Wiss. Tagung der Mykot. Ges. (MYK 95), 1995, Abstr.

6. Preuss. Onychomykosen - weit mehr als ein kosmetische Problem.Jatros. Derma., 1997, 3, 25-29.

7. Libricht. Sport - Diabetes - Onychomykosen? (zur Publikationeingereicht).

8. Heinrichs et al. Empfehlungen zur Therapie beim Syndrom desdiabetischen Fusses. Diabetes und Stoffwechsel, 1996, 5, 191-192.

9. Runge. Das diabetische Fussyndrom. Argumente und Fakten, 1996,8, 6-8.

10. Luddeke und Rennen. Der diabetische Fuss. Dt. Arzteblatt,1995, 33, 1628.

11. Standl. Diabetische Mikroangiopathie. Innere Medizin, 1993,48, 140-149.

12. Mutschler. Arzneimittelwirkungen, 1996, WVG Stuttgart.

13. Ulbricht. Zeitliche Bestimmung der mykologischen Ansprechquoteeiner acht-prozentingen Ciclopirox-Lackzubereitung bei Onychomykosen.20 Wiss. Tagung der Mykot. Ges. (MYK 95), 1995, Abstr.

14. Seebacher, Ulbricht und Worz. Topische Therapie von Onychomykosenbei Senioren. TW Dermatologie, 1993, 23, 434-438.

15. Ulbricht. Antimykotische Therapie. Therapiewoche, 1993, 18,1014-1021.

16. Seebacher, Ulbricht und Worz. Behandlungsergebnisse einerMulticenter-Studie mit Ciclopirox-Nagellack bei Onychomykosen.
17. Bloomgarden. Cardiovascular diseases and diabetes. DiabetesCare, 1996, 19, 187-190.

18. Limbert, Ulbricht. In vitro Aktivitat von Ciclopiroxolaminund anderen Antimykotika gegen Pseudomonas aeruginosa und Proteusmirabilis. Hautnah Myk., 1992, 1, 16-19.

19. Wieczorek, Ulbricht, Nolting. Biphasische Onychomykose-Terapie.Hautnah Dermatologie, 1990, 1, 43-52.

20. Nolting, Seebacher. Wegweiser topischer Mykose-Therapie. UniversitatsverlagJena, 1993.

21. Seebacher. Das Spektrum der Naglemykosen und deren zietgemasseTerapie. Dt. Derm., 1996, 44, 1195-1201.

22. Ulbricht. Klinischer Nachweis von Wirksamkeit und Komptatibilitatvon Ciclopirox-Lack bei gleichzeitiger Anwendugn von kosmetischemLack. Wiss. Tagung der dtschsp. Mykol. Ges., 1994, abstr.

23. Markus, Ulbricht. Kompatibilitat von Nagel Batrafen mit 60verschiedenen Nageltacken. Hautnah. Myk., 1992, 6, 240-242.

24. Ulbricht. Therapie von Schimmelpilz-Onychomykosen mit Ciclopirox-Lack.Mycoses, 1994, 37 (suppl. 1), 97-100.