Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавирусной инфекцией

Кондиломы половых органов, вызываемые вирусом папилломы человека(ВПЧ), являются одним из самых распространенных в мире заболеваний,передающихся половым путем. Проблема их диагностики и леченияпривлекает внимание исследователей различных специальностей многихстран ввиду высокой контагиозности и отмеченной тенденции к ростучастоты данного заболевания, а также способности ВПЧ инициироватьзлокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины.Доказано, что при раке шейки матки более чем в 90% случаев выявляютнаиболее онкогенные типы ВПЧ (типы 16 и 18).

Имеются даные о том, что число людей, инфицированных ВПЧ, запоследнее десятилетие в мире увеличилось более чем в 10 раз. Наиболеетипичные проявления папилломавирусной инфекции (ПВИ) - остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной области, частота которых, по даннымМинздрава РФ, в 1994 г. составила 20,3 на 100 000 населения, чтопо сравнению с аналогичными данными 1993 г. увеличилось на 25%.46 - 67% больных передают ВПЧ сексуальному партнеру, у гомосексуалистовпередача инфекции отмечается в 5 - 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.

Попадая в организм женщины, ВПЧ не всегда приводит к развитиюзаболевания. Это происходит лишь при наличии предрасполагающихфакторов, к которым относятся высокая сексуальная активность (раннееначало половой жизни, большое количество партнеров, частые половыеконтакты)- наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющейраком шейки матки или аногенитальными кондиломами- другие заболевания,передаваемые половым путем- молодой возраст- курение- алкоголь-беременность- эндометриоз- авитаминоз и др.

Полагают, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне измененийв иммунной системе организма, что обусловливает необходимостьиммунокоррекции при ВПЧ-инфекции.

Клинические признаки и диагностика

Клинические проявления ПВИ гениталий очень вариабельны. Возможностьих спонтанной регрессии и рецидивирования затрудняет диагностику.Длительное время они были малопонятны для клиницистов. В настоящеевремя условно выделяют экзофитные и эндофитные формы кондилом,которые могут сочетаться между собой либо быть единичным проявлениеминфекции и, как правило, бывают обусловлены различными серотипамиВПЧ.

Экзофитные формы ПВИ принято называть ОК- они считаются наиболееспецифичным проявлением ВПЧ-инфекции и известны с давних пор.Взгляды на их природу подверглись большой эволюции: их появлениесчитали следствием различных факторов (трихомониаз, сифилис, гонорея,кандидоз, прием антибиотиков и сульфаниламидов и др.) либо рассматриваликак вариант строения нормальной слизистой оболочки. Даже в настоящеевремя не все врачи способны своевременно диагностировать эту инфекцию.

ОК представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхностикожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже - широким основанием ввиде одиночного узелка или в форме множественных выростов, напоминающихцветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойнымплоским эпителием (МПЭ), нередко с ороговением. В подлежащей соединительнойткани могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляциии отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции. Диагностикакрупных ОК , как правило, затруднений не вызывает. ОК небольшихразмеров на вульве, влагалище и шейке матки нередко можно увидетьтолько с помощью кольпоскопа.

Генитальные кондиломы локализуются в основном в местах возможноймацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры,область ануса, кожные покровы. Инкубационный период колеблетсяот 1 до 12 мес (в среднем 3 мес).

Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что85% пациенток с типичными ОК вульвы и промежности имеют дополнительныеочаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейке матки и почти у каждойчетвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания -цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН) - различной степенитяжести ( G. Grinberg, М. Spitzer и соавт., 1990).

Наиболее уязвимой для ВПЧ является зона трансформации (ЗТ), илиместо стыка многослойного и цилиндрического эпителия на шейкематки.

Проявления ПВИ могут быть представлены также гистологическимиразновидностями эндофитных кондилом (плоских, инвертирующих иатипических) на шейке матки, которые еще носят название субклиническихформ, и картиной кондиломатозного вагинита и цервицита. Эндофитныеформы ВПЧ-инфекции гениталий принято называть плоскими кондиломами(ПК).

ПК располагаются в толще эпителия и увидеть их на шейке маткиневооруженным глазом бывает очень трудно.Это возможно только вслучае их сочетания с ОК или при выраженном ороговении. Поэтомунезаменимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический ицитоморфологический методы обследования.

Озлокачествление ПК без атипии происходит в 5% случаев в течение60 мес (Reid и соавт., 1991).

В отличие от ПК, кондиломатозный вагинит и цервицит не имеютчетких границ и могут быть представлены в виде мельчайших шиповидныхвозвышений на поверхности эпителия либо быть видимыми только кольпоскопическис помощью специального прибора при использованиии определенныхсосудисто-эпителиальных тестов.

Большинство ученых в настоящее время считают, что обязательнопри обнаружении ОК аногенитальной области женщину следует направитьна кольпоскопический и цитологический скрининг шейки матки. Приобнаружении соответствующих признаков ПВИ следует производитьприцельную биопсию с выскабливанием слизистой цервикального канала.

Признаками ПВЧ-инфекции при расширенной кольпоскопии на шейкематки могут быть наличие ЗТ (нормальной и атипической), ацетобелыхучастков, шиповидных выростов эпителия, мозаики, пунктации, немыхйоднегативных участков, атипических сосудов. Поэтому женщины сподобными изменениями шейки матки и влагалища также входят в группуриска по ПВИ.

С поверхности измененного МПЭ следует обязательно брать мазокдля цитологического исследования ( по Папаниколау), более того,даже при нормальном Пап-мазке при больших аномальных образованияхна шейке матки следует производить биопсию. Характерными признакамикондилом являются наличие койлоцитов и дискератоцитов при цитологическомисследовании и специфическая гистологическая картина в зависимостиот степени тяжести процесса (наличие ЦВН и т. п.).

Принципы лечения заболеваний, обусловленных ПВИ

Больных ОК и ПК следует предупреждать о том, что они являютсяконтагиозными для половых партнеров и на период лечения им долженбыть рекомендован барьерный метод контрацепции. Необходимо такжеобязательное обследование и при выявлении инфекции лечение всехпартнеров, с которым пациентки контактировали за последние 6 мес.

Лечение кондилом проводится в соответствии с локализацией, характеромпроцесса (наличие или отсутствие ЦВН) и учетом сопутствующих заболеваний(другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища).

Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом иатипически измененного эпителия в зависимости от их локализации.Используются различные виды химических коагулянтов, цитостатическихпрепаратов и физиохирургических методов (крио-, электро-, лазертерапия,хирургическое иссечение). Для лечения шейки матки предпочтительныпоследние.

Однако высокая частота рецидивирования диктует необходимостьпоиска средств терапии, воздействующих на возбудителя и на макроорганизм.Имеются данные о хороших результатах применения различных методовсистемной неспецифической противовирусной терапии.

Широко используются в последние годы интерфероны (ИФ) и их индукторы.ИФ являются эндогенными цитокинами, которые обладают противовирусными,антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Используютместное, внутриочаговое и системное введение ИФ. Наиболее перспективнойсчитается комбинированная терапия, сочетающая местное и системноелечение. Локальное удаление очагов ПВИ целесообразно производитьне ранее чем через 2 - 3 нед после начала системной противовируснойтерапии, поскольку клинический опыт свидетельствует о возможностиполного исчезновения кондилом или их значительного уменьшенияв количестве и размерах только на фоне правильно подобранной системнойтерапии.

Локальных методов лечения предложено множество. Приводим самыеизвестные и доступные их них.

• Подофиллин (ПД) - смола, полученная из растений, и оказывающаяцитотоксическое действие. Обычно применяются 10 - 25% растворв амбулаторных условиях 1 - 2 раза в неделю на протяжении максимум5 нед.

• Подофиллотоксин (ПДТ) - наиболее активное вещество в составеПД. Является действующим веществом препарата кондилин (0, 5% растворПДТ в 96% спирте). Применяют также 20% мазь.

• Ферезол представляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола(40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 нед.

- Солкодерм - смесь органических и неорганических кислот. Препаратнаносят на патологический участок с помощью специального аппликатора(капилляра) после обработки спиртом или эфиром. Перерыв междусеансами 1 - 2 нед.

• Трихлоруксусная кислота в концентрации 80 - 90% является слабымдеструктивным химическим препаратом, который вызывает образованиелокального коагуляционного некроза. Рекомендуется при слабовыраженномпроцессе и беременности.

• Местное введение ИФ производят в виде аппликаций (человеческийИФ), свечей или внутрикондиломно - 3 раза в неделю по 5 млн МЕв течение 3 нед. Аппликации можно производить до и после лазертерапии.

Видео: Остроконечные кондиломы на гениталиях

Среди физиохирургических методов в последние годы предпочтениеотдают лазертерапии, которая позволяет разрушать практически любыеобразования локально и щадяще под контролем кольпоскопа, ее целесообразнопроизводить на 5 - 7-й день цикла. Метод характеризуется меньшимчислом рецидивов и менее выраженным рубцеванием, однако в рядеработ доказан высокий риск заражения ВПЧ врача, производящеголазервапоризацию, через дым, возникающий при испарении тканей.Рекомендуется работать в маске и использовать вакуумную эвакуациюдыма.

Каждый из перечисленных методов локального лечения имеет достоинстваи недостатки, поэтому только врач способен правильно подобратьспособ лечения индивидуально для каждой больной.

Видео: Папилломы, кондиломы, бородавки

Системное лечение ПВИ

Специфических анти- ВПЧ- препаратов для системной терапии несуществует. Имеются единичные данные литературы о том, что ацикловири другие противогерпетические средства могут применяться для леченияВПЧ-инфекции, однако большинство исследований не подтверждаютих эффективность. Вакцин против ВПЧ для широкой практики нет.Обычно проводят неспецифическую противовирусную терапию (витаминыВ6, С, Е ), назначают десенсибилизирующие средства, транквилизаторы,ИФ и его индукторы, озонотерапию, адаптогены (настойка элеутерококка,китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы (декарис,пентоксил, метилурацил, ликопид ) и др.

Таким образом, к диагностике и лечению заболеваний, обусловленныхПВЧ, следует подходить комплексно. Обязательными являются обследованиеи лечение обоих партнеров, цитологический и кольпоскопическийскрининг и использование барьерных методов контрацепции как минимумв течение 6 мес после окончания терапии.

Литература:

1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск.1996.

2. Василевская Л.П., Винокур М. Л., Никитина Н. И. // Предраковыезаболевания и начальные формы рака шейки матки. М.: Медицина,1987.

3. Дубенский В. В. и соавт. Интерфероны в комплексном леченииостроконечных кондилом. // ЗППП. - 1996. - №10. - С. 28.

4. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. -М., 1996.

Видео: Особенности лечения заболеваний обусловленных папилломавирусной инфекцией

5. Исакова Л.М. Цитологическая и морфологическая характеристикаПВИ человека при патологии шейки матки. // Арх. пат. - 1991. -№1.

6. Козаченко В.П., Бычков В.И., Киселева Е.В. Фоновые и предраковыезаболевания шейки матки. - М.: Медицина, 1994.

7. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Сапрыкина 0.А., Багирова М.О.Иммунные и микробиологические аспекты заболеваний шейки матки.// Актуальные вопросы клинической медицины. - М., ЮН. - 1993.

8. Новикова Е.Г. Эволюция методов леченния больных начальнымиформами рака шейки матки. // Вопр. онкол. - 1991. - Т. 37. - №2.

9. Баррассо Р. Кольпоскопическая диагностика патологии шейкиматки. ЗППП. - 1995. - №5.

10. Бургхардт. Атлас по патологии шейки матки и кольпоскопии.Лондон-Нью-Йорк, 1991.

11. Anderson MC, et al. Intergrated Colposcopy. Chapman &Hall Medical, 1996, ed.II.

12. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract Precancer. Colposcopy,Pathology, Treatment, Blackwell Science. Inc., 1994.

13. Сб. тезисов 16-й интернациональной конференции по папилломавируснойинфекции, Сиена, 1997.