Педиатрия-менингиты у детей

URL

Менингиты у детей
Менингит - это воспаление мозговых оболочек.
Классификация:
1. Лептоменингит - воспаление мягкой мозговой оболочки
2. Пахименингит воспаление твердой мозговой оболочки.
3. Арахноидит - воспаление паутинной мозговой оболочки.
По характеру воспалительного процесса
1. Гнойные
2. Серозные
По локализации
1. Церебральные
2. Спинальные

Течение:
1. острые
2. Подострые
3. рецидивирующие
4. хронические

По происхождению:
1. первичные
2. вторичные
Основным клиническим выражением менингита является менингеальныйсиндром:
1. головная боль
2. тошнота
3. рвота
4. менингеальная поза
5. ригидность затылочных мышц
6. общая гиперестезия
7. симптомы: Кернига, Брудзинского, Лессажа и т.д.
Головная боль чаще бывает диффузной, но может быть либо в областилба или затылка. Она связана с раздражением чувствительных окончанийтройничного нерва, а также парасимпатических и симпатических волокон,иннервирующих оболочки мозга.
Рвота имеет такой же механизм, она нередко сопровождает головнуюболь. Наличие рвоты иногда обусловлено непосредственным раздражениемn.vagus. Чаще рвоте предшествует тошнота, но бывает внезапнаярвота, ее называют мозговая рвота (она не связан с приемом пищи,лекарств и т.д.)
Общая гиперестезия (гиперакузия, блефароспазм). Гиперестезия -повышенная кожная чувствительность. Гиперакузия - повышенная слуховаячувствительность. Блефароспазм - повышенная зрительная чувствительность.Эти симптомы требуют наблюдения врача.
Менингеальная поза - поза "легавой собаки", взведенногокурка. Ребенок обычно лежит на боку, ноги подтянуты к животу,а голова запрокинута, живот ладьевидно втянут - это ни что иное,как тонический рефлекс с мозговых оболочек, тоническое сокращениемышц. Это явление также обусловливает и симптомы Брудзинского,Кернига, Лессажа.
Напряжение или выбухание большого (переднего) родничка. Следствиеповышения внутричерепного давления. Заболевание встречается увсех, но чаще болеют дети. В результате сниженного иммунитетаи повышенной проницаемости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ).У новорожденных детей этому способствует перинатальная патология:
1. недоношенность
2. инфекция у матери
3. неблагоприятное течение беременности, родов
Входными воротами являются верхние дыхательные пути. Затем гематогеннымпутем инфекция достигает оболочек мозга. Возможен и контактныйпуть распространения инфекции при отитах, мастоидитах.
Начало острое, бурное. Характерны потрясающий озноб, гипертермия(температура до 40 градусов), резкое ухудшение общего состояния.Появляются жалобы на сильную головную боль.
У грудных детей клиника несколько отличается:
1. беспокойство, ребенок не засыпает
2. часто вскрикивает во сне
3. возбуждается от любого прикосновения
4. многократная рвота
5. возбуждение сменяется вялостью, оглушенностью. Сознание изменяетсявплоть до комы.
В другом случае возбуждение переходит в двигательное беспокойство,галлюцинации, появляются клонико-тонические судороги. Они возникаютлибо до, либо после менингеального синдрома, или сопровождаютего. Судороги склонны к повторению (чем меньше ребенок, тем чащеповторяются), могут протекать по типу эпилептического статуса.
Часто поражаются черепно-мозговые нервы по типу токсического илиинфильтративного неврита. Чаще вовлекаются 3,6,7,12 пары черепно-мозговыхнервов.
Мышечные тонус обычно снижен, а сухожильные рефлексы повышены.Иногда отмечается анизорефлексия (на одной стороне рефлексы выше,чем на другой).
При тяжелой интоксикации рефлексы могут отсутствовать, из-за токсическогодействия на рефлекторную дугу. Часто отмечаются клонусы стоп ипатологические рефлексы Бабинского, Россолимо. Параличи и парезыбывают редко, только в случае присоединения энцефалита. Большоеместо занимает интоксикация, которая создает фон и нередко обусловливаетциркуляторные, водно-солевые и гормональные нарушения.
Лихорадка не имеет определенного типа и не всегда соответствуеттяжести состояния.
Ликвор.
При люмбальной пункции у новорожденных давление в норме составляет100-150 мм водного столба. При вентрикулярной пункции (через большойродничок) нормальное давление 10-20 мм водного столба.
Цитоз.
1. У новорожденных в норме 25-20 лимфоцитов в 1 мкл.
2. У детей от 3 мес и до 1 года - 12-15 лимфоцитов в 1 мкл.
3. Старшие дети - 1-5 лимфоцитов в 1 мкл.
Подсчет клеток производится в камере Фукса-Розенталя. Ответ даетсяв третях: например, 73/3 лимфоцитов (то есть нужно разделить на3) (так как камера Фукса-Розенталя отличается от камеры Горяеватем что рассчитана на 3 мкл, а камера Горяева на 1 мкл). Еслиувеличение клеток происходит в спинно-мозговой жидкости - этоназывается цитоз, если их много - плеоцитоз: нейтрофильные и лимфоцитарный.В норме нейтрофилов и эритроцитов в ликворе не должно быть.
Белок ликвора: в норме 0.1 - 0.3 г/л. Для определения белка используетсяпроба Панди (Pandy), Нонне-Апельта. Степень выраженности оцениваетсяплюсами.
Сахар ликвора. В норме у детей 0.5-075 г/л белка.
Хлориды 7-7.5 г/л.
При менингите внутричерепное давление повышается до 300-500 ммводного столба. Но бывает нормальным или даже пониженным, чтосвязано с повышенной вязкостью ликвора, частичной блокадой ликворныхпутей или консолидаций гноя.
Цитоз обычно выраженный, зависит от вида менингита.
Белок повышен.
Сахар и хлориды норма или понижены, в зависимости от вида менингита.
При типичной клинике диагноз не труден, однако типичная клиникабывает редко, особенно у новорожденных детей.
Клинка полиморфна: непостоянное беспокойство, сменяющееся апатией,отказ от еды, срыгивание, монотонный плач, рвота, периодическоеповышение температуры, тремор рук, взгляд устремленный в пространство,выбухание большого родничка.
Эти симптомы заставляют врача думать о менингите, так как симптомыКернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц являются дляноворожденных детей физиологическими. Может помочь симптом Лессажа(при попытке поставить ребенка на ноги подтягивает ноги к животу,хотя должен проявляется шаговый рефлекс, или рефлекс опоры). Нередкоу новорожденного наиболее явный симптом токсикосептического заболевания.И довольно быстро на 1-6 день у них развивается гидроцефалия.Инфицирование новорожденных обычно происходит либо трансплацентарно,либо во время родов, либо в постнатальном периоде. Выше представленнаясимптоматика характерна для всех менингитов, независимо от этиологии.Тем не менее, каждый менингит имеет свои особенности.
Гнойный менингиты:
1. менингококковый менингит (первое место). Регистрируется в 140странах, очень высокая заболеваемость в Африке. В межэпидемическийпериод 80% всех заболевших составляют дети раннего возраста. Вэпидемический период - дети старшего возраста. Периодичность заболевания:нарастание каждый 10-15 лет. Сезонность инфекции - зимне-весенняя(февраль, март, апрель). Источник инфекции - больной, носитель.
Путь передачи - воздушно-капельный (при тесной контакте - менее50 см).
Инкубационный период 1-4 дня.
Характерно для начала заболевания: кожа с сероватым оттенком,судороги с первых часов заболевания, из-за отека мозга, нарушениясознания, эритематозная кореподобная сыпь, которая держится 1-2часа. На 3-4 недели могут быть герпетические высыпания на различныхучастках кожи, слизистых рта, глаз и т.д.
В развитии менингококкового менингита различают несколько стадий:
1. Повышение черепно-мозгового давления
2. Появление в ликворе нейтрофильного цитоза
3. Типичные для гнойного менингита изменения
На этом фоне может развиться менингококкемия. Начинается остро,бурно с гипертермии. Через несколько часов на коже появляетсягеморрагическая сыпь, звездачатая, плотная, возвышается над уровнекожи, может быть любой локализации (ягодицы, бедра, веки. Склерыи т.д.). Высыпания могут быть и на внутренних органах. Геморрагическаясыпь - это тромбоз сосудов менингококком. Она заканчивается некрозом,отторжением некротических масс и рубцеванием. Течение благоприятное,если своевременно начато лечение. Но в части случаев заболеваниеможет развиваться злокачественно, приводя к смерти в течение 18-24часов - молниеносная смерть. В основе лежит сочетание токсикоза,острого отек - набухание головного мозга и менингококковый сепсис.Характерны гипертермия, прогрессирующая артериальная гипотензияиз-за острой надпочечниковой недостаточности (кровоизлияния внадпочечники).

2. Пневмококковый менингит. Характеризуется бурным течением ивысокой летальностью (до 60%). Болеют чаще дети 1 года жизни,преобладают мальчики. Заболевание развивается чаще всего средиполного здоровья, иногда на фоне пневмонии (крупозной). Протекаеткак менингококковый менингит. Часто развивается отек - набуханиеголовного мозга, что и является причиной смерти в первый 3 дня(дислокация мозга). При люмбальной пункции ликвор обычно мутный,зеленовато-серого цвета, гнойный. Давление незначительно выше,а чаще понижено за счет нарушения ликвородинамических свойств,блок или консолидация гноя. Цитоз от 0.1-10 в 10 степени на литр.Тяжелее протекает с низким цитозом. Белок до 3-6 г/л, увеличениеего до 9-20 г/л говорит либо о вентрикулите, либо о близком летальномисходе. Сахар и хлориды обычно снижены.
3. Стафилококковый менингит (третье место). Характеризуется бурнымтечением и высокой летальностью (до 33%). Как правило, являетсявторичным, на фоне текущего сепсиса.

Серозные менингиты - это негнойное воспаление мозговых оболочек.Характеризуются доброкачественным течением и редко дают осложнения.
1. Паротитный менингит (первое место). Возникает чаще вторично,на фоне паротита. Но может возникать и первично, так как вирусобладает аденонейротропизмом. Заболевание начинается остро, сгипертермии, головной боли, тошноты, рвоты и менингеального синдрома.Признаков тяжелой интоксикации нет. Иногда вовлекается веществомозга и тогда наблюдается атаксия, асимметрия лица, девиация языка,могут поражаться все черепно-мозговые нервы, но чаще 8 пара. Можетразвиваться энцефаломиелит. Ликвор характеризуется повышениембелка. Лимфоцитарным цитозом, повышением внутричерепного давления.После люмбальным пункции наступает улучшение, поэтому она являетсядиагностическим и лечебным мероприятием.
2. Энтеровирусный менингит. Вирусы ЕСНО, Коксаки. Болеют людилюбого возраста, но чаще дети. Пути передачи - воздушно-капельный,фекально-оральный, трансплацентарный. Сезонность - летне-весенняя.Во время вспышек высокая контагиозность и массовость заболевания.Ведущим является гипертермия, гипертензионно-гидроцефальный синдром(распирающая головная боль, мозговая рвота фонтаном). Менингеальныйсиндром на 203 день, умеренно выражен и кратковременен. В 40%случаев - очаговая симптоматика. У детей младшего возраста можетначинаться с генерализованных судорожных припадков. У детей старшеговозраста - нарушения сознания. Характерен внешний вид больного:бледный носогубный треугольник (не путать со скарлатиной), гиперемиящек, в зеве - герпетическая ангина. Иногда при энтеровирусномменингите может отмечаться геморрагическая сыпь, как при менингококковомменингите. Ликвор прозрачен, бесцветен, вытекает под давлением.Белок либо нормальный, иногда повышен, но чаще понижен - "разведенныйбелок" так как много экссудата. Лимфоцитарный цитоз. Сахари хлориды в норме.
3. Лимфоцитарный менингит (болезнь Армстронга) описан в 1933 году.Зоонозная генерализованная вирусная болезнь человека. Распространенаповсеместно. Источник инфекции - домовые мыши, сибирские хомяки.Возбудитель - из группы аденовирусов. Заражение с воздухом, пылью.Либо при укусах клещей, комаров, москитов. От человека к человекуне передается! Сезонность - зима, ранняя весна. Болеют чаще детии взрослые. Клиника полиморфна. Заболевание может протекать какгрипп, миокардит, пневмония, ангина, паротит, орхит и т.д. Началоострое, бурное. Гипертермия, менингеальный синдром появляетсяс первого дня и является доминирующим. Тяжелое состояние проявляетсябеспокойством возбуждением, галлюцинациями, потерей сознания.Возможен инфекционно-токсический шок. Ликвор вытекает обычно поддавлением, прозрачный или опалесцирующий. Белок, может быть разведенный,лимфоцитарный цитоз, сахар и хлориды в норме.
4. Туберкулезный менингит. На фоне текущего туберкулеза. Морфологическийпроцесс носит экссудативно-продуктивный характер. Поражаются восновном оболочки основания мозга по ходу борозд и извилин большихполушарий. Желудочки мозга обычно расширены и заполнены ликворомжелеобразной консистенции. Иногда желтоватого цвета (ксантохромия).Желеобразность связана с высоким содержанием белка. Клиника развиваетсяпостепенно, с продромой (около 2 недель). У маленьких детей до3 лет может развиваться остро. Появляется субфебрильная температура,недомогание, общая слабость, безучастность, монотонный крик, гиперестезия,гиперакузия, тошнота, рвота. Часто отмечается вегетативная дисфункция:красный стойкий дермографизм, пятна Труссо, гипергидроз, тахикардия,сонливость, оглушенность, сопор. Менингеальный синдром в началемало выражен и медленно нарастает, появляется очаговая симптоматика- косоглазие, птоз, амимия, гемипарезы, гиперкинезы, расстройствакоординации. На 18-19 день расстройство развивается кома на 21день - гибель, если нет лечения. Ликвор берется в 3 пробирки:на сахар, на паутинную пленку, из нее высевается БК, на белок.Если ликвор некоторое время постоит, то сверху образуется паутиннаяпленка. Цитоз смешанный. Белок повышено до 1-3 г/л. Сахар и хлоридыснижены! Прогноз определяется своевременностью специфической терапии.
Лечение менингитов.
Гнойные менингиты: комплексное лечение, ранние сроки (так какот этого зависит частота осложнений). Выбор антибиотиков от этиологии,проницаемости ГЭБ.
Антибиотикотерапия проводится в 2 этапа:
а. Ургентный этап (до установления этиологии)
б. После установления этиологии
Прежде всего, назначают пенициллин, так как гнойные менингитывызываются кокками. Доза 200-300 тыс. Ед. на кг массы. Детям догода - 8 введений (через 3 часа) (так как у детей до года процессывыведения идут быстрее).
Старшим детям - 6 введений (через 4 часа).
Левомицетин сукцинат - 40-60-100 мг/кг в сутки - 3-4 раза в день(в 1 день - внутривенно).
Новорожденным не назначают, так как накапливается в организмеиз-за недостаточной ферментативной активности печени.
Лучше назначать полусинтетические пенициллины.
Ампициллин (лучше проникает через ГЭБ и дольше сохраняется). 200-300мг/кг в сутки.
Современный препарат из этой группы - флемоксин.
Можно назначать гентамицин, но в раннем возрасте нежелательноиз-за ото - и нефротоксического действия.
Пролонгированные сульфаниламиды - сульфомонометоксин - 40-50 мг/кгпероорально 1 раз в день. Потом в половинной дозе также однократно.Если установлена этиология менингита то вводится противоменингококковыйгамма-глобулин или противоменинкокковая плазма (вводится внутримышечно,эндолюмбально).
При стафилококковой этиологии - антистафилококковая плазма, гамма-глобулин(получают путем иммунизации матери).
Критерием отмены антибиотиков является:
· стойкая нормальная температура тела
· исчезновение менингеального синдрома
· санация ликвора

Патогенетическая и симптоматическая терапия:
· дезинтоксикационная терапия (введение плазмы, альбумина, полиионныхрастворов)
· форсированный диурез, для уменьшения интоксикации. Контрольдиуреза (лучше поставить мочевой катетер)
· короткий курс преднизолона на 1-2 дня
· коррекция кислотно-щелочного равновесия
· противосудорожная терапия (фенобарбитал, дифенин, сибазон, ГОМКлучше не вводить, так сильно угнетает дыхательный центр и можетбыть остановка дыхания)
· антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин)
· витаминотерапия

Видео: Врач педиатр Михаил Никольский о симптомах, лечении и профилактике бактериального менингита у детей

При возникновении отека головного мозга обязательно проведениедегидратационной терапии, дезинтоксикационной и противосудорожнойтерапии. В случае паралича дыхательного центра - ИВЛ. Если развиваетсяцеребральная гипотензия - внутривенно капельно физиологическийраствор, пункция желудочков мозга.
Лечение инфекционно-токсического шока.
Раннее назначение антибиотиков (уменьшает агрегацию форменныхэлементов, способствует привлечению жидкости из тканей - снижениеотека мозга, уменьшение вязкости крови, улучшение ликвороциркуляции.Коллоидные растворы - альбумин, плазма. Кристаллоиды - 5% растворглюкозы (3 части), солевой раствор (1 часть).
При шоке 2-3 степени - ИВЛ. Асистолия - закрытые массаж сердца,внутрисердечно адреналин, хлористый кальций.
Лечение серозных менингитов.
Этиотропного лечения нет (препараты очень дороги - зовиракс напр.).Применяют рибонуклеазу - курс 2 недели 6 раз в сутки, дети до1 года - 3 мг, 2-3 лет - 5-9 мг, 6-10 лет - 14 мг, 11-15 лет -20 мг.
Дегидратационная терапия. Критерием ее отмены является исчезновениеменингеального синдрома. Люмбальная пункция. Однако если естьотек - набухание мозга при быстром снижении внутричерепного давленияможет наступить дислокация мозга.
Патогенетическая и симптоматическая терапия:
· осмодиуретики
· седативные препараты
· гормоны
· дезинтоксикационная терапия
· витаминотерапия и т.д.
Лечение туберкулезного менингита.
Противотуберкулезные средства: первого ряда - фтивазид, тубазид,ПАСК- препараты второго ряд - этионамид, циклосерин, канамицин.Сочетание с дегидратационной терапией, витаминотерапией и сердечнымипрепаратами.
Профилактика:
1. Тщательное проветривание помещений.
2. Ежедневная влажная уборка дезинфицирующими средствами, УФОпомещений.
3. Соблюдение общегигиенических мероприятий. Если регистрируетсяменингококковый менингит, то он регистрируется в городской СЭС.Если регистрируется более 5 случаев - доносится в МИНЗДРАВ России.
Все больные менингококковой инфекцией госпитализируются. Выпискаиз стационара после клинического выздоровления и однократногоотрицательного бакобследования не ранее чем через 3 дня послеотмены антибиотикотерапии.
Реконвалесценты выписываются в детские учреждения не ранее чемчерез 5 дней после выписки из стационара после еще одного бакобследования.На контактный детей накладывается карантин на 10 дней с моментарегистрации последнего случая. Все бакобследования контактных2 раза с интервалом 3-7 дней. Носители лечатся левомицетином.Контактным детям до 5 лет не позднее 7 дня делается гамма-глобулинв дозе 1.5 мл, от 5-7 лент - 3 мл.
При вспышке, если установлена этиология менингита, проводитсявакцинация полисахаридной противоменингококковой вакциной.
Профилактика паротитного и туберкулезного менингита - вакцинопрофилактика.
Профилактика лимфохориоцитарного менингита:
1. Защита помещений, продуктов питания от серых мышей, крыс идругих грызунов.
2. Общегигиенические мероприятия
3. избегать укусов домашних и лабораторных животных, комаров,москитов.