Клиническая картина менингококковых инфекций

Менингококковый назофарингит проявляется затруднением носового дыхания, скудными выделениями из носа, небольшим кашлем- болями и першением в горле, общим недомоганием, кратковременной лихорадкой, головной болью. В редких тяжелых случаях наблюдаются, озноб, головокружение, рвота, преходящие менингеальные симптомы. При осмотре выявляют гиперемию и отечность слизистой оболочки глотки с выраженной гиперплазией лимфоидных фолликулов, наложение слизи. Воспалительный процесс более выражен в верхнем отделе глотки и распространяется на слизистую оболочку хоан и носовых ходов.

Обращают на себя внимание бледность лица, тахикардия. В случаях с высокой лихорадкой при исследовании крови отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Картина острого фолликулярного фарингита может выявляться у носителей менингококка при отсутствии каких-либо жалоб. Назофарингит может предшествовать генерализованным формам.

Менингококкемия развивается остро, бурно. Появляются сильный озноб, головная боль, ломота в мышцах и суставах, иногда рвота. Температура тела в течение нескольких часов достигает 39—40 °С и более. Наиболее характерный симптом — сыпь, появляется в сроки от 4 до 36 ч от начала болезни. В типичных случаях сыпь геморрагическая, локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей, на боковых поверхностях бедер и ягодиц.

В тяжелых случаях сыпь распространяется на лицо, шею, переднюю поверхность груди и живота. Элементы сыпи варьируют в размерах от петехий до крупных геморрагий неправильной формы площадью несколько сантиметров. Крупные элементы слегка возвышаются над поверхностью кожи, плотноваты на ощупь, поскольку представляют собой участки геморрагического воспаления кожи. Через 1—2 дня они подвергаются некрозу. В первые часы сыпь иногда розеолезная или папулезная, затем она приобретает типичный вид. Мелкие элементы пигментируются и через 1—2 дня исчезают. Крупные некрозы покрываются коркой, после отторжения которой обнажается язвенная поверхность. В ряде случаев наблюдается субиктеричность склер, обусловленная гемолизом.

Часто отмечают кровоизлияния в конъюнктивы, иногда склеры, слизистую оболочку мягкого и твердого неба. Нередким симптомом является полиартрит. В первые дни болезни обычно поражаются мелкие суставы кисти, на 3—7-й день — средние и крупные суставы, особенно коленные. На фоне лечения антибиотиками экссудат может быть гнойным или серозным, но всегда стерилен. Без применения антибиотиков экссудат гнойный, в нем обнаруживается менингококк.

Поражение сердца проявляется тахикардией, гипотонией, глухостью тонов. Нередки признаки токсического поражения почек, при этом возможно преходящее повышение в крови уровня креатинина и мочевины.

При исследовании крови выявляют нейтрофильный гиперлейкоцитоз до 20—40-10 /л и выше с выраженным сдвигом формулы влево, иногда вплоть до миелоцитов.

Тяжесть течения менингококкемии варьирует в широких пределах от легких случаев, которые могут закончиться выздоровлением без лечения, до тяжелейшей молниеносной (фульминантной) формы, приводящей к смерти в сроки от нескольких часов до 2—3 сут в результате развития инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

Фульминантная форма начинается с потрясающего озноба, быстрого развития гипертермии (до 39,5—41,0 °С и выше). Резко выражен болевой синдром (боли в мышцах, костях, суставах, головная боль), часто наблюдается рвота, возможны боли в животе, понос. Сыпь появляется в первые 4—12 ч, количество элементов быстро увеличивается, они укрупняются и подвергаются некрозу. Часто на лице, груди и животе сыпь более обильная, чем на конечностях. Кровоизлияния в конъюнктивы обильные- нередко носовые, желудочно-кишечные, почечные и маточные кровотечения.

Первые симптомы шока могут возникать еще до появления сыпи. При этом имеются бледность кожи, похолодание конечностей, цианоз губ и ногтевых пластинок, выраженная тахикардия и одышка. АД в этот период нормальное или повышенное. Характерны эйфория, чувство страха, психомоторное возбуждение при ясном сознании, гиперестезия кожи. Затем цианоз нарастает, АД прогрессивно падает, часто не определяется, температура тела снижается до субнормальной, развивается олигоанурия. Сознание может сохраняться до смерти, но часто присоединяются отек мозга, спутанность сознания, судороги.

При исследовании крови у больных этой группы обнаруживают лейкопению, тромбоцитопению, в первые часы признаки гиперкоагуляции, затем гипокоагуляции. При бактериоскопии крови часто выявляют внутри- и внеклеточно расположенные менингококки.

Если удается купировать шок, длительно сохраняются лихорадка, интоксикация, признаки органной и полиорганной недостаточности. Возможны гангрены пальцев, мочек ушей, кончика носа, часто наблюдают инфекционно-аллергический полиартрит и миокардит.

Менингит, так же как менингококкемия, начинается остро с подъема температуры тела, интоксикации. В сроки от нескольких часов до суток появляется интенсивная, нарастающая диффузная головная боль распирающего характера, к которой присоединяются тошнота и повторная рвота. Характерна общая гиперестезия. При осмотре выявляют ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского, у детей до 1 года — выбухание и прекращение пульсации большого родничка, симптом подвешивания. Нередки парезы черепных нервов- возможно развитие гнойного лабиринтита и неврита слухового нерва, приводящие к снижению слуха.

Общемозговая симптоматика выражается заторможенностью, адинамией, спутанностью сознания, психомоторным возбуждением. При распространении процесса на вещество мозга появляются парезы конечностей, гиперкинезы, возможны тазовые расстройства, судороги, глубокие нарушения сознания вплоть до развития комы. Картина крови при менингите такая же, как и при менингококкемии, но уровень лейкоцитоза ниже — в пределах 10—25•10 /л. Наиболее характерны изменения цереброспинальной жидкости: при люмбальной пункции она вытекает под повышенным давлением, мутная. Отмечают высокий (10•10 /л) нейтрофильный плеоцитоз, повышенное содержание белка, снижение уровня глюкозы. В мазке часто обнаруживают внутриклеточно расположенные менингококки.

Тяжесть течения менингита варьирует в широких пределах, однако даже нетяжелое в первые дни течение болезни без лечения часто приводит к тяжелым последствиям. Тяжесть течения характеризуется степенью поражения вещества мозга (энцефалита) и выраженностью отека мозга, который может приводить к его дислокации. В этих случаях отмечаются спутанность сознания, быстрое развитие мозговой комы, наличие генерализованных судорог, расстройств дыхания и нарушения гемодинамики в виде резкой тахиаритмии, повышения АД, особенно систолического. Характерны вегетативные нарушения: гиперемия лица, усиление пото- и салоотделения, часто наблюдается гипергликемия. Смерть наступает от остановки дыхания.

У большинства больных наблюдается сочетанная форма, когда в первые часы болезни появляется менингококковая сыпь, а затем через 6—24 ч присоединяются симптомы менингита. Эта форма протекает наиболее тяжело, так как при ней возможны осложнения, свойственные как менингококкемии, так и менингиту.

Хроническая менингококкемия встречается редко. Она характеризуется неправильной лихорадкой, ознобами, высыпаниями на коже, полиартритом, развитием эндокардита. Менингококковая пневмония клинически не отличается от других первичных пневмоний и диагностируется лабораторными методами. Менингококковый артрит и иридоциклит, как правило, являются осложнениями менингококкемии, которая не была распознана.

Помимо указанных специфических осложнений, наблюдают осложнения, вызванные вторичной флорой (пневмонии, абсцессы, сепсис), а также трофические расстройства (пролежни, инфильтраты).

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.