Характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Болезнь впервые описана в 1913 г., в 1932 г. более подробно изучена русскими учеными в Сибири. Вирусная этиология болезни доказана в 1944 г. А.А.Смородинцевым. В последующем сходные заболевания обнаружили во многих странах, однако вирус был выделен только в 1976 г. южнокорейскими учеными. В дальнейшем были выделены еще 4 серотипа вируса, вызывающих аналогичную болезнь, но отличающуюся по тяжести течения, что дало основание рассматривать ГЛПС как группу близких болезней — геморрагические лихорадки с почечным синдромом.

Ареал распространения ГЛПС очень широк и включает лесные, лесостепные зоны Евразийского материка. В России ГЛПС особенно часто регистрируют в Поволжье, Предуралье и на Дальнем Востоке.

Возбудители — вирусы рода Hantavirus (вирусы Хантаан, Дубрава, Сеул, Пуумала), семейства буньявирусов, относятся к арбовирусам, т.е. вирусам, передающимся членистоногими. Содержат РНК, термолабильны, чувствительны к различным дезинфицирующим средствам, устойчивы к высушиванию.

ГЛПС относится к природно-очаговым болезням. Источником возбудителей являются многие виды грызунов и некоторые насекомоядные животные. В России ведущая роль принадлежит рыжей и большой полевке, лесной и полевой мыши и др., которые переносят бессимптомную инфекцию и длительно выделяют вирус с мочой, а также фекалиями. Человек заражается, вдыхая пыль, содержащую вирус, например во время обмолота зерна, реже при употреблении пищи и воды, загрязненной выделениями грызунов, или через микротравмы кожи при непосредственном контакте с грызунами.

Естественная восприимчивость человека высокая, однако болезнь может протекать в стертой абортивной форме, поэтому регистрация неполная. Больной человек незаразен. После перенесенной болезни остается стойкий иммунитет. Подъем заболеваемости отмечается в летне-осенний период, возможны зимние вспышки, связанные с миграцией грызунов в жилища человека.

Патогенез изучен недостаточно. Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки респираторного, реже пищеварительного тракта и кожу, не вызывая местных изменений. Первичная репликация вируса, по-видимому, происходит в клетках макрофагально-моноцитарной системы. Затем развивается вирусемия, сопровождающаяся интоксикацией, генерализованным васкулитом, в результате которого повышается сосудистая проницаемость, возникают плазморея, диффузные нарушения микроциркуляции, тромбогеморрагический синдром и поражение почек. Важное значение в патогенезе имеют аутоиммунные реакции и нейроэндокринные нарушения.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают кровоизлияния в слизистые оболочки и серозные покровы, тромбозы, очаговые некрозы, в частности характерны некроз передней доли гипофиза и серозно-геморрагический отек тканей. Поражение сосудистой стенки имеет деструктивный характер. Особенно значительные изменения обнаруживают в почках. Почки увеличены, дряблы. Корковое вещество бледное, отмечают множественные кровоизлияния в пирамидах и лоханках. Имеются серозно-геморрагический отек межуточного вещества со сдавлением канальцев, дистрофически-некротические изменения канальцевого эпителия. Они и лежат в основе развития ОПН. Важной особенностью является отсутствие воспалительных изменений.

Основные причины смерти — ИТШ, ОПН, отек легких, кровоизлияния в гипофиз, миокард, вторичная бактериальная инфекция.

Инкубационный период от 4 до 49 дней, чаще 2—3 нед. Клинически болезнь характеризуется цикличностью. Обычно выделяют 4 периода: начальный (лихорадочный), олигурический, полиурический и период реконвалесценции.

Тяжесть течения болезни варьирует в широких пределах от легких лихорадочных форм до очень тяжелых со смертельным исходом. В типичных случаях болезнь начинается остро с резкого подъема температуры тела, интоксикации. Реже подъему температуры тела предшествуют продромальные явления в виде разбитости, недомогания, субфебрилитета. Повышение температуры тела до 38—40°С сопровождается головной болью, болями в мышцах. Больные жалуются на жажду, сухость во рту, нередко отмечаются нечеткость зрения, «сетка» перед глазами.

При осмотре выявляют гиперемию и одутловатость лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, пастозность век, гиперемию шеи и верхней части грудной клетки. Пульс в 1-й день болезни учащён, затем появляется брадикардия, артериальная гипотензия. Увеличивается печень, иногда селезенка.

Со 2—3-го дня или позже у части больных появляются признаки повышенной кровоточивости: кровоизлияния в конъюнктивы, а затем в склеры глаз, мягкое нёбо, петехии, особенно в аксиллярных областях, часто расположенные полосками, напоминая след от удара хлыстом. Возможны носовые, кишечные и маточные кровотечения, макрогематурия. Положительные симптомы жгута и щипка свидетельствуют о повышенной ломкости капилляров.

У некоторых больных с первых дней появляются тупые боли в пояснице и становится положительным симптом поколачивания. Возможна повторная рвота, которая может сочетаться с болями в животе. Боли могут быть настолько интенсивными, что имитируют картину острого живота.

Лихорадка достигает максимума да 3-й день, затем начинает литически снижаться и на 5—7-й день температура тела становится субфебрильной или нормальной. Переход в олигурический период происходит на высоте лихорадки или на фоне снижения температуры тела. Снижение температуры тела часто сопровождается ухудшением состояния больных.

Наиболее характерным симптомом этого периода являются уменьшение диуреза, появление или усиление болей в пояснице. Кожные покровы становятся бледными, веки пастозными, хотя отеков обычно не бывает. Возможно снижение зрения, усиление всех проявлений геморрагического синдрома. Тахикардия сменяется брадикардией, артериальная гипотензия может сменяться повышением АД. Аппетит снижен или отсутствует. Наблюдаются метеоризм, жидкий стул, икота. Больные заторможены, адинамичны, возможны сопор, спутанность сознания, реже — делириозный синдром.

С 9—12-го дня болезни диурез повышается и достигает 3—8 л в сутки, характерна никтурия. Состояние больных при этом постепенно улучшается. Прекращаются геморрагические проявления, боли в пояснице. Больные становятся активней, восстанавливается аппетит. В то же время сохраняются жажда, слабость, одышка.

Переход в период реконвалесценции происходит медленно. С 10—15-го дня диурез снижается до нормы, исчезают жажда и_физическая слабость. В зависимости от тяжести болезни этот период длится от нескольких дней до месяца, нарушения функции почек (канальцевая недостаточность) могут сохраняться от нескольких месяцев до 8 лет.

Осложнения: ИТШ, ОПН, разрыв почки, отек мозга и легких, кровоизлияния в вещество мозга и гипофиз, пневмония.

При исследовании крови в начальном периоде отмечают лейкопению, нейтрофильный сдвиг влево, тромбоцитопению. В олигурическом периоде лейкопения сменяется нейтрофильным лейкоцитозом (в тяжёлых случаях гиперлейкоцитозом), нарастают СОЭ и тромбоцитопения. Количество гемоглобина, может снижаться. В этом периоде наблюдаются азотемия с повышением уровня креатинина и мочевины, снижение количества натрия и калия. В тяжелых случаях возможны гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

При исследовании мочи в начальном периоде отмечают незначительную протеинурию и повышенное содержание форменных элементов крови. Появление олигоурии сопровождается типичными изменениями: изогипостенурией, массивной протеинурией — до 10—30 г/л и более, микрогематурией, появлением гиалиновых и зернистых цилиндров, клеток почечного эпителия. В полиуретическом периоде и начале реконвалесценции длительно сохраняется изогипостенурия. Тяжесть течения болезни определяется выраженностъю поражения почек, геморрагического синдрома, интоксикации и поражения ЦНС. По тяжести течения выделяют стертую, легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы болезни.

При стертом течении отмечают кратковременный (1— 2 дня) подъем температуры тела до субфебрильной, незначительную головную боль, снижения диуреза обычно нет, в то же время изогипостенурия отмечается постоянно. Геморрагические проявления отсутствуют.

При легкой форме температура тела в пределах 38 °С, незначительная интоксикация, снижение диуреза, лейкопения, изогипостенурия, кратковременная протеинурия и микрогематурия. Возможно небольшое повышение уровня креатинина в крови. Геморрагический синдром отсутствует или слабо выражен.

При среднетяжелой форме отмечается умеренная интоксикация, температура тела достигает 39—39,5 °С, геморрагический синдром проявляется сыпью, кровоизлияниями в слизистые оболочки. Диурез снижается до 300—900 мл/сут, появляются характерные изменения в моче, уровень мочевины повышается до 20 ммоль/л, креатинина — до 300 мкмоль/л.

Тяжелые формы характеризуются высокой (более 39,5 °С) лихорадкой, выраженной интоксикацией, появлением носовых кровотечений, олигурией до 200—300 мл/сут, выраженными болями в пояснице и животе, повышением уровня креатинина более 200 мкмоль/л, мочевины — более 20 ммоль/л, лейкоцитозом — более 15,0•10 /л. Возможно развитие ИТШ.

При очень тяжелой форме отмечают олигоанурию (диурез менее 200 мл/сут) в течение нескольких дней, повышение уровня креатинина более 1000 мкмоль/л, мочевины — более 50 ммоль/л, выраженные геморрагические проявления с развитием ДВС-синдрома, тяжелые поражения ЦНС (кома, судороги).

В типичных случаях диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных. Наиболее существенны: характерная цикличность болезни, появление признаков поражения почек на фоне снижения лихорадки, наличие болевого синдрома, геморрагических проявлений, изогипостенурии с выраженной протеинурией. Для подтверждения диагноза используют РНИФ, обнаружение lgМ-антител при помощи ИФА.

Дифференциальный диагноз проводят с другими геморрагическими лихорадками, гриппом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией, сепсисом, геморрагическим васкулитом, острым нефритом, хирургическими заболеваниями с синдромом «острого живота».

Больных госпитализируют. Во избежание разрыва почки необходимо соблюдать осторожность при их транспортировке. Необходимы постельный режим, диета (стол № 7)- противовирусные препараты (виразол, рибамидил) эффективны только в первые 3 сут болезни. Основу лечения составляет патогенетическая дезинтоксикационная терапия: введение растворов глюкозы, полионных и коллоидных растворов, в тяжелых случаях применяют кортикостероиды (в дозе 0,5—3,0 мг/кг преднизолона в сутки), ингибиторы протеаз, гепарин под контролем показателей гемостаза. При развитии олигоанурии эффективен гемодиализ.

Прогноз зависит от регионарных особенностей течения болезни. В Европе, на Урале, в Поволжье летальность не превышает 1 %. На дальнем Востоке, в Китае летальность достигает 3—10 % и более. У выздоровевших постепенно полностью восстанавливаются функции почек. ХПН не формируется.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Основные мероприятия направлены на борьбу с грызунами, защиту от них пищевых продуктов и воды, необходимо использование респираторов при работе в запыленных помещениях (например, зернохранилище).

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.