Спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательныхпутях. (Сдппд)

URL

Определение:

СДППД - метод респираторной поддержки, при котором в дыхательныхпутях, на фоне спонтанного дыхания, сохраняется положительноедавление в фазе выдоха.

Цель:

Увеличение РаО₂ и снижение РаСО₂ в кровипутём создания положительного давления в дыхательных путях в концевыдоха.

Терминология:

СДППД (англ. CPAP Continous Positive Air-wayPressure) режим респираторной поддержки.

Уровень ПДКВ (англ. PEEP Positive End ExpiratoryPressure) - величина давления в конце выдоха (см.вд. ст.)

Патофизиологические аспекты СДППД

При создании постоянного положительного давления в легких происходитувеличение количества вовлекаемых в газообмен т. н. "нестабильных"альвеол. Как предполагается, они находятся в промежуточном состояниимежду поражёнными и здоровыми. В этих альвеолах отмечается тенденцияк снижению количества и качества сурфактанта и, как следствиеэтого, снижение остаточного объёма и альвелярного кровотока. Искусственносозданное положительное давление в дыхательных путях, возвращаетэтим альвеолам первоначальный объём, восстанавливая остаточнуюёмкость и перфузию. В проведённых исследованиях было доказанодаже некоторое увеличение количества сурфакткнта за счёт восстановленияперфузии и активации холинэргических механизмов. Повышение остаточнойёмкости приводит к снижению комплаинса и уменьшению внутрилегочногошунтирования.

Таким образом перечисленные выше эффекты приводят к снижениюальвеолярного мёртвого пространства и увеличению эффективной альвеолярнойвентиляции, способствуя увеличению PaO₂ и снижениюPaCO₂, несмотря на хорошо видимое снижение дыхательногообъёма и минутной вентиляции лёгких.

Влияние СДППД на гемодинамику носит разносторонний характер исвязанно в основном с изменением легочного кровотока. Известно,что при применении СДППД повышается уровень внутригрудного давлениякоторое увеличивает сжатие легочных капилляров, вызывая увеличениедавления в правом предсердии и вторичное увеличение венозногодавления, снижая венозный возврат и сердечный выброс. В ходе проведённыхисследований, снижение сердечного выброса было обнаружено у всехпациентов находящихся на дыхании с СДППД, но клинически установлено,что депрессия сердечного выброса, благодаря компенсаторным механизмам,будет выражена не настолько сильно, чтобы существенно повлиятьна гемодинамику у пациентов с исходно не скомпрометированной насоснойфункцией сердца.

Несмотря на это, данное обстоятельство может оказаться критическиму новорожденных имеющих в анамнезе гиповолемию, постгипоксическуюкардиодепрессию сопровдающююся снижением насосной функции сердцаили открытые фетальные коммуникации. Дальнейшее снижение сердечноговыброса будет приводить к увеличению ОПСС, централизации кровообращенияи ухудшению перфузии тканей, тканевой гипоксии несмотря на нормальныйили даже повышенный уровень кислорода в крови. Возрастание легочногодавления приведёт к возникновению право-левого шунтирования иснижению оксигенации.

При изучении влияния СДППД на функцию почки было выявлено снижениетемпа диуреза и экскреции Na, Cl. Это объясняется активацией антидиуретическогогормона как реакции на снижение сердечного выброса.

Изменения уровня внутричерепного давления наблюдаемое при СДППДравно уровню PEEP, обратно пропорционально комплаинсу лёгких икорелирует с изменениями венозного и внутригрудного давления.Повышение внутричерепного давления будет опасно в плане возникновениявнутричерепных кровоизлияний. Проведённые исследования показалиувеличение частоты кровоизлияний при применении системы Мартина- Буера и не выявлено зависимости при использовании СДППД черезинтубационную трубку или носовые канюли.

Таким образом, применение СДППД у новорождённых имеет как положительныетак и отрицательные стороны. Поэтому при выборе данного вариантареспираторной поддержки необходимо тщательно изучить анамнез,данные объективного и лабораторного обследования и особенно состояниягемодинамики. Исходя из особенностей влияния на функию лёгкихи гемодинамику, неадекватные уровни PEEP, будут не только не оказыватьникакого влияния на газообмен, а напротив будут вызывать большееугнетение газообмена и гемодинамики. Ребёнок находящийся на СДППДтребует непрерывного контроля за оксигенацией и вентиляцией.

Показания к применению:

• Первые часы развития РДС у новорождённых с массой телаболее 1150 грамм, при неэффективной кислородотерапии с FiO₂0.8 в течение 2 часов.
• Ателектаз.
• Апноэ недоношенных.
• Открытый Боталлов проток и др. дефекты сопровождающиеся лево-правымшунтированием крови.
• На этапах отлучения от вентилятора.
• Для дифференциальной диагностики заболеваний лёгких от заболеванийсердца.

Противопоказания:

• Заболевания лёгких протекающие с очаговой симптоматикой(очаговая пневмония)
• Напряжённый пневмоторакс
• Тяжёлая гиповентиляция на фоне неврологической симтоматики.
• Нарушения гемодинамики, не устраненный шок любой этиологии.
• Функционирующие право-левые внелегочные шунты.

Осложнения:

Механизм возникновения осложнений и их характер, будет складыватьсяиз методики создания СДППД, исходного состояния лёгких, уровнядавления в дыхательных путях и состояния гемодинамики пациента.

При использовании носовых канюль происходит увеличение количествасекрета и возрастает риск обтурации просвета канюли, а также возможнатравма носовой перегородки и последующее её икривление. При использованиилицевой маски возрастает частота внутричерепных кровоизлиянийи аспирационной пневмонии. Увеличивая мёртвое пространство происходитзадержка PaCO₂, нарастание работы дыхания, повышениебеспокойства и энергетических затрат. Используя СДППД через эндотрахеальнуютрубку возрастает риск осложнений связанных с итубацией.

При использовании высокого давления возрастает риск возникновенияпневмоторакса, пере растяжения лёгких ухудшения газового составакрови и депрессии гемодинамики.

Применение высокого давления через маску или назальные канюлиможет приводить к забросу газа в желудок вызывая его пере растяжение,повышение давления брюшной полости и ухудшения вентиляции. Дляпредупреждения данного осложнения используется орогастральныйзонд.

При проведении СДППД терапии в условиях скомпрометированной гемодинамикина фоне снижения сердечного выброса будет наблюдаться снижениетемпа диуреза и нарастание метаболического ацидоза в результатеухудшения тканевой перфузии.

Методы создания СДППД

Общие принципы:

Для создания требуемого уровня положительного давления в дыхательныхпутях было предложено устройство в основу которого положено использованиенепрерывного потока газовой смеси, мешка резервуара и клапанас изменяющимся ограничением давления. Принципиальная схема контураСДППД приведена на рисунке. Данный вариант представляет собойуниверсальную систему, где присутствуют все основные техническиекомпоненты необходимые для создания уровня СДППД. Данную системуможно собрать как самостоятельно, так и использовать готовые системытакие как "NEOPUFF RD1000", "АДМЕДА", мешок "АМБУ" с клапаномPEEP и реверсионным мешком. Наиболее простым и надёжным способомсоздания давления в дыхательных путях будет использование современногореспиратора в режиме СДППД. Для подключения системы к дыхательнымпутям пациента предлагалось несколько вариантов таких как использованиепластикового мешка (система Мартина-Буера), лицевой камеры, кювезовдля создания отрицательного давления вокруг грудной клетки, маски,назальных канюль и эндотрахеальной трубки (система Грегори). Внастоящее время широкое распространение получили способы использующиеинтубационную трубку, назальные канюли и лицевую или носовую маски.

Принципиальная схема устройства СДППД

А. Эндотрахеальная трубка

Идеальным способом создания положительного давления в дыхательныхпутях будет дыхание через интубационную трубку. Преимуществомданного метода является: простота использования, обеспечение хорошейсанации дыхательных путей, отсутствие утечек и возможность быстрогоначала ИВЛ.

Б. Лицевая маска

Простой и достаточно эффективный способ создания СДППД. Используетсяна короткое время для определения эффективности терапии и длядифференциальной диагностики заболеваний сердечно сосудистой системы.При правильно подобранном размере маски хорошо переносится пациентами.

В.Назальные канюли

• 
• Поток газа

Газовая смесь поступающая в дыхательные пути пациента должнабыть тщательно согрета и увлажнена. Для этих целей необходимоиспользовать

увлажнители от современных аппаратов ИВЛ, обеспечивающих качественнуюподготовку смеси. При использовании неинвазивных способов (маска,канюли) температура смеси должна быть в пределах 32-32 С^ои влажность 60-80 %. Температура смеси при создании СДППД черезинтубационную трубку необходимо поддерживать в пределах 36-37С^о и влажности 90-100%. Скорость потока смеси регулируетсячерез ротаметр и должна быть достаточной для поддержания раздутыммешка-резервуара.

• Контроль за давлением

Осуществляется с помощью манометра включенного в контур либо,если для создания давления используется банка Боброва, то по величинепогружения трубки в воду. Так же для создания давления в контурев некоторых системах используются специальные клапана с фиксированнымиуровнями сброса.

Выбор оптимального уровня давления.

Применение данного метода предполагает, что все пациенты до началаперевода на СДППД находились на кислородотерапии при использованиикоторой не удалось достичь приемлемого уровня оксигенации увеличениемконцентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 60% в течении 3 часовили до 80% в течении 1-2 часов. Перед переводом больного на СДППДнеобходимо тщательным образом оценить гемодинамику при необходимостипровести её коррекцию по общим правилам, а также исследовать КЩСи неврологический статус пациента.

• Исходный уровень 6 см вд. ст. FiO₂ 0.40
• Наблюдать 10-15 мин.
• При отсутствии ухудшения и улучшения подъём на 2 см вд. ст.
• Наблюдать 10-15 мин. и т.д. до уровня 10 см вд. ст.(для маскии назальных канюль 12 см вд.ст.)
• Если PaO₂ остаётся ниже 50 см.H₂O увеличитьFiO₂ на 0.2 до 8.0
• Отсутствие положительной динамики при данных параметрах -абсолютное показание к началу ИВЛ.

Исходя из патофизиологии данного метода критерием эффективностиприменения СДППД будет стабилизация состояния пациента, увеличениеPaO₂ и снижение PaCO₂, подтверждённые даннымиКЩС или пульсоксиметрией. Клинически положительный эффект проявитсяв снижением одышки, тахипноэ, ЧСС и уменьшением беспокойства пациента.Продолжительность пребывания ребёнка на СДППД зависит от характерадистрсс-синдрома, адекватности базовой терапии основного заболеванияи может продолжаться от 6-8 часов до нескольких суток.