Современные возможности парентерального питания

Проблема парентерального искусственного питания (ПИП) в целомне утратила своего значения даже на фоне бума искусственного энтеральногозондового питания, который в настоящее время переживает клиническаямедицина в целом и хирургия, в частности (А.Л. Костюченко и др.,1996). Противопоставлять эти два метода поддержания энергетическогои пластического обеспечения организма больного или раненого былобы не правильно: клиницисты должны с одинаковым мастерством пользоватьсякак тем, так и другим методом.

Парентеральное питание как основа обеспечения больного нутриентамив настоящее время может использоваться не только в травматологиии хирургии, где оно является предметом постоянного внимания анестезиологов-реаниматологов,и не только при ведении послеоперационных больных. Например, адекватноекатаболизму смешанное искусственное питание может оказаться решающимфактором выведения из тяжелого состояния больного с быстропрогрессирующимсепсисом. Его начинают широко внедрять интернисты при так называемойдистрофической форме застойной сердечной недостаточности, трофическойреабилитации глубоко астенизированных больных, в клинике инфекционныхболезней при предельном катаболизме, у неврологических больныхс распространенными поражениями нервной системы - от инсультовдо демиелинизирующих заболеваний.

Принципиально показания к ПИП в клинической медицине могут бытьсведены к четырем позициям, которые в свое время были сформулированыA. Wretlind и A. Shenkin (1980). Три из них используются в практикеработы хирургических стационаров особенно часто. Полагаем, чтоданный вид искусственного питания следует назначать раненым (больным)в случаях:

когда больной не может питаться через рот - при невозможностиобычного питания обычным путем (после травм и вмешательств вобласти лицевого черепа, на пищеварительном тракте);
когда больной не должен питаться через рот - при нецелесообразностиэнтерального питания в связи с опасностью или развитием траматичсскогопанкреатита и кишечной недостаточности в связи с так называемымсиндромом "короткой кишки" (после обширной резекции тонкой кишки),при высоких тонкокишечных свищах;
когда больной питается через рот неадекватно потребностямего организма - при недостаточности энтерального питания дляпокрытия избыточных потребностей организма, находящегося в критическойситуации- травмы черепа и мозга, тяжелые ожоги, состояния стойкогокатаболизма после обширных операций и травм, гнойно-деструктивныепроцессы с генерализацией высоко инвазивной инфекции и др.

Как известно, основные задачи полного парентерального питания могутбыть представлены следующими тремя позициями: восстановление и поддержаниеводно-электролитного равновесия, энергетическое и пластическое обеспечение.Эти позиции могут быть реализованы в типичной клинической ситуациитолько при соблюдении следующих условий: адекватная нагрузка жидкостью,достаточная масса быстро усвояемых энергодающих нутриентов, обеспечивающее,кроме всего прочего, усвоение достаточного количества иона калияи условного белка в виде аминокислот в количестве не менее 0,5 г/кгмассы тела. В общем виде эти соотношения могут быть представленыалгоритмом W. Deifart (1975). Нужно определенно утверждать, чтоэнергетическое обеспечение организма больного в большинстве программявляется ключевым звеном решения всех других проблем, и это звеноцепи "вытягивается" достаточно просто при наличии высококонцентрированиныхрастворов моносахаридов и жировых эмульсий. К сожалению, во многихклиниках энергетическое обеспечение решают чаще всего на основевливания 10% р-ров глюкозы с добавлением произвольного количествакалия хлорида, что не позволяет даже приблизиться к реализации левойчасти алгоритма W. Seifart.

Видео: Первичный рак печени. Хирургическое лечение. Современные возможности. Видеофильм

Принципиальное решение лежит в использовании сред, имеющих параметры,на сегодняшний день близкие к идеальным, например, чтобы 1 л препарата,содержавшего фруктозу, глюкозу, ксилит, обеспечивал половину суточнойпотребности взрослого ("среднего") больного в энергии. Производствоподобных препаратов вряд ли доступно отечественной промышленности,в то же время энергетический полиионный раствор (ПИЛ), разработанныйи апробированный многолетней практикой в клиниках ВМедА можетпроизводиться как в условиях клинической аптеки, так и в заводскихусловиях (Ю.Н. Шанин, 1978). Он представляет 25% р-р глюкозы,к 1 л которого добавлено 3 г КСl, 0,8 г СаСl₂ и 0,4г MgСl₂. Энергетическая емкость такого раствора (приполном усвоении глюкозы) составляет 1 ккал/мл, что облегчает расчетадекватного энергетического обеспечения.

Решение задачи полноценности энергетического компонента ПИЛ приотсутствии сред, подобно энергетическому полиионному раствору- в использовании жировых эмульсий (ЖЭ). Именно создание в 1957г в лаборатории A. Wretlind высококачественной ЖЭ на основе соевогомасла, как источника триглицеридов с длинной цепью, и выпуск еефирмой Vitrum позволило разработать и внедрить в практику такназываемый "европейский принцип" полного ПИП. С тех пор эта эмульсия(Интралипид) производится шведскими производителями (в последнеевремя фирмой Upjohn & Pharmacia) и с неизменным успехом используетсяв клинике. Обычно ее начинают применять в долговременных программахнутритивной поддержки, особенно в тех случаях, когда полное ПИПпродолжается более 5 дней и возникает необходимость в покрытиидефицита незаменимых жирных кислот (А. Вретлинд, А. Суджян, 1984).

Кроме прямого нутритивного эффекта ЖЭ существует еще по крайнеймере три важных аспекта применения этих препаратов как лекарственныхсредств. Первый может быть отнесен к использованию ЖЭ как средствподавления избыточной липаземии при деструктивном панкреатитев фазу эндогенной интоксикации. Н.И. Батвиников, П.В. Гарелик(1983), В.К. Гостищев, С.В. Залит (1983) показали, что при вливаниижировой эмульсии (даже по 500 мл в день) последняя становитсядля сывороточной липазы приоритетной "мишенью", и фермент расходуетсяна поступившие в кровь триглицериды, что приводит не только кхорошему эффекту парентерального питания, но и к быстрому разрешениюпанкреатической эндогенной интоксикации при остром панкреатите.К такому же выводу пришли Н.П. Бычихин и Д.А. Смирнов (1987),считающие, что полное насыщение фосфолипаз таким субстратом регулируетсекреторную активность поджелудочной железы.

Второй аспект касается клинической ситуации, когда медленно вводимаяс гепарином ЖЭ используется для реституции легочных сурфактантовпри остром повреждении легких с их прогрессирующим уплотнениеми развитием легочной несостоятельности.

Наконец, имеется и третий аспект. Исследованиями, проведеннымина кафедре анестезиологии Калифорнийского университета В.В. Сериковым(1996), доказано взаимодействие липопротеидов крови с микробнымэндотоксином и установлена возможность использования экзогенныхлипопротеидов для дезиптоксикации организма больного при бактериальномсепсисе. Открытие антитоксической и иммуномодулирующей функциилипопротеидов открывает новые перспективы их применения в медицинекритических состояний.

Попытки воспроизвести препараты, подобные Интралипиду, в другихстранах, к сожалению, долгое время оказывались не под силу низарубежным, ни отечественным исследователям. Высокая частота пирогенныхреакций, частая "липемия накопления" в связи с малой скоростьюэлиминации жира из кровеносного русла (из-за дефицита карнитинаи снижения активности карнитин-пальмитоилтрансферазы), взаимодействиес иммунной системой (опосредованная депрессия), отчетливое клиническиепроявления жировой дистрофии печени - все это привело к "отторжению"клиницистами попыток широкого внедрения в клиническую практикуЖЭ других фирм (Липофундина, Липовеноза, Липомаиза и др.).

Прорыв был осуществлен фирмой B. Braun Melsungen AG созданиемпрепарата Липофундин МСТ/ЛСТ, жировой компонент которого представленкак длинноцепочечными (ЛСТ), так и среднецепочечными (МСТ) триглицеридами.Это позволило добиваться как быстрой элиминации жира из кровеносногорусла, так и его полного включения в обменные процессы, ибо среднецепочечныетриглицериды покидают кровеносное русло быстрее и окисляются болееполно. Кроме того, в таком случае отсутствует их взаимодействиес системой резидентных макрофагов и существенно меньше возможностьдисфункции печени при длительном применении. Желательно инфузироватьЖЭ через отдельный инфузионный тракт, лучше всего с помощью инфузионногонасоса (ДЛВ-1 ВНИИМП, Инфузомат Braun, Фло-Гард 6201 Baxter идр.), что позволяет четко выдерживать темп ее введения (0,5-1мл/кг в ч). Обязательно сочетанное вливание этого источника питательныхсубстратов с растворами моносахаридов: доля ЖЭ в пуле энергетическогообеспечения за счет искусственного питания не должна превышать30-35%.

Опыт использования Липофундина МСТ/ЛСТ у наиболее тяжелых пациентовсвидетельствует о реальности таких взглядов. Липофундин применилив программах нутритивной поддержки у 51 взрослого больного. Сцелью активации сывороточной липазы в жировую эмульсию добавлялигепарин (2500 ЕД/500 мл). Препараты для ПИП вводили в центральныевены непрерывно на протяжении 24 ч с помощью инфузоматов. ПИПначинали с 2-3 дня после поступления в ОРИТ и проводили до техпор, пока пациент не мог естественным путем обеспечивать себянеобходимым количеством энергетических и пластических субстратов.У 19 больных Липофундин применяли 3-5 дней, у 21 пациента - 5-10,у 11 - в среднем 24 дня (с колебаниями от 12 до 53 дней).

У больных, получавших данную жировую эмульсию, в динамике исследовалиуровень триглицеридов в плазме (табл. 1).

Таблица 1
Динамика концентрации ТГ в плазме крови (в мМоль/л) на этапахПИП с включением Липофуидина МСТ/ЛСТ.

Этап исследования	Исходн. (n₀=51)	7-8 сут. (n₁=23)	15-18 сут. (n₂=14)	25-40 сут. (n₃=7)
Норма 0,10-2,15	1,22+/-0,68	3,43+/-1,25	4,54+/-2,05	5,96+/-2,98

Ни у одного из больных не было непосредственных реакций на вливаниеэтой среды. Только у 5 пациентов при применении эмульсии в срокиот 16-18 до 28-35 сут. отмечены признаки, которые можно было считатьпроявлением синдрома перегрузки- гепатомегалия, спленомегалия, анемия,лейкопения, тромбоцитопения и снижение коагуляционного потенциала,повышение уровня ТГ плазмы в 2,5-3,5 раза. У одной пациентки на72 сут. от начала применения ЖЭ наблюдали гипер-билирубинемию иотчетливую желтуху (сывороточный гепатит и механическая желтухаисключены). Однако установить четкую связь перечисленных симптомовс синдромом перегрузки не представляется возможным, так как у всехэтих больных диагностировались: системный воспалительный ответ/сепсис,множественная органная дисфункция или органная несостоятельность.

Видео: Лечебные возможности современной эндоскопии: полипэктомия. Советы родителям - Союз педиатров России

У части больных с диагностированным синдромом острого повреждениялегких не выявлено углубления нарушений газообмена в легких ирасстройств легочной гемодинамики, а у больных с сепсисом не доказаноотрицательного влияния ЖЭ на кардиореспираторные показатели.

Таким образом, длительное использование структурированных липидовМСТ/ЛСТ (40-50 и более суток) не сопровождалось отчетливыми побочнымиэффектами. Полагаем, что при соблюдении режима инфузии ЛипофундинМСТ/ЛСТ является не только эффективным, но и безопасным источникомэнергии по сравнению с ЛСТ-эмульсиями (на основании анализа опытапрошлых лет в различных лечебных учреждениях).

Хотя неполные гидролизаты белков крови или молока на первом этаперазвития проблемы ПИП обеспечивали формирование оптимальных длятого времени (70-е годы) программ нутритивной поддержки в хирургическойклинике (Dudrick S.J, et аl., 1972), время их широкого использованияпрошло. Относительно частая непереносимость даже хорошо очищенныхгидролизатов вследствие индивидуальных особенностей пациентов,сенсибилизация к чужеродным белкам, субъективные факторы нередкозатрудняли их применение, даже в тех случаях, когда использовалимедленное введение, буферированне добавлением раствора гидрокарбонатанатрия, медикаментозное сопровождение инфузии гидролизатов антигистаминнымипрепаратами.

Предпочтение отдается более концентрированным источникам аминногоазота - аминокислотным смесям (АС) для внутривенного введения.Требования к идеальной АС: 5-10% р-р L-аминокислот, по соотношениюсоответствующий составу яичного белка или стандарту "яйцо-картофель",должны содержать не менее 1/3 незаменимых аминокислот и иметьсоотношение лейцин/изолейцин (LEU/ILE) около 1,60.

Видео: Samsung A7 обзор. Samsung A710 игровые возможности

В настоящее время отечественному реаниматологу доступны около10 коммерческих аминокислотных смесей- вышеперечисленные критерииявляются предпочтительными при выборе конкретного препарата.

Если для коротких курсов ПИП эти различия малосущественны (сболее или менее одинаковым успехом можно использовать отечественныйПолиамин или Аминостерил (Haemopharm) с содержанием 25% незаменимыхаминокислот и отношением LEU/ILE 1,50, то для длительного парентеральногопитания предпочтительнее Вамин 14 или Вамин 18 (Upjohn & Pharmacia)с содержанием 45% незаменимых левовращающих аминокислот, но отношениемLEU/ILE 1,40 или Аминостерил (Fresenius) с отношением LEU/ ILE1,51.

Видео: Для суперсекса и мужских возможностей в постели)

Максимально близко к "идеальной аминокислотной смеси" подходитАминоплазмаль 10% СЕ (B. Braun Melsungen AG), в состав которойвходит 20 аминокислот (41% незаменимых аминокислот) при наиболеевысоком соотношении LEU/ILE - 1,7.

К сожалению, приходится наблюдать, как эти препараты, иногдаочень качественные и дорогие, переливаются с помощью обычной инфузионнойсистемы. Следует еще раз подчеркнуть, что при полном ПИП аминокислотныесмеси переливают только параллельно с р-рами углеводов или жировымиэмульсиями, используя устройства типа КП-11-01 или два соединенныхустройства Р-11-01, что создается проколом иглой одной инфузионнойсистемы инъекционного узла другой. При этом, соотношение междуэнергодающими питательными субстратами и источниками азота должносоответствовать алгоритму Scifart: не менее 30 небелковых калорийна 1 г аминокислот. Иногда можно использовать принцип "все в одном"и смешивать аминокислотные смеси с энергосубстратами, напримерс концентрированными растворами углеводов. Однако необходимостьмедленного вливания такой смеси сохраняется во избежание неблагоприятныхреакций и осложнений данного варианта нутритивной поддержки.

При этом следует решить проблему сосудистого доступа. Так, еслидля проведения частичного ПИП достаточно канюлирование периферическойвены (желательно пластиковой канюлей - флексюлей), то для полногоПИП обязательна катетеризация одной из полых вен. При смешанномПИП, учитывая его длительность и необходимость использования концентрированныхи гиперосмолярных растворов, предпочтение также должно быть отданокатетеризации полых вен. А это значит, что врач, проводящий ПИП,должен достаточно хорошо владеть навыками установки и ухода закава-катетером, понимая всю серьезность этой операции в силу возможностижизнеопасных осложнений.

Азотосберегающее действие адекватного энергетического обеспеченияс помощью ЖЭ или энергетического полиионного р-ра может быть усиленов конкретной клинической ситуации. Наряду с оптимальным подборомпрограммы и доз питательных веществ эффект значительно возрастаетпри подборе адекватных доз инсулина, использования витаминов группыВ (кобаламин, фолиевая кислота), анаболиков (метилурацил) и анаболическихстероидов (метандриол, нероболил, ретаболил, дека-дураболин).

Иногда для усиления утилизации аминокислот и более быстрого включенияих в процессы синтеза белка используют специальные решения. Кним может быть отнесено применение ненаркотических доз оксибутиратанатрия вместе с инфузионной средой или применение ГБО в терапевтическихбарокамерах после завершения каждого сеанса ПИП.

Всегда важно оценивать реальную эффективность ПИП. В условияхповседневной работы хирургических стационаров она должна определятьсяпо приросту содержания сывороточных белков (выше 60 г/л сыворотки),стабилизации уровня гемоглобина выше критического уровня (90 г/л),отсутствию значительной гипергликемии (не выше 6 ммоль/л кровичерез 2 ч после завершения сеанса ПИП), уменьшению продуктивнойазотемии (по отношению мочевина/креатинин крови). АдекватностьПИП подтверждается также восстановлением активности сывороточнойхолинэстеразы и уровня холестерина крови, если он был снижен (увзрослого пациента - ниже 4,5 ммоль/л). Для клинической оценкиэффективности ПИП решающее значение имеют признаки активизациирепаративных процессов в ране, поступательный прирост массы телабольного, утраченной в результате травматической болезни или истощающегозаболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. К.И. Батвиников, Л.В. Гарелик. Активность ферментов липолизаи возможность его ингибирования в комплексном лечении острогопанкреатита.// Вестн. хирургии, 1983. - т.130, №4. - с. 40-44.
2. Н.И. Бычихин, Д.А. Смирнов. Жировые эмульсии и гепарин в леченииострого панкреатита.// Хирургия, 1987. - №2. - с. 117-121.
3. В.К. Гостищев, С.В. Залит. Послеоперационный панкреатит.//Хирургия, 1983. - №9. - с. 34-39.
4. А. Вретлинд, А. Суджян. Внутривенное питание. Москва-Стокгольм.1984. - с. 298.
5. А.Л. Костюченко, Э.Д. Костин, А.А. Курыгин. Энтеральное искусственноепитание в интенсивной медицине. - СПб. Специальная литература.- с. 330.
6. В.Б. Сериков. Антитоксическая функция липопротеидов плазмыкрови.// Эфферентная терапия. - т.2. - №2. - с. 3-12.
7. Ю.Н. Шанин, Ю.Н. Волков, А.Л. Костюченко. Послеоперационнаяинтенсивная терапия. Л.: Медицина. - 1976. - с. 161-181.
8. Dudrick S.J., Mac Fadyen B.V., Van Buren C.T. et. al. Parenteralhyperalimentation. Metabolic problems and solutlons./ /Ann. Surg.- 1972. -v.176. №2. - p. 259-265.
9. Selfart A. Parenterale Ernahrung in der Praxis.- Berlin: Volkund Gesundhelt, 1975. - p. 72.
10. Wretlind A, Shenkin А. (Вретлинд А., Шенкин А.) Успехи в парентеральномпитании.// Вестн. АМН СССР. - 1980. - №2. - с. 9-13.