Исскуственное питание

URL

Проблема искусственного питания в тех случаях, когда пациентне может, не хочет или не должен есть, по-прежнему остается вотечественной медицине одной из первоочередных. "Банальные" вопросыкормления больных остаются на периферии внимания многих реаниматологов,хотя изданы и широко известны капитальные монографии по нутрициологии- достаточно назвать работы А.Л. Костюченко, ЭД. Костина и А.А.Курыгина или А. Вретлинда и А.В. Суджяна. Обилие представленныхна рынке растворов и смесей из-за их дороговизны никак не влияетна рацион "неплатежеспособного", то есть самого массового, отечественногопациента. Знакомство с физиологией не мешает подчас назначатьанаболические стероиды в отсутствие какой-либо питательной поддержки,а среды, предназначенные для пластической ассимиляции - вводитьв первые несколько суток после крупных операций. Все эти противоречияделают актуальным напоминание о некоторых принципах и возможностяхсовременного искусственного питания. Как и естественное, искусственноепитание должно решать несколько основных сопряженных задач:

Именно состояние питания во многом определяет способность пациентапереносить болезни и критические состояния (в связи с травмой,инфекцией, хирургической операцией и т.п.) с меньшими функциональнымипотерями и более полной реабилитацией.

Видео: ВЫБИРАЕМ ДЕТСКОЕ ПИТАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволиливыдвинуть три основных принципа искусственного питания.

Это, во-первых, своевременность начала его проведения,позволяющая исключить развитие труднообратимой кахексии. Во-вторых,оптимальность сроков осуществления искусственногопитания, которое в идеале должно проводиться до полной стабилизациитрофического статуса. Наконец, в-третьих, должна соблюдаться адекватностьискусственного питания состоянию пациента. Количествои качество незаменимых и заменимых нутриентов должно обеспечиватьне только энергетические, но и пластические процессы (содержатьнезаменимые аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, электролиты,микроэлементы и витамины).

Видео: Искусственное лечебное питание в послеоперационном периоде: мониторинг и контроль гликемии

К этим классическим положениям можно добавить и еще одно, неменее важное, правило: решающим критерием для оценки и коррекцииискусственного питания должен быть не априорный план ирасчет, сколь современны и совершенны бы ни были лежащиев их основе алгоритмы. Клинический, точнее - клинико-физиологическийрезультат, контролируемый ежедневно по ясно осознаваемыми однозначно интерпретируемым показателям - вот единственно правомернаябаза принятия решений в этой, как, собственно, и в любой другойобласти терапии.

Существует два основных вида или способа искусственного питания- энтеральный (зондовый) и парентеральный (внутривенный).

Парентеральное питание

Сама возможность парентерального способа и его техническая основаполностью вытекали из развития инфузионной терапии в целом.

Несмотря на то что изображения внутривенных инфузий появляютсяуже на страницах средневековых книг, а в 1831 году Thomas Lattaвпервые осуществил внутривенные вливания растворов повареннойсоли больным холерой, потребовалось не одно десятилетие, преждечем инфузионная терапия превратилась из экстремизма в повседневнуюрутину. Ее прогресс определялся прежде всего уровнем пониманияне только состава крови и плазмы, но и их физико-химических свойстви - главное - ближайшей метаболической судьбы вводимых в сосудывеществ. И хотя еще в 1869 году И.Р. Тарханов в России и Р. Конгеймв Германии экспериментально показали, что внутривенным вливаниемсолевых растворов можно поддерживать жизнь обескровленного животного,эпохой массового внедрения кристаллоидных плазмозаменителейстала I мировая война.

После публикации в 1915 году работы RT. Woodyatt, W.D. Sansumи RM. Wilder началось широкое клиническое применение внутривенноговведения раствора глюкозы - одного из основных пищевыхсубстратов. Параллельно развивались представления о динамике трофическогогомеостаза в условиях постагрессивной метаболической стресс-реакциина повреждение любого рода. Основу современных взглядов на этупроблему заложили проведенные в середине XX века D.P. Guthbertson,ED. Moore и J.M. Kinney исследования метаболизма после хирургическойагрессии. Хотя они касались прежде всего метаболизма белков ипотери азота организмом, перенесшим травму, а также неизбежныхпри этом электролитных расстройств, их результаты легли в основуагрессологии и сыграли решающую роль в развитии парентеральногоискусственного питания.

Для азотистого парентерального питания вначале использовалисьгидролизаты белка, которые состояли из смеси поли-и олигопептидов различного молекулярного веса. Неспособность нашихпротеолитических систем, локализованных вне желудочно-кишечноготракта, к гидролизу подобных субстратов существенно снижала ихпитательную ценность и нередко побуждала использовать гидролизатыдля зондового питания. Хотя до последнего времени еще можно былоуслышать о "питании" больных инфузиями альбумина, реальный срокполного гидролиза этого белка вне ЖКТ - 70 суток - наглядно иллюстрируеттщетность таких надежд.

В 1943-1944 гг. в Каролинском институте в Стокгольме Arvid Wretlindсоздал диализированный гидролизат казеина - аминозол,который до сих пор считается одним из лучших среди аналогов идаже продолжает выпускаться. В нашей стране создание качественныхбелковых гидролизатов как парентеральных источников аминного азотастало возможным в 60-е годы благодаря работам А.Н. Филатова (ЛИПК)и Н.Ф. Кошелева (ВМедА).

Прямая зависимость между степенью гидролиза протеина и возможностямиего ассимиляции привела к следующему логическому шагу - смесямсвободных синтетических L-аминокислот. Появилась возможностьвоплотить в реальность классические рекомендации по соотношениюаминокислот, выдвинутые W.C. Rose еще в 1934-1935 гг. (он же,кстати, в 1938 году сформулировал положение о незаменимых аминокислотах).Внутривенное введение именно таких препаратов при условии достаточнойэнергетической поддержки углеводами и жировыми эмульсиями действительнообеспечивает жизненно важный синтез собственного протеина. Итак,дальнейшее развитие шло уже в направлении создания аминокислотныхсмесей - как общего назначения (Aminosteril, Moriamin, Freamin,Vamin и др.), так и специальных - например, безопасныхна фоне печеночно-клеточной (Hepasteril, Aminosteril-Нера)или почечной (Nephramin, Aminosteril-Nephro) недостаточности.

Сочетание углеводного и азотистого компонентов, наряду с отработкойтехники катетеризации магистральных вен, впервые создало возможностьдлительного полного парентерального искусственного питания. Приоритеттакого подхода, получившего название "американского метода",принадлежит американцу Stanley Dudrick и его сотрудникам. Согласноданным этой группы (1966-1971), энергетические потребностимогут быть покрыты концентрированными растворами глюкозы,апластическиеаминокислотных препаратов с добавлением электролитов,витаминов и микроэлементов. Оказалось, что полное удовлетворениеуглеводами первоочередной и безусловной потребности организма -энергетической- позволяет ему использовать аминокислотный "излишек" для пластическихнужд. Эти исследования впервые убедительно доказали возможностьне только адекватного пластического обеспечения пациентов в постагрессивномпериоде или длительного, многомесячного питания больных с выраженнойнедостаточностью кишечного пищеварения, но и нормального развитиядетского организма, получающего только парентеральное питание.

Однако введение больших объемов высокоосмолярных растворов создавалосамостоятельные проблемы - от осмодиуреза до флебитов, а отсутствиев "схеме Дадрика" жирового компонента не позволяло сделать парентеральноепитание в полной мере адекватным. Больные нередко страдали специфическимидерматитами и другими осложнениями, вызванными дефицитом незаменимыхжирных кислот -линолевой, линоленовой и других.

Дальнейшее развитие парентерального питания требовало более полногои всестороннего восстановления трофического гомеостаза. Так называемый"европейский метод" полного парентерального питания,в отличие от американского, предполагает сочетание растворовмоносахаридов и аминокислотных смесей с жировыми эмульсиями.Создание в 1957 году в лаборатории А. Wretlind на основе соевогомасла высокодисперсной жировой эмульсии "Интралипид" ипроведение ее широких клинических испытаний представляли первыйважнейший шаг в этом направлении. Еще раньше стала ясна кофакторнаяроль гепарина в усвоении жировых эмульсий, состоящая в активациилипопротеин-липазы (Н. Endelberg, 1956). Вначале трудности совмещенияразнородных ингредиентов в одной программе были связаны с необходимостьюточного соблюдения пропорций, темпа и последовательности введениякаждого из них, что требовало нескольких точно регулируемых инфузионныхнасосов. Современные технологии стерилизации и стабилизации рНсделали возможным производство комбинированных сред, сочетающихкак углеводы, так и аминокислоты без деструкции последних в реакцииМейлларда. Это привело к созданию препаратов типа "Aminomvx1" или "АКЕ 3000" (Fresenius), содержащих аминокислоты,моносахариды и полиолы в концентрациях, обеспечивающих адекватноепитание при сбалансированном объеме жидкостной и электролитнойнагрузки. Такой подход упрощает саму методику парентеральногопитания, позволяя использовать ее не только в условиях клиники,но и дома в течение многих месяцев. Это направление нашло дальнейшееразвитие в концепции комплексного внутривенного питания "всев одном".

Она состоит в совмещении в одном флаконе непосредственно передиспользованием всех ингредиентов питания (углеводов, жиров, аминокислот,электролитов, микроэлементов и витаминов) с последующей круглосуточнойинфузией полученной смеси. Технология была разработана и впервыевнедрена С. Solasson и Н. Joyeux в госпитале Монпелье в 1972 году.Исследования доказали стабильность различных питательных субстратов,совмещаемых в одном контейнере. Был найден и оптимальный материалдля контейнеров: оказалось, что это может быть только этилвинилацетатнаяпленка, но не поливинилхлорид, из которого липиды питательнойсмеси экстрагируют токсичный диэтилфталат. Для исключения бактериальногои грибкового загрязнения инфузионный тракт должен включать фильтр,задерживающий частицы крупнее 1.2 мкм.

При этом методе калорийность небелковых нутриеитов доводитсядо 159.6 ккал на 1 г азота, что близко к оптимальному соотношению150/1. Оказалось, что жировые эмульсии лучше переносятся и усваиваютсяпри реализации именно этой схемы. Исключается повреждение стеноквен и легочной паренхимы высокоосмолярными растворами, снижаетсяриск метаболических расстройств, характерных для полного парентеральногопитания. По мнению М. Deitel (1987), к главным преимуществам комплексногопарентерального питания "все в одном" относятся:

Однако массовое внедрение технологий парентерального питанияпоставило на повестку дня проблему осложнений - технических,метаболических, органопатологических, септических и организационныхили экономических.

Технические осложнения связаны с сосудистым доступом,катетеризацией вен и уходом за катетерами. Среди них, как потенциальнолетальные, наиболее опасны гемо- и пневмоторакс, повреждения венс развитием кровотечения, перфорация камер сердца с тампонадойперикарда, нарушения ритма и воздушная эмболия.

Метаболические осложнения возникают, как правило,в связи с неадекватным проведением парентерального питания и включаютнестабильность уровня глюкозы крови, нарушения метаболизма вводимыхтриглицеридов, кислотно-основного равновесия и электролитногосостава внеклеточной жидкости.

Видео: Искусственное вскармливание I САМОЕ НЕОБХОДИМОЕ для искусственного вскармливания

К органопатологическим осложнениям относят, например,острую дыхательную недостаточность и нарушение функции печени.

Септические осложнения связаны с инфицированиемкатетера, инфузионного тракта или самих вводимых растворов.

Организационные проблемы, особенно актуальные сегоднядля нашей медицины, вытекают из дороговизны растворов аминокислоти жировых эмульсий, а тем более современных систем для программированноговведения таких растворов и аппаратуры, позволяющей оценивать адекватностьискусственного питания - например так называемых газовых метаболографов.

Энтеральное искусственное питание

Искусственное питание через зонд было наиболее популярно в тотпериод, когда возможности парентеральной нутриционной поддержкибыли еще весьма ограничены. На протяжении последних 10-15 летза рубежом отработаны протоколы, стандарты и схемы, возрождающиестарый, но более физиологичный способ на основе новых принципови технологических возможностей.

Питание через зонд по-прежнему показано, если оральный приемпищи невозможен, например, при челюстно-лицевых операциях, поврежденияхпищевода, нарушении сознания, отказе от пищи. Точных формализованныхграниц перехода от парентерального к энтеральному питанию не существует-решение всегда находится в компетенции лечащего врача. Для тогочтобы раньше перейти к энтеральному питанию, используется усиленноепарентеральное питание, способствующее постепенному восстановлениюфункций пищеварения и резорбции.

Основой возрождения энтерального искусственного питания сталисбалансированные диеты - смеси питательных веществ, позволяющиекачественно и количественно покрыть потребности организма и выпускаемыев готовой к употреблению жидкой форме или в виде порошков, разводимыхв воде.

Сбалансированные диеты разделяют на низко- и высокомолекулярные.Энергоносителями низкалюлекулярных диет являютсяпреимущественно углеводы, а в высокомолекулярныхпреобладают натуральные протеины - мясные, молочные, соевые.Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов регулируетсяв соответствии с клинической ситуацией и количеством основныхнутриентов. Важным преимуществом сбалансированных диет являетсявозможность их индустриального производства.

Самым популярным вариантом доступа к пищеварительному трактуостается использование назогастральных и назоэнтеральных (назодуоденальных,назоеюнальных) зондов-катетеров. Они различаются по длине, форме,материалу изготовления, могут быть однопросветными и двухпросветными,с разноуровневыми отверстиями, что позволяет помимо питания решатьряд других задач.

По-прежнему часто используется наиболее простое зондированиежелудка через нос или рот- интестинальное введение зонда облегчаютразличные оливы. В последнее время, наряду с нитевидными трансназальнымизондами длительного использования из силоксанового каучука и полиуретана,появились системы для перкутанной эндоскопической гастростомиии пункционной катетерной еюностомии, решающие косметические проблемы.Большой вклад в методику постановки зондов-катетеров внесло развитиеэндоскопической техники, позволяющей безболезненно и атравматичноосуществлять эти манипуляции. Важным этапом развития технологиистало внедрение насосов-инфузаторов, обеспечивающих непрерывноеравномерное введение растворов. Они бывают двух видов - рефрижераторныеи малогабаритные индивидуальные, с помощью которых можно тольковводить смеси в заданном темпе. Подача смеси может осуществлятьсякруглосуточно, без нарушения ночного отдыха. В большинстве случаевэто позволяет также избежать осложнений в виде ощущения полнотыв желудке, тошноты, рвоты и поносов, нередких при порционном введениисбалансированных смесей.

До недавнего времени искусственное питание было прерогативойклиники- сегодня стало возможным продолжать его и в домашних условиях.Успешное проведение амбулаторного искусственного питания требуетобучения больных и предоставления им специальной иллюстрированнойлитературы. После краткой консультации в клинике пациент получаетсистему для проведения искусственного питания- постоянное консультированиегарантируется ему и далее.

Когда энтеральное питание оказывается невозможным, длительноепарентеральное питание также может проводиться в домашних условияхчерез имплантированный постоянный венозный катетер. Ночные инфузииделают пациента мобильным, позволяя ему днем заниматься привычнымиделами. Возвращение домой, к семье и друзьям, значительно улучшаякачество жизни, благоприятно влияет на общее состояние пациента.

Современный уровень научных представлений и технологий искусственногопитания позволяет решать клинические задачи, недоступные еще 20-30лет назад. Стали совместимыми с жизнью и даже нормальным ростомобширные резекции кишечника, несостоятельности дигестивных анастомозов,тяжелейшие пороки развития ЖКТ. Однако прежде, чем новейшие достиженияв этой области станут в нашей стране повседневной (и повсеместной!)реальностью, предстоит проделать еще достаточно большой путь,главным условием которого является последовательная, фундаментальнаяи объективная образовательная программа.