Искусственная вентиляция легких

URL

Искусственная вентиляция легких является одним их основных методовинтенсивной терапии, применяемых в реанимации и интенсивной терапиипериода адаптации новорожденных к внеутробным условияим жизни.Метод применяется как при реанимации новорожденного в родовомзале, так и в другие периоды адаптации. Успешное владение этиминавыками необходимо широкому кругу врачей м среднего медперсонала,принимающего участие в лечении новорожденнных.

ДЫХАНИЕ МЕШКОМ И МАСКОЙ.

Ручная вентиляция с помощью мешка или маски легко доступна иобычно достаточна для адекватного раздувания легких. Успешностьее, как правило, определяется правильным подбором размеров маскии опытностью оператора, а не тяжестью патологии легких.

I. Показания

А. Реанимаиця и подготовка пациента в течение короткого временик последующей интубации.

Б. Периодическое проведение ИВЛ мешком и маской с целью профилактикипостэкстубационных ателектазов.

В. Ограничения к ИВЛ мешком и маской.

Дети, у которых подозревается аспирация мекония должны бытьзаинтубированы и тщательно отсанированы перед переводом на ИВЛ.
При подозрении на диафрагмальную грыжу не следует терять времяна ИВЛ мешком или маской, а надо сразу же интубировать ребенка.
Очень маловесные дети и дети с микрогнатией, обычно, плохоподдаются масочной вентиляции и должны быть заинтубированы.В случае выраженной микрогнатии и обструкции дыхательных путей(с-м Пьера-Робина), вентиляцию можно осуществлять через назотрахеальнуютрубку.

II. Оборудование

Используется обычный дыхательный мешок и маска с подсоединенныммановакуометром или самораздувающийся дыхательный мешок с кислороднойкамерой.

III, Техника проведения

А. Разместите плотно маску на лице больного, придав голове больногосреднее положение и фиксируя подбородок пальцем. Маска не должналежать на глазах.

Б. Частота дыханий - обычно 30-50 в минуту.

В. Давление вдоха - обычно 20-30 см водного столба.

Г. Большее давление - 30-60 см водного столба может использоватьсяиногда для первичной реанимации в родовой.

IV. Оценка эффективности.

А. Возврат ЧСС к нормальным цифрам и исчезновение центральногоцианоза обычно говорят об адекватной ИВЛ.

Б. При правильной ИВЛ экскурсия грудной клетки должна быть хорошей,дыхание проводиться одинаково хорошо с обеих сторон.

В. Исследование газов крови обычно требуется при длительной реанимации.

Видео: Интубация и Искусственная Вентиляция Легких

Y. Oсложнения

А. Пневмоторакс.

Б. Вздутие живота (Может потребовать декомпрессии желудка и ограниченияпродолжительности ИВЛ в таком режиме.

В. Гиповентиляционный синдром или эпизоды апноэ.

Г. Раздражение кожи лица.

Д. Отслойка сетчатки. Не накладывайте маску на глаза и не создавайтедлительно высокого пикового давления!

Е. Помните, что вентиляция маской и мешком может ухудшить состояниебольного, если он активно сопротивляется процедуре. Необходимооценивать толерантность к терапии каждого больного!

АППАРАТНАЯ ИВЛ

Отличительным признаком отделения интенсивной терапии новорожденныхявляется возможность проведения продленной ИВЛ.

Основным фактором, определяющим успех, является сработанностькоманды (врача, медсестры, рентгенолога, лаборанта). Вид используемойаппаратуры для ИВЛ имеет определенное значение, но это не главное,ибо успех определяется тем, как вы используете эту аппаратуруи как отвечает на терапию пациент.

I. Показания

Дыхательную недостаточность у новорожденных могут вызвать разнообразныепричины, включающие легочную патологию, болезни сердца, внутригрудныеаномалии, подавление дыхательного центра лекарствами или патологическимпроцессом, у недоношенных детей - диспноэтические нарушения. ИВЛпоказана во всех тех случаях, когда дыхательная недостаточностьвыражена, а другие способы лечения неэффективны. Таким образомобщими показаниями к ИВЛ являются:

А. Апноэ.

Б. Кома в остром периоде, даже без признаков дыхательной недостаточности.

В. Судороги, не купируемые стандартной противосудорожной терапией.

Г. Шок любой этиологии.

Д. Нарастание в динамике синдроме угнетения ЦНС при гипервентиляционномсиндроме.

Е. При родовой спинальной травме - появление на фоне одышки форсированногодыхания и крепитирующих распространенных хрипов.

Ж. РО2 капиллярной крови менее 50 мм.рт.ст. при спонтанном дыханиисмесью с FiO2 0,6 и более.

З. РСО2 капиллярной крови более 60 мм.рт.ст. или менее

35 мм.рт. ст. при спонтанном дыхании.

II. Оборудование

Как правило, используются респираторы для новорожденных новорожденных,регулируемые по давлению (например, "ФАЗА-9",

"ВP-2001", "Infant-Star 100 или 200", "Sechrist 100 или 200",

"Babylog 1, "Stephan и др.), имеющие режим вспомогательной вентиляцииIMV. У детей с активной попыткой вдоха можно применять аппаратытипа "Bird VIP", "Babylog 8000" или "Servoventilator 900 или 300",обладающие триггерным режимом ИВЛ.

III. Принципы лечения

А. Оксигенация при ригидных легких может быть достигнута:

- повышением концентрации вдыхаемого кислорода,
- повышением давления вдоха,
- повышением PEEP,
- удлинением времени вдоха,
- увеличением давления плато.

Б. Вентиляция (выведение СО2) может быть усилена:

- увеличением дыхательного объема,
- увеличением частоты,
- удлинением времени выдоха. В. Подбор параметров ИВЛ

В. Подбор параметров ИВЛ (частоты, давления вдоха, плато вдоха,соотношения вдоха и выдоха, РЕЕР) будет меняться в зависимостиот характера основного заболевания и реакции пациента на проводимуютерапию.

IY. Цели проведения ИВЛ

А. Кислород: достичь pO2 50-100 мм.рт.ст.

Б. Удержать pСО2 в пределах 35-45 мм.рт.ст.

В. Исключения: В некоторых ситуациях цифры рО2 и рСО2 могут отличатьсяот вышеуказанных:

- при хронической легочной патологии более высокие значениярСО2 переносимы;
- при синих пороках сердца переносимы меньшие цифры pО2;
- в зависимости от терапевтического подхода, в случае легочнойгипертензии, переносимы большие или меньшие цифры pСО2;

Г. Показания и параметры ИВЛ всегда должны быть документированы!

Y.Техника проведения

А. Начальные параметры ИВЛ при лечении РДС следующие:

Давление вдоха 20 - 24 см. вод. ст.
РЕЕР от 4 - 6 см.вод.ст.
Частота дыханий 20 - 24 в минуту.
Время вдоха 0.4 - 0.6 сек.

Б. ОДН центрального генеза:

Давление вдоха 14 - 16 см. вод.ст.
РЕЕР 2 - 4 см. вод.ст.
ЧД 15 - 20 в минуту.

В. Поток и время вдоха. Контролируя эти параметры, можно изменятьформу кривой дыхательного цикла.

Г. Дыхательный цикл при ИВЛ обеспечивается автоматически и независит от пациента.

Д. Поддержка потоком. Поток газа, проходящий через интубационнуютрубку в экспираторной фазе вентилятора, позволяет пациенту устанавливатьсобственную частоту дыхания, в 2-4 раза превышающую частоту ИВЛ.

Е.Синхронизация с респиратором. Как правило, больные синхронныс респиратором. Но возбуждение может ухудшить синхронизацию итогда может потребоваться медикаментозная терапия.

1. Для этой цели могут быть использованы сульфат морфина в дозе0,1 мг/кг или промедол 0,1-0,2 мг/кг. Могут также быть использованыдиазепам и оксибутират натрия.

2. Иногда сопротивление больного респиратору столь значительно,что возникает необходимость в назначении миорелаксантов. С этойцелю рекомендуются панкурониум-бромид или верокурониум в дозе0,06- 0.1 мг/кг. Помните, что глубоко седатированный или релаксированныйпациенттеряет способность спонтанного дыхания и нуждается в болеевысоких параметрах вентиляции. За таким больным необходимо ПОСТОЯННОЕнаблюдение для предотвращения случайной экстубации или отключенияреспиратора. Кроме того, релаксированные пациенты чаще требуютназначения анальгетиков.

Помните, что при "жесткой" ИВЛ ее "вредные" эффекты более выражены!Всегда следует стремиться к вспомогательным режимам ИВЛ!

YI. Обследование

А. Метод проб и ошибок до определенной степени вполне допустим.Важной частью обследования являются неоднократные анализы газовкрови. Каждый пациент по-своему уникален в его ответе на вентиляцию.

Б. Физикальный осмотр.

1. Необходимо тщательно следить за хорошей экскурсией груднойклетки, за отчетливым проведением дыхания над обеими легкими,т.к. это - признаки правильно проводимой ИВЛ.

2. Хорошо оксигенированный и правильно вентилируемый больнойвыглядит комфортно, у него нет центрального цианоза, теплый ирозовый кожный покров.

YII. Осложнения

А. Наиболее частыми осложнениями механической вентиляции являются:разрыв альвеол с развитием интерстициальной эмфиземы, пнвмотораксаи пневмомедиастинума. Такие осложнения встречаются примерно в20 % случаев у новорожденных, получающих ИВЛ по поводу РДС.

Б. Другими осложнениями могут быть:

Бактериальное обсеменение и инфицирование.
Обтурация интубационной трубки или экстубация.
Однолегочная интубация.
Пневмоперикард с тампонадой сердца.
Снижение венозного возврата и уменьшение сердечного выброса.
Хронизация процесса в легких.
Стеноз и обструкция трахеи.

YIII. Подготовка к снятию с ИВЛ

А. Под этим понимается процесс, позволяющий оценить способноссстьпациента обходиться без искусственной или вспомогательной вентиляциилегких.

Б. Индивидуализация. Процесс снятия с продленной ИВЛ должен бытьпостепенным. Первыми снижаются наиболее жесткие и избыточные параметрыпод контролем динамики клинической картины и газов крови. Большинствосчитает, что первыми надо смягчать параметры, определяющие высокоесреднее давление в дыхательных путях. Если в процессе снятия сИВЛ состояние ребенка и газы крови ухудшаются, то необходимо вернутьсяк тем параметрам, при которых обеспечивался нормальный газообмен.

В. По достижении частоты 10 - 12 в минуту, можно попробоватьпереводить пациента на режим СРАР величиной 4-6 см. вод. ст.

Концентрация кислорода приэтом остается прежней или повышаетсяна 5 %. На этих цифрах газы крови должны нормализоваться через20 - 30 минут. Многие маловесные новорожденные (массой тела менее1250 г) плохо переносят СРАР, но хорошо экстубируются на низкихпараметрах ИВЛ: давлении вдоха 12-14 см. вод. ст. и частоте цикловреспиратора 12-14 в минуту.

Г. Внимание! При использовании низкой частоты дыханий избегайтеизбыточного времени вдоха. Достаточным временем вдоха будет 0.4сек и не более 0.6 сек. Так, при частоте 15 дыханий в минуту,соотношение вдоха к выдоху будет колебаться от 1:3 до 1:10. Помните,что снижая частоту увеличением времени вдоха, вы увеличиваетесреднее давление в дыхательных путях! При изменении частоты незабывайте об изменениях времени вдоха и выдоха.

Д. Ухудшение газового состава крови во время описанных выше процедуртребует возврата к предыдущим параметрам ИВЛ. Повторите физикальныйосмотр ребенка при возникновении осложнений ИВЛ, либо при появлениидругих осложнений, таких как открытый артериальный проток, низкийгематокрит, холодовой стресс, ателектаз, "вредные" эффекты ИВЛ.