Untitled document

Опухоли верхних мочевых путей

Опухоли верхних мочевых путей (ВМП)начали изучать с середины XIX в. Первое описание первичного рака мочеточникапринадлежит французскому патологоанатому P. Rayer (1841). Однако только в 1902г J. Albarran впервые диагностировал опухоль мочеточника до операции. Улучшениедиагностики опухолей ВМП сопровождалось разработкой тактики лечения. С началаXX в при злокачественных опухолях ВМП стали производить нефроуретерэктомию.

Однако результаты операции не былиуспешными, и только в 1914 г описан первый случай выживания после нефроуретерэктомиипо поводу рака мочеточника.

Эпидемиология

Первичные опухоли ВМП относительноредки и составляют около 3% всех онкоурологических заболеваний. Большинство(до 80%) новообразований ВМП обнаруживают у больных в возрасте от 40 до 70 лет.

Опухоли почечной лоханки составляют7 – 10% всех опухолей почки. Частота возникновения первичной опухоли почечнойлоханки составляет 1,4 на 100 000 мужчин и 0,6 на 100 000 женщин на год. Первичныеопухоли мочеточника встречаются реже и составляют примерно 1% всех опухолейпочек и ВМП.

Опухоли чашечно-лоханочного комплексапочки с одинаковой частотой исходят из верхней и нижней чашечек и почечной лоханки,реже опухоли развиваются в средней чашечке или поражается вся чашечно-лоханочнаясистема. Согласно другим исследованиям, опухоли чашечно-лоханочного комплексачаще возникают в верхней чашечке.

Опухоли мочеточника преимущественноразвиваются в его дистальном отделе. Такая локализация наблюдается в 68% случаев,в 20,3% поражается средняя треть мочеточника, в 9,4% - верхняя треть и в 2,3%- весь мочеточник.

Опухоли ВМП с одинаковой частотойобнаруживают справа и слева, в 2-4 случаев – двустороннее поражение.

Наличие опухоли ВМП значительноувеличивает риск развития новообразования мочевого пузыря. Установлено, чтопереходно-клеточный рак мочевого пузыря развивается у 30-50% больных раком мочеточника.Значительно выше (до 75%) частота последующего выявления рака мочевого пузыряпри мультифокальном поражении ВМП, в 70% случаев опухоли мочевого пузыря развиваютсяв первые два года после возникновения новообразования ВМП.

Этиология и патогенез

Уротелий весьма чувствителен к различнымхимическим канцерогенам, находящимся в моче. Для возникновения опухоли, помимоканцерогенов, также необходимы так называемые ко-канцерогены или инциаторы онкогенеза.Последние вызывают гиперплазию уротелия, что увеличивает его чувствительностьк химическим канцерогенам. Важную роль в развитии переходно-клеточного ракаотводят длительности контакта канцерогенов и клеток уротелия. Роль застоя мочив возникновении ВМП подтверждается чрезвычайно высокой (до 30%) частотой развитияопухолей в дивертикулах мочеточников.

Значительное число химических веществ– канцерогены для уротелия: бензидин, ?-нафтиламин, аминобифенил, нитробифенил,диаминобифенил и другие. Установлена связь между количеством потребляемого сводой мышьяка и заболеваемостью переходно-клеточным раком ВМП. Наличие химическихканцерогенов объясняет также большую частоту переходно-клеточного рака ВМП угородских жителей по сравнению с сельскими.

Многие исследователи считают важнымфактором развития опухолей ВМП курение, около 77% наблюдавшихся ими больныхс новообразованиями ВМП курили. Риск возникновения опухолей ВМП находится впрямой зависимости от числа выкуренных за день сигарет и продолжительности курения.Полагают, что у курящих в моче повышается концентрация промежуточных продуктовметаболизма триптофана, имеющих подобную ортоаминофенолу структуру, и являющихсясильными канцерогенами.

Установлено, что длительное нахождениеконкрементов в почечной лоханке, выступающих в качестве ко-канцерогенов и вызывающихгиперплазию уротелия, приводит к увеличению риска развития плоскоклеточногорака почечной лоханки. С этим связаны до 60% случаев плоскоклеточного рака ВМП.Риск развития опухоли более чем в два раза возрастает при инфекции ВМП.

Частота опухолей ВМП повышаетсяпри некоторых заболеваниях. В частности, балканская эндемическая нефропатияповышает риск развития новообразований мочеточника и почечной лоханки в 100раз.

У больных с артериальной гипертензиейчастота развития опухолей ВМП увеличена. При этом риск возникновения новообразованийповышается в два раза при лечении таких больных диуретиками. Указывают такжена незначительное возрастание риска развития переходно-клеточного рака ВМП приотягощенной наследственности по этому заболеванию.

Классификация

Различают первичные и вторичныеопухоли почечной лоханки и мочеточника. Под первичными понимают новообразования,исходящие непосредственно из ВМП, в то время как вторичные опухоли представляютметастазы злокачественных новообразований других органов. Вторичные пораженияВМП встречаются чрезвычайно редко, причем преимущественно в мочеточнике.

Опухоли почечной лоханки и мочеточникаможно разделить на доброкачественные и злокачественные. Первые наблюдаются значительнореже. Из-за чрезвычайно высокого потенциала малигнизации доброкачественных эпителиальныхопухолей ВМП отношение к ним должно быть как к высокодифференцированному неинвазивномураку.

При злокачественных опухолях ВМПчасто обнаруживают несколько очагов малигнизации уротелия, поэтому клиническии прогностически важно выделить единичные и множественные (мультифокальные)новообразования. Последние определяют примерно в 20% случаев первичного ракаВМП.

Опухоли ВМП могут происходить изэпителиальной и мезенхимальной тканей. Частота последних крайне низка и составляетменее 1% всех случаев первичных опухолей почечной лоханки и мочеточника. Неэпителиальныедоброкачественные опухоли ВМП – фиброма, нейрофиброма, ангиофиброма, липома,рабдомиома. Описаны единичные случаи злокачественных лейомиосаркомы фибросаркомыВМП.

Первичные опухоли ВМП, таким образом,в подавляющем большинстве случаев происходят из уротелия. По гистологическомустроению среди злокачественных эпителиальных новообразований выделяют переходно-клеточныйрак, плоско-клеточный рак и аденокарциному. Большинство новообразований почечнойлоханки и мочеточника представлено переходно-клеточным раком. Его частоту оцениваютв 92-99% всехопухолей ВМП. Частота плоскоклеточного рака составляет 1-8%. Опухолитакого гистологического строения чаще обнаруживают в почечной лоханке. АденокарциномыВМП встречаются исключительно редко.

Общеупотребительной и клиническиважной является классификация рака по системе TNM:

Чрезвычайно важное клиническое ипрогностическое значение имеет определение степени дифференцировки опухолевыхклеток.

По данным некоторых авторов, дифференцировкаклеток при переходно-клеточном раке ВМП высокая (G1) в 4,8% случаев, умеренная(G2) – в 68% случаев, низкая или отсутствует (G3 и G4) – в 26,8%.

Опухоли ВМП разделяют на локализованные,региональные и метастатические. К локализованным относятся новообразования ВМП,не выходящие за пределы почечной лоханки, почки или мочеточника, при отсутствиипоражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

При региональной форме заболеванияопухоль распространяется за пределы почечной лоханки или паренхимы почки и прорастаетв перипельвикальную, периренальную или периуретеральную клетчатку, лимфатическиеузлы, лимфатические сосуды и соседние органы.

Признаком метастатических новообразованийявляется распространение опухолевых клеток в отдаленные органы и ткани.

Cимптоматика

Наиболее частым симптомом опухолейпочечной лоханки и мочеточника является гематурия. Она присутствует у 70-95%больных. Макрогематурия у 65-70% больных является первым симптомом опухоли уВМП и в большинстве случаев служит причиной обращения к врачу, промежуток временис момента появления гематурии до установления диагноза опухоли ВМП составляетв среднем 1 год.

Другим частым симптомом опухолейВМП являются боли в поясничной области. Они отмечены у 20-50% больных и связаныс обтурацией мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента опухолью.

Значительно реже опухоли ВМП проявляютсядизурией (5-10%) и общими симптомами (5-15%), такими как похудание, снижениеаппетита и субфебрилитет.

На поздних стадиях заболевания в10-20% случаев можно пропальпировать в животе объемное образование, представляющеесобой либо значительных размеров опухоль, либо гидронефротически измененнуюпочку, у 13% больных с новообразованиями ВМП отсутствуют какие-либо клиническиесимптомы болезни.

Диагностика

В комплексе диагностических исследованийдля выявления опухолей ВМП включены физикальное обследование больного, цитологическоеисследование мочи, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография,цистоскопия, уретеропиелоскопия, компьютерная томография и, при необходимости,почечная артериография.

При физикальном исследовании больныхс опухолями ВМП иногда удается пропальпировать объемное образование в животе.

Цитологическое исследование мочи(ЦИМ) позволяет выявить атипичные опухолевые клетки. При ЦИМ частота ложно-негативныхрезультатов достигает 65% и особенно велика (96%) при стадии Т1. Диагностическаяценность ЦИМ повышается при сборе мочи путем катетеризации мочеточника.

Экскреторная урография являетсяважным и обычно начальным методом обследования больных с подозрением на опухольВМП.

Особенно высока ценность экскреторнойурографии при опухолях почечной лоханки, поскольку почти у всех таких больныхна урограммах обнаруживаются те или иные нарушения. Наиболее частым рентгенологическимпризнаком при этом является дефект наполнения, обнаруженный в 50-75% случаев.Реже наблюдается гидронефроз из-за обструкции мочеточниково-лоханочного сегментаи «немая» почка.

При новообразованиях мочеточникаэкскреторная урография менее информативна.

Другим важным рентгенологическимметодом исследования является ретроградная уретеропиелография. Характернымипризнаками опухоли мочеточника является дефект наполнения мочеточника с характернымконтуром его нижнего края в виде бокала и локальное расширение мочеточника дистальнеедефекта наполнения. Во время подготовки к ретроградной уретеропиелографии прикатетеризации мочеточника можно выявить два достаточно специфичных для опухолимочеточника симптома. Первый из них заключается в выделении мочи с примесьюкрови до и во время прохождения препятствия в мочеточнике и прекращение гематуриипосле его преодоления (симптом Шевассю). Другим признаком опухоли мочеточникаявляется изгиб мочеточникового катетера в расширенном пространстве дистальнееопухоли мочеточника (симптом Бергмана).

Цитоскопия позволяет выявить пролабирующуюиз устья мочеточника опухоль, состояние слизистой оболочки вокруг его устья,а также обнаружить выделение крови из устья мочеточника.

Уретеропиелоскопию используют длядиагностики новообразований почечной лоханки и мочеточника последние 15-20 лет.Совершенствование эндоскопической техники, в частности, появление гибких уретеропиелоскопов,позволило считать уретеропиелоскопию одним из наиболее ценных методов исследованияпри опухолях ВМП. Помимо визуальной оценки стенки мочеточника и почечной лоханкиво время уретеропиелоскопии можно сделать биопсию подозрительных участков дляпроведения морфологического исследования, а в некоторых случаях – выполнитьоперацию.

Диагностическая уретеропиелоскопияне повышает риск диссеминации опухолевых клеток и не оказывает влияния на отдаленныеисходы и выживаемость пациентов с переходно-клеточным раком ВМП.

Компьютерная томография (КТ) широкоприменяется в диагностике опухолей ВМП и позволяет выявить прорастание переходно-клеточногорака в почечную паренхиму, распространение опухолей за пределы почки в соседниеткани, поражение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)позволяет выявить инфильтрацию переходно-клеточного рака в почечную паренхиму,проявляющуюся образованьями с пониженной эхогенностью. УЗИ играет важную рольв дифференциальной диагностике новообразований почечной лоханки и рентгенонегативныхкамней почки.

Почечная артериография может оказатьсяполезной при проведении дифференциальной диагностики почечно-клеточного и переходно-клеточногорака, прорастающего в почечную паренхиму. Инфильтрирующие опухоли, исходящиеиз почечной лоханки, на артериограммах обычно гиповаскулярны.

Для обнаружения отдаленных метастазовиспользуют рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию костей, сцинтиграфиюи УЗИ печени.

В ранней диагностике злокачественныхэпителиальных новообразований ВМП перспективным представляется выявление специфическихмаркеров опухолевого процесса. С этой целью предлагали определять концентрациюпродуктов деградации фибриногена в моче, повышение уровня которых может бытьпри переходно-клеточном раке.

Лечение

Основным методом лечения опухолейВМП является оперативный. Помимо хирургического лечения применяют химио- и радиотерапию,однако чувствительность опухолевых клеток к ним мала.

Выбор тактики лечения новообразованийВМП зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток,локализацию новообразований, множественности поражения, состояния противоположнойпочки, а также от наличия у больного противопоказаний к оперативному лечению.

Стандартными и общепризнанными методамилечения больных с локализованным переходно-клеточным раком почечной лоханкии мочеточника являются нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря и, в некоторыхслучаях, сегментарная резекция мочеточника.

Нефроуретерэктомия с резекцией мочевогопузыря показана при локализованных злокачественных опухолях почечной лоханкии мочеточника (кроме дистального отдела) при сохраненной функции противоположнойпочки. Выбор этой операции основан на высоком риске распространения опухолипо мочеточнику дистальнее первичного очага и редком развитии синхронных асинхронныхопухолей ВМП с противоположной стороны.

Длительное время нефроуретерэктомиюс резекцией мочевого пузыря выполняли через два разреза: первый – в подвздошнойобласти для резекции мочевого пузыря вокруг устья соответствующего мочеточника-второй – в поясничной области (люмботомия) для выполнения нефроуретерэктомии.Считали, что при этом снижается риск имплантационного метастазирования. Однаков настоящее время в большинстве случаев нефроуретерэктомию и резекцию мочевогопузыря выполняют из одного разреза, поскольку такой доступ на самом деле неповышает риск развития рецидивов и не ухудшает выживаемость больных.

Некоторые исследователи рекомендуютвыполнять нефроуретерэктомию после предварительной эндоскопической резекциистенки мочевого пузыря в окружности устья мочеточника.

Другим направлением является выполнениелапароскопической нефроуретерэктомии с предварительной резекцией мочевого пузыряиз трансуретрального доступа. Некоторые авторы считают лапароскопическую нефроуретерэктомиюметодом выбора при минимально инвазивном переходно-клеточном раке ВМП, рекомендуютлапароскопическую нефроуретерэктомию больным с сопутствующими соматическимизаболеваниями, так как она, по мнению авторов, лучше переносится больными.

Сегментарная резекция мочеточникавыполняется при высоко (G1) и умеренно дифференцированных (G2) поверхностных(неинвазивных) опухолях дистальной третьи мочеточника при отсутствии проксимальногопоражения. Такая операция возможна из-за исключительной редкости распространенияопухолевых клеток проксимальнее первичного очага.

Трех- и десятилетняя выживаемостьпосле сегментарной резекции дистального мочеточника по поводу поверхностноговысоко или умеренно дифференцированного переходно-клеточного рака не отличалисьот таковых после нефроуретерэктомии.

При низкодифференцированных и инвазивныхопухолях дистальной трети мочеточника методом выбора является нефроуретерэктомияс резекцией мочевого пузыря.

После проведения сегментарной резекциимочеточника необходимо обеспечить пассаж мочи путем выполнения уретеронеоцистоанастомоза.

В настоящее время изучают возможностиэндоскопических методов лечения опухолей ВМП. В настоящее время мало данныхотносительно отдаленных исходов и выживаемости после этих операций, поэтомуэндоскопические методы преждевременно рассматривать в качестве стандартных длялечения новообразований ВМП. Эндоскопические оперативные методы лечения включаютуретеропиелоскопическую и перкутанную электрорезекцию, электрокоагуляцию и лазернуюкоагуляцию опухоли. Эти оперативные вмешательства должны применяться тольков случаях поверхностного высокодифференцированного локального переходно-клеточногорака ВМП.

Отбор больных основан на результатахбиопсии. Однако такая хирургическая тактика требует осторожности, так как возможнанеточная оценка степени инвазии и распространенности опухоли. Для своевременногообнаружения рецидивов опухоли после проведения эндоскопических оперативных вмешательствнеобходимо периодически выполнять цитологическое исследование мочи, экскреторнуюурографию и уретеропиелоскопию.

Эндоскопические методы лечения восновном применяются у больных с опухолями ВМП при хронической почечной недостаточности,единственной почке, двустороннего поражения и тяжелых сопутствующих заболеваниях,когда невозможно выполнить более радикальное оперативное вмешательство.

В послеоперационном периоде возможнопроведение адъювантной терапии, основными направлениями которой являются системнаяхимиотерапия, радиотерапия и топическая химио- и иммунотерапия.

Новым направлением в лечении являетсяприменение топической (внутрилоханочной и внутримочеточниковой) цитотоксическойи иммунотерапии. Описан опыт применения цитотоксических средств (митомицин,доксорубицин) и иммунотропных препаратов (вакцина БЦЖ, интерферон), при переходно-клеточномраке мочевого пузыря, для местного лечения поверхностных опухолей ВМП в качествеадьювантной терапии после эндоскопических органосохраняющих операций. В просветлоханки и мочеточника препараты доставляются соответственно через нефростомуи мочеточниковый катетер. Отдаленные результаты изучены недостаточно. Лечениеприменялось, главным образом, у больных с противопоказаниями к радикальной операции(единственная почка, билатеральные поражения, хроническая почечная недостаточность).

При распространении переходно-клеточногорака ВМП на лимфатические узлы эффективность лечения остается низкой.

Злокачественные новообразованияВМП отличаются высоким уровнем метестазирования. Весьма высока частота рецидивированиярака ВМП. Она оценивается в 12-18%. Прогноз для больных с метастатическим илирецидивным переходно-клеточным раком почечной лоханки и мочеточника, как правило,плохой.

Режимы химиотерапии, относительноэффективные при лечении метастатического рака мочевого пузыря, могут применятьсяи при переходно-клеточном раке ВМП. Необходимо назначать одновременно несколькохимиопрепаратов. Наиболее распространенным в настоящее время можно считать режимхимиотерапии M-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). Другимихимиотерапевтическими препаратами, используемыми при метастатическом переходно-клеточномраке, являются ифосфамид, галлиум-нитрат, гемцитабин.

Проведение агрессивной химиотерапиипри метастатическом и рецидивном переходно-клеточном раке ВМП может сопровождатьсявыраженными побочными эффектами. Чаще всего отмечаются тошнота или рвота, лейкопения,анемия, тромбоцитопения.

Переходно-клеточный рак почечнойлоханки и мочеточника излечим в 90% пациентов, если он поверхностный и ограниченпочечной лоханкой и мочеточником. Инвазивные опухоли, но также ограниченныепочечной лоханкой и мочеточником, имеют благоприятный исход в 10-15% случаев.Опухоли, прорастающие в соседние ткани, а также метастазирующие в отдаленныеорганы, остаются практически неизлечимыми.

В настоящее время продолжается поискновых возможностей для точного прогнозирования и лечения больных.