Гематурия причины, лечение, симптомы

Гематурия, т. е. выделение с мочой крови, эритроцитов, является симптомом очень многих заболеваний мочеполового тракта. Этот симптом имеет прежде всего диагностическое значение для установления связи наблюдаемых признаков болезни с почкой как таковой- кроме того, особенности гематурии при различных болезнях почек позволяют отличать одну болезнь от другой. Но следует называть гематурией выделение почкой гемоглобина («гемоглобинурия») в отсутствие форменных элементов при резко повышенном гемолизе, как это имеет место, например, при гемоглобинурийной лихорадке у больных малярией, или загрязнение мочи менструальной кровью, при метроррагиях и т. д. («ложная гематурия»).
По рассказу больного о том, с какой порцией мочи выделяется кровь, уже можно составить представление об ее источнике. Если капли кровянистого экссудата выделяются из уретры также и помимо мочеиспускания или смываются первыми порциями мочи, то это говорит за происхождение крови из мочеиспускательного канала. Кровь из мочевого пузыря обычно оседает на дно его и выделяется с последней порцией мочи, кровь же из почек окрашивает равномерно все порции. Особенно наглядно можно убедиться в этом при так называемой «пробе с тремя стаканам и», когда больному при одном мочеиспускании предлагается собрать отдельно первую, вторую и последнюю порцию мочи в три отдельных сосуда с тем, чтобы сравнить их окраску.

Гематурия почечного происхождения возможна в том случае, когда при отсутствии симптомов поражения мочевого канала, простаты или пузыря кровь тесно перемешана с мочой п равномерно окрашивает содержимое всех трех стаканов. Присутствие в моче тонких и длинных червеобразных сгустков, эритроцитных цилиндров, песка, наличие альбуминурии подтверждают почечное происхождение гематурии. Моча при нефритической гематурии имеет характерный цвет мясных помоев, она скорее бурого, чем яркокрасного, цвета и никогда не содержит сгустков крови. Уже примесь 1 мл крови на 1 л мочи придает ей вид, заставляющий подозревать гематурию.

Гематурия делится на:

• микрогематурию, когда кровь обнаруживается только при помощи тестовой полоски;
• макрогематурию или явную гематурию, с ней гинекологи сталкиваются редко.

Причины гематурии

Гематурию могут вызвать самые разнообразные причины как со стороны почек, так и со стороны мочеточников, пузыря и т. д. Общие заболевания, протекающие с гемморагическим диатезом: скорбут, тромбопенические состояния и геморрагические формы острых инфекций (оспа и т. д.), вызывают гематурию наряду с другими проявлениями геморрагического диатеза в силу различных характерных изменений крови и сосудов. Поражения паренхимы почек и лоханок ведут к гематурии самыми разнообразными путями: сюда следует отнести воспалительные изменения почечных сосудов при нефритах, изъязвления почечной ткани при опухолях, туберкулезе и т. д. Гранулезный пиэлит представляет собой воспаление лоханки с утолщением, особым зернистым видом и легкой кровоточивостью слизистой. При подвижной почке возникает гематурия вследствие застоя крови при временном перегибе мочеточника. Аппендицит может вызвать гематурию или в силу септических поражений сосудов (подобно кровавым рвотам при аппендиците на той же почве), или вследствие септического нефрита, а также в результате перехода инфекции на мочевые пути per contmuitaLem. Механизм происхождения гематурии при остальных формах понятен без дальнейших объяснений.

Причина пузырной гематурии устанавливается урологическим анамнезом и осмотром слизистой пузыря через цистоскоп.

Таким же путем определяется, какая из почек выводит в пузырь кровянистую мочу, если поражение почек одностороннее. Введенная внутривенно краска индигокармин на стороне поражения поступает в мочевой пузырь с запозданием по сравнению со здоровой стороной (хромоцистоскопия).

Односторонние почечные гематурии вызываются чаще всего следующими болезнями:

1. почечнокаменной болезнью,
2. опухолью почки и
3. туберкулезом почки.

Причины ее меняются в зависимости от возраста, наличия или отсутствия беременности.

При беременности проводят анализ мочи тестовыми полосками при каждом посещении. Явная гематурия без симптомов редка. В большинстве случаев причина гематурии — инфекция. Любая инфекция мочевых путей сопровождается некоторыми симптомами — частые позывы к мочеиспусканию, дизурия, но не всегда бывает именно так.

У небеременных гематурия может возникать в результате примешивания к моче менструальной крови. В молодом возрасте причины гематурии обычно доброкачественные — инфекция мочевых путей, камни и введение катетера.

У женщин в постменопаузе, которые жалуются на кровь в моче, действительная причина — постменопаузальное кровотечение любой этиологии. Гематурия возникает при раке мочевого пузыря, и его необходимо подозревать у женщин старше 40 лет.

В практике гинеколога обследование может ограничиться микробиологическим анализом средней порции мочи, ультразвуковым исследованием мочевых путей и, возможно, цистоскопией. Обычно таких пациенток направляют к урологу. Многие страны приняли стандарты обследования при гематурии, например инструкции Американской урологической ассоциации и Европейской ассоциации урологов. Недавно в инструкциях (NICE) рекомендовано направлять таких пациенток к специалисту для исключения злокачественного новообразования.

Причины гематурии перечислены ниже в таблице. Их классифицируют по анатомическому принципу, начиная с почек и спускаясь ниже, или по заболеваниям.

Причины гематурии у женщин

Физиологические

• Менструация
• Карункул — выворот отверстия уретры

Инфекция

• Пиелонефрит
• Цистит
• Уретрит
• Туберкулез почек и мочевого пузыря

Травма

• Повреждение почек
• Инородное тело в мочевом пузыре, включая мочевой катетер
• Инородное тело в уретре

Воспалительные/аутоиммунные

• Гломерулонефрит
• Узловой полиартрит
• Хронический интерстициальный нефрит
• Последствия облучения мочевых путей

Камни

• Почек, мочеточников, мочевого пузыря

Опухоли: доброкачественные и злокачественные

• Почек
• Мочеточников
• Мочевого пузыря
• Уретры

Общие

• Лекарственные препараты, включая антикоагулянты
• Нарушения свертываемости

Помимо других особенностей течения названных трех болезней, со стороны самого симптома гематурии следует отметить следующее: при нефролитиазе гематурия редко бывает значительной, она связана с движениями, наступает вместе с приступами типичной колики. При опухолях гематурия обычно более значительна, возникает и прекращается без видимых причин, сменяется периодом отсутствия крови в моче, не сопровождается болями. В случаях врастания опухоли в лоханку в моче можно наблюдать длинные красноватые сгустки. При туберкулезной гематурии мочеиспускание часто бывает болезненным, имеются и другие симптомы со стороны мочевого пузыря.

Видео: Гематурия: ультрасонографические пособия по диагностике

Диагностика гематурии

Двусторонние почечные гематурии характеризуют прежде всего воспалительные поражения почечной паренхимы типа гломерулонефритов и имеют большое значение для распознавания отдельных форм брайтовой болезни.

Видео: Хронический цистит: цистоскопия

Обнаружение гематурии требует детального анализа каждого случая для установления причины ее. Тем не менее в ряде случаев упорных кровотечений, приводящих к анемии, причины гематурии установить не удается. Эти так называемые эссепциальные гематурии раньше занимали довольно большое место среди других урологических заболеваний. Теперь удалось выяснить, что причиной таких трудно диагносцируемых гематурии являются большей частью гнездные, нередко односторонние нефриты, ангиомы слизистой лоханки и т. д. Только очень подробное микроскопическое исследование удаленной на операции или на секции почки позволяет в таких случаях поставить правильный диагноз. Реже такие упорные кровотечения могут вызываться, очевидно, нарушениями почечного кровообращения в виде застойных (конгестивных) состояний- на такой характер гематурии может указывать прекращение выделения крови после декапсуляции, т. е. высвобождения ночки ив фиброзной капсулы. Те же ангионевротические моменты, которым раньше придавали преимущественное значение в объяснении этих непонятных кровотечений по аналогии с различными другими кровотечениями невропатов, стигматами истеричек и т. д., с развитием урологии как самостоятельные заболевания распознаются все реже, хотя совершенно несомненно значение нарушений нервной регуляции в происхождении резких гиперемий органов.