Остеонекроз костей и суставов: причины, лечение, симптомы, что это такое?

Для диагностики используются рентгенография и МРТ. На ранней стадии хирургическое лечение может замедлить или предотвратить прогрессирование, а на поздней стадии может потребоваться эндопротезирование сустава для уменьшения боли и восстановления функции.

Обычно остеонекроз плечевого сустава и других, более редких локализаций не возникает при отсутствии поражения тазобедренного сустава.

Причины остеонекроза

Наиболее частой причиной остеонекроз является травма. Нетравматический остеонекроз у мужчин возникает чаще, чем у женщин, бывает двусторонним более чем в 60% случаев и отмечается преимущественно в возрасте 30-50 лет.

Видео: Отечность Ног Причины Лечение

Травматический остеонекроз. Наиболее частой причиной травматического остеонекрозa является субкапитальный перелом бедра со смещением. Возникновение остеонекроза после межвертельных переломов нехарактерно. Частота возникновения остеонекроза после вывиха бедра связана прежде всего с тяжестью повреждения, но может быть выше, если вывих должным образом не вправляется. Перелом или вывих могут вызывать остеонекроз за счет нарушения кровотока по сдавленным сосудам.

Нетравматический остеонекроз. Наиболее характерные факторы:

• длительное использование глюкокортикоидов;
• чрезмерное употребление алкоголя.

Риск остеонекроза повышается, если доза преднизона или эквивалентная доза другого ииококортикоида составляет более 20 мг/сут в течение нескольких недель или месяцев с накоплением кумулятивной дозы обычно более 2000 мг. Риск остеонекроза также повышается при употреблении более 3 доз алкоголя в день (более 500 мл этанола в неделю) в течение нескольких лет. Некоторые генетические факторы повышают предрасположенность к остеонекрозу. Для лечения некоторых заболеваний, которые ассоциируются с остеонекрозом (например, СКВ), используют глюкококортикоиды. Судя по всему, в таких случаях риск остеонекроза связан прежде всего с на течением глюкокортикоидов, а не с самим заболеванием. Около 20% случаев являются идиопагическими. Недавно был описан остенекроз челюсти у нескольких больных, которые получали высокие дозы бисфосфонатов внутривенно. Нетравматический остеонекроз тазобедренного сустава в 60% случаев бывает двусторонним.

Нетравматические факторы риска развития остеонекроза:

• Алкоголь
• Химиотерапия
• Нарушение коагуляции (например, антифосфолипидный синдром, врожденная тромбофилия, гипофибринолитические заболевания)
• Глюкокортикоиды
• Синдром Кушинга
• Кессонная болезнь
• Болезнь Гаучера
• Подагра
• Гемоглобинопатия
• Гиперлипидемия
• Заболевания печени
• Различные заболевания (например, хроническое заболевание почек, редкие врожденные метаболические болезни)
• Трансплантация органов
• Панкреатит
• Радиация
• СКВ и другие болезни соединительной ткани Курение
• Опухоли

Остеонекроз челюсти не имеет общепринятого определения, его этиология изучена недостаточно, В целом он рассматривается как поражение верхней или нижней челюсти, которое обычно проявляется болью и появлением гнойного выделяемого, хотя может быть несимптоматаческим. Остеонекроз челюсти может возникать спонтанно, а также после удаления зуба,травмы,лучевой терапии головы и шеи (остеорадионекроз) или внутривенного введения высоких доз бисфосфонатов (например, при лечении злокачественных опухолей). Остеонекроз челюсти может быть, скорее, рефрактернымостеомиелигом,чем истинным остеонекрозом,особенно когда он ассоциируется с применением бисфосфонатов. Не существует данных, которые показали, что рутинное назначение бисфосфонатов внутрь для профилактики или лечения остеопороза повышает риск остеонекроз челюсти. В настоящее время нет причин для ограничения их применения. Представляется целесообразным плановые хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области выполнять до начала лечения бисфосфонатами и строго придерживаться правил гигиены полости рта на фоне такой терапии.Лечение больных осгеонекрозом челюсти довольно сложная задача его должен проводить челюстно-лицевой хирург, имеющий опыт ведения таких пациентов. Обычно выполняют санацию очага, вводят антибиотики и промывают полость рта. Резекция пораженных фрагментов может усугублять изменения и не должна выполняться в начале лечения.

Спонтанный остеонекроз коленного сустава (СПОНК) представляет собой процесс, локализованный в мыщелке бедра или в большеберцовой кости у пожилых женщин, иногда мужчин. Считается, что он может быть обусловлен переломом, связанным с остеопорозом, возникающем при незначительной травме.

Патогенез остеонекроза

Остеонекроз связан с гибелью остеоцитов и костного мозга. Развитие нетравматического остеонекроза может быть обусловлено эмболией сгустками крови или каплями жира, внутрисосудистым тромбозом и внесосудистой компрессией. После сосудистого эпизода развивается репаративный процесс, направленный на удаление некротизированной кости и костного мозга и замещение их живой тканью. Если зона инфаркта невелика и не подвергается значительной нагрузке, этот процесс может быть успешным. В 80% случаев он оказывается неэффективным и зона инфаркта подвергается компрессии. Суставная поверхность становится уплощенной и неровной, что сопровождается усилением болей и приводит к развитию остеоартроза.

Симптомы и признаки остеонекроза

Общая симптоматика. Пораженные области могут оставаться бессимптомными в течение недель или месяцев после сосудистого эпизода. Обычно после этого постепенно развивается боль, но она может возникнуть и остро. По мере прогрессирования компрессии сустава боль нарастает, усиливается при нагрузке и уменьшается в покое.

Специфические признаки поражения суставов. Остеонекроз тазобедренного сустава вызывает боли в области паха, которые могут иррадиировать в бедро или ягодицу. Подвижность сустава ограничивается, появляется хромота. Спонтанный остеонекроз коленного сустава обычно сопровождается внезапным появлением болей в этой области без предшествующей травмы. Внезапное начало и локализация болей обычно помогают дифференцировать его от классического остеонекроза. Боль чаще локализована на внутренней поверхности сустава, при этом наблюдаются болезненность, экссудативные изменения сустава и хромота. Остеонекроз головки плечевой кости часто вызывает менее выраженные боли и функциональные нарушения, чем при поражении коленного и тазобедренного суставов. В развернутой стадии отмечаются боли и ограничение подвижности, при этом пассивные движения ограничиваются в меньшей степени, чем активные. Возможны экссудативные изменения, особенно в коленном суставе-синовиальная жидкость имеет невоспалительный характер.

Диагностика остеонекроза

• Рентгенография.
• МРТ.

Остеонекроз следует предполагать в следующих случаях:

• при переломах, ассоциированных с увеличением частоты остеонекроза, особенно если боли сохраняются или усиливаются;
• при персистирующих спонтанных болях в тазобедренном, коленном или плечевом суставе, особенно если имеются факторы риска остеонекроза.

Может появиться субхондральный симптом полулуния. Затем развивается коллапс кости и уплощение суставной поверхности с последующим развитием дегенеративных изменений.

Если рентгенография не позволяет подтвердить диагноз, используют МРТ, которая является более чувствительным и специфичным методом. Необходимо исследовать оба тазобедренных сустава. Сцинтиграфия костей менее чувствительна и менее специфична, чем МРТ, и в настоящее время выполняется редко. КТ требуется редко, хотя иногда она может быть полезна для выявления коллапса кости, который не определяется на обычной рентгенограмме.

Лабораторные тесты обычно нормальные и не имеют значения для выявления остеонекроза, однако с их помощью можно обнаружить основное заболевание (например, нарушение коагуляции, гемоглобинопатии, липидные изменения).

Лечение остеонекроза

• Симптоматические мероприятия (покой, ЛФК, НПВП).
• Хирургическая декомпрессия и другие процедуры, стимулирующие репарацию.
• Нехирургическое лечение.

Маленькие асимптоматические дефекты могут самопроизвольно подвергаться обратному развитию и не требовать лечения.

Более крупные очаги, как симптоматические, так и асимптоматические, без лечения имеют худший прогноз, особенно если они локализуются а головке бедра. Желательно рано начинать лечение направленное на замедление или предотвращение прогрессирования очага и сохранение сустава. Нехирургическое лечение включает медикаменты (например, бисфосфонаты) и физические методы (электромагнитные поля и акустичесике волны). Он дает обнадеживающие результаты в ограниченных исследованиях, но пока не нашло широкого применения. Ограничение нагрузки не позволяет улучшить исход.

Больным спонтанным остеонекрозом коленного сустава не проводят оперативного вмешательства, и боли обычно прекращаются самопроизвольно.

Хирургическое лечение. Хирургическое печение наиболее эффективно. Оно чаще используется при остеонекрозе коленного сустава, т.к. прогноз лечения хуже, чем для других областей.

Декомпрессия выполняется наиболее часто. 111 юны некроза удаляют один или несколько ферментов кости либо проделывают множественные маленькие каналы или отверстия для снижения внутрикостного давления и стимуляции репарации. Декомпрессия технически проста, и при правильном выполнении осложнения им возникают очень редко. Ограничение нагрузки необходимо в течение 6 нед. В большинстве случаев удовлетворительные результаты имеются в целом у 65% больных и у 80% пациентов с небольшими ранними изменениями.

К другим методам относятся различные проксимальные остеотомии бедра и применение костных трансплантатов, как васкуляризованных, так и неваскуляризованных. Эти процедуры технически сложны, требуют ограничения нагрузки в течение 6 мес и в США выполняются нечасто. Существуют разные мнения о показаниях к их проведению и эффективности. Такие процедуры надо выполнять в отдельных центрах, имеющих опыт их использования и необходимое оснащение для получения оптимальных результатов. В настоящее время изучается эффективность введения аутологичного костного мозга в очаг некроза. Ранние результаты обнадеживают.

Если значительная деформация головки бедра и дегенеративные изменения вертлужной впадины вызывают значительные боли и функциональные нарушения, единственным способом эффективного устранения боли и увеличения подвижности сустава является артропластика. Хорошие и отличные результаты при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов наблюдаются в 95% случаев, и больным удается в основном восстановить повседневную активность в течение 5 мес. В большинстве случаев срок службы эндопротезов тазобедренного и коленного суставов составляет более 1 5-20 лет.

Существует две альтернативы тотальному эндопротезированию - поверхностная артропластика (ПА) и полу-ПА. ПА предусматривает установку двух металлических чашек, одну из которых фиксируют в вертлужной впадине, а вторую на головке бедренной кости с образованием сочленения металл-металл. При выполнении полу-ПА металлическую чашку устанавливают только на головку бедра. Данный метод используется только в тех случаях, если поражение ограничивается головкой бедра и рассматривается как вмешательство, которое позволяет выиграть время. В настоящее время такие операции выполняют реже, поскольку они связаны с высокой частотой локальных осложнений и несостоятельности протеза.

При остеонекрозе коленного и плечевого суставов нехирургическое лечение проводится чаще, чем при поражении тазобедренного сустава. Опыт использования декомпрессии невелик, но дает обнадеживающие результаты. На поздних стадиях может быть показано частичное или тотальное эндопротезирование суставов.

Профилактика остеонекроза

Риск остеонекроза, связанный с назначением глюкокортикоидов, может быть снижен при назначении их только по строгим показаниям в минимально допустимой дозировке в течение как можно более короткого времени. Для профилактики остеонекроза, связанного с кессонной болезнью необходимо соблюдать общепринятые правила декомпрессии после глубоководных погружений. Изучается эффективность использования различных препаратов (например, антикоагулянтов, вазодилататоров, липидоснижающих средств) для профилактики остеонекроза у больных с высоким риском.

Ключевые положения

• Остеонекроз является наиболее частым осложнением переломов бедра со смещением.
• Факторы, которые нарушают костный кровоток (длительное применение глюкокортикоидов, чрезмерное употребление алкоголя), повышает риск нетравматического остеонекроза.
• Остеонекроз следует предполагать у пациентов с необъяснимой нетравматической болью в тазобедренном,коленном или плечевом суставе (иногда в лучезапястном или голеностопном суставе) и после некоторых переломов, если боль сохраняется или усиливается.
• Рентгенография позволяет подтвердить диагноз, но МРТ более чувствительна и специфична.
• Небольшие дефекты, локализующиеся вне тазобедренного сустава, могут самопроизвольно подвергаться обратному развитию.
• Нехирургическое лечение пока не получило широкого распространения, поскольку его эффективность еще не доказана.
• Хирургическое лечение требуется часто, особенно при поражении тазобедренного сустава.