Глазная боль: причины, лечение, симптомы, признаки

Глазная боль может быть острой, ноющей или пульсирующей.

Необходимо отличать боль от поверхностного раздражения или ощущения инородного тела. При некоторых заболеваниях боль усиливается от яркого света. Боль может быть симптомом серьезного заболевания и требует срочной диагностики. Частым симптомом, сопровождающим боль, является покраснение глаза.

Патофизиология глазной боли

Роговица имеет богатую иннервацию, поэтому высокочувствительна к боли. Причиной боли при многих заболеваниях, поражающих роговицу или переднюю камеру (увеит), является спазм цилиарной мышцы. В этом случае яркий свет приводит к дальнейшему сокращению мышцы, усиливая боль.

Причины глазной боли

Заболевания, вызывающие боль, можно разделить на следующие группы: непосредственно поражающие роговицу, прочие заболевания глаза, неофтальмологические заболевания, проявляющиеся болью в глазу.

Самыми частыми причинами являются:

эрозия роговицы;
инородные тела.

Однако большинство заболеваний роговицы может приводить к возникновению боли.

Ощущение раздражения или инородного тела может быть также вызвано заболеваниями роговицы и конъюнктивы.

Причина	Характерные черты	Диагностика
Патология роговицы
Кератит, вызываемый двустороннее ношением контактных линз	Глазная боль, ощущение «песка в глазах», покраснение глаз, слезотечение, отек роговицы	Клиническое обследование
Эрозия роговицы, инородное тело	Повреждение глаза в анамнезе, односторонняя боль при моргании, ощущение инородного тела. В некоторых случаях - предрасполагающая патология (например, трихиаз). Повреждение или инородное тело, визуализирующееся при биомикроскопии	Клиническое обследование, выворачивание век
Язва роговицы	Боль, ощущение инородного тела, светобоязнь, покраснение сероватое помутнение роговицы, вслед за которым образуется язвенный кратер. В некоторых случаях анамнез ношения контактных линз во время сна	Исследование соскоба культуры глаз, (производится офтальмологом)
Наиболее тяжелые формы аденовирусного конъюнктивита (эпидемического кератоконъюнктивита)	Глазная боль, ощущение «песка в глазах», двустороннее покраснение глаз, обильные водянистые выделения, аденопатия околоушных лимфоузлов, хемоз (отек конъюнктивы), часто сопровождается отеком век. Точечное окрашивание роговицы во время флюоресцеиновой пробы	Клиническое обследование
Глазной герпес (Herpes zoster ophthalmicus)	Ранние симптомы: одностороннее образование везикул и корочек на фоне локального покраснения по ходу первой ветви тройничного нерва, в некоторых случаях распространяющееся на кончик носа. Отек век, покраснение глаз. Поздние симптомы: покраснение глаз, ярко выраженная боль. Часто сопровождается увеитом	Клиническое обследование В спорных случаях исследование вирусной культуры
Кератит, вызванный вирусом простого герпеса	Острая стадия: развивается после перенесенного конъюнктивита, пузырьки на веках. Поздние стадии или рецидив: классическое древовидное поражение роговицы, визуализирующееся при биомикроскопии. Чаще всего односторонний характер поражения (может быть двусторонним у детей и пациентов с атопией)	Клиническое обследование В спорных случаях исследование вирусной культуры
Электроофтальмия (фотоофтальмия, кератит сварщиков)	Развивается через несколько часов после облучения интенсивным ультрафиолетовым излучением (сварочная дуга, яркое солнце, снег). Двусторонняя глазная боль, ощущение «песка в глазах». Выраженная инъекция конъюнктивы и типичное точечное окрашивание роговицы во время флюоресцеиновой пробы	Клиническое обследование
Прочие заболевания глаз
Острый приступ закрытоугольной глаукомы	Выраженная глазная боль, головная боль, тошнота, рвота, ореолы вокруг источников света, затуманивание роговицы (отек), выраженное покраснение. ВГД обычно > 40 мм ртст.	Гониоскопия (проводится офтальмологом)
Передний увеит	Глазная боль, перикорнеальная инъекция, светобоязнь, частое присутствие какого-либо фактора риска (например, аутоиммунное заболевание, травма в анамнезе). Симптом «засвета» и клетки в передней камере, визуализирующиеся при проведении биомикроскопии. Изредка - гипопион	Клиническое обследование
Эндофтальмит	Глазная боль, выраженная гиперемия конъюнктивы, светобоязнь, сильное снижение остроты зрения, наличие факторов риска (проникающая хирургия глаза, травма в анамнезе). Односторонний характер поражения. Симптом «засвета», клетки в передней камере, зачастую гипопион, визуализирующиеся при проведении биомикроскопии	Клиническое обследование, исследование культур водянистой влаги и стекловидного тела (выполняется офтальмологом)
Неврит зрительного нерва	Умеренно выраженная боль, которая может ухудшаться при движении глаз. Снижение остроты зрения (от небольшой скотомы до полной слепоты). Афферентный зрачковый дефект (особенно характерный симптом при сохраненной остроте зрения). Роговица и веки без изменений, в некоторых случаях наблюдается отек диска зрительного нерва	Возможно проведение МРТ с гандолинием для определения наличия отека зрительного нерва и демиелинизирующих поражений головного мозга (чаще всего вследствие рассеянного склероза)
Орбитальный ирплюлит	Глазная боль, окологлазная боль, покраснение и отек век, экзофтальм, затрудненные движения глазных яблок, снижение остроты зрения, лихорадка. Односторонний характер поражения. В некоторых случаях симптоматика орбитального целлюлита развивается после симптомов синусита	КТ или МРТ
Псевдотумср орбиты	Глазная боль, окологлазная боль (может быть ярко выраженной). Односторонний экзофтальм. Затрудненные движения глазных яблок, периорбитальный отек, постепенное развитие симптомов	КТ или МРТ, биопсия
Склерит	Ярко выраженная боль (часто описываемая как «сверлящая»), светобоязнь, слезотечение, красные или фиалковые участки гиперемии под конъюнктивой. Отек екперы. Часто аутоиммунное заболевание в анамнезе	Клиническое обследование
Неофтальмологические заболевания, проявляющиеся болью в глазу
Кластерная головная боль или мигрень	Приступы головных болей или мигрени в анамнезе, характерный временной шаблон (приступы боли развиваются в одно и то же время каждый день). Аура, кинжальная или пульсирующая боль, ринорея, слезотечение, гиперемия лица, в некоторых случаях повышенная чувствительность к свету или светобоязнь	Клиническое обследование
Синусит	В некоторых случаях развивается периорбитальный отек, прочие офтальмологические симптомы отсутствуют. Гнойное отделяемое из носа, головная боль, боль в глазу или лице, изменяющаяся по интенсивности в зависимости от положения головы в пространстве. Болезненность лица при пальпации, лихорадка, в некоторых случаях продуктивный ночной кашель, галитоз	Возможно проведение КТ

Обследование при глазной боли

Анамнез. Сбор анамнеза текущего заболевания должен включать такие вопросы, как начало, характер и сила боли, наличие предыдущих эпизодов (например,ежедневные приступы кластерной боли). Важными сопровождающими боль симптомами являются истинная светобоязнь (направление света в парный глаз вызывает болевые ощущения в закрытом пораженном глазу), снижение остроты зрения, ощущение инородного тела и боль при моргании или движении глазного яблока.

При осмотре других систем необходимо обратить внимание на симптомы, помогающие предположить этиологию или симптомы первичного заболевания, такие как аура (мигрень), лихорадка и озноб (инфекция), боль при движениях головы, гнойное отделяемое из носа, продуктивный или ночной кашель, галитоз (синусит).

При сборе анамнеза жизни необходимо удостовериться в отсутствии заболеваний, являющихся факторами риска для развития боли, таких как аутоиммунные заболевания, рассеянный склероз, мигрень и инфекционные синуситы. Дополнительные факторы рейка включают использование (в т.ч. неправильное и избыточное) контактных линз (кератит, вызванный ношением контактных линз), избыточное нахождение на солнце, повреждения, возникающие при взгляде на сварочную дугу (ультрафиолетовый кератит), работа с молотком, сверление железа (инородное тело) и недавняя травма или офтальмологическая операция (эндофтальмит).

Физикальное исследование. Осмотр пациента начинается с исследования основных показателей жизнедеятельности на наличие общих симптомов лихорадки. Проверяется наличие гнойного отделяемого из носа, лицо пальпируется для определения болезненности. Если имеется покраснение глаза, проверяется увеличение околоушных лимфатических узлов. При обследовании пациентов с хемозом, увеличением околоушных лимфатических узлов, точечным окрашиванием роговицы флюоресцеином (или любым сочетанием этих симптомов) необходимо тщательно соблюдать гигиену, т.к. все эти симптомы могут свидетельствовать о наличии высококонтагиозного эпидемического кератоконъюнктивита.

Офтальмологическое обследование таких пациентов должно быть как можно более подробным. Проверяется максимальная коррекция остроты зрения. Проводится ориентировочная периметрия, однако она может быть недостаточно чувствительна, особенно к мелким дефектам полей зрения, а ее результаты не всегда можно считать достоверными, т.к. обычно пациентам с болью сложно сосредоточиться на исследовании. Проверяются прямая и содружественная реакции зрачков на свет. У пациентов с односторонней глазной болью проверяется наличие истинной светобоязни (болевые ощущения в закрытом пораженном глазу при направлении света в парный глаз). Оценивается объем движений глазных яблок, осмотр орбиты и периорбитальных структур. Интенсивная инъекция конъюнктивы, особенно выраженная вокруг роговицы и лимба, называется прекорнеальной инъекцией.

При возможности выполняется биомикроскопия с флюоресцеиновой пробой (роговица окрашивается флюоресцеином и осматривается под кобальтовым синим светом). Если биомикроскопия недоступна, после окрашивания роговицы флюоресцеином можно провести осмотр с помощью лампы Wood в ультрафиолетовом свете под увеличением.Также проводится офтальмоскопия и тонометрия (измерение ВГД). При наличии жалоб на ощущение инородного тела или эрозий роговицы проводится осмотр вывернутых век. При возможности выполняется биомикроскопия с флюоресцеиновой пробой (роговица окрашивается флюоресцеином и осматривается под кобальтовым синим светом). Если биомикроскопия недоступна, после окрашивания роговицы флюоресцеином можно провести осмотр с помощью лампы Wood в ультрафиолетовом свете под увеличением. Также проводится офтальмоскопия и тонометрия (измерение ВГД). При наличии жалоб на ощущение инородного тела или эрозий роговицы проводится осмотр вывернутых век. При возможности выполняется биомикроскопия с флюоресцеиновой пробой (роговица окрашивается флюоресцеином и осматривается под кобальтовым синим светом). Если биомикроскопия недоступна, после окрашивания роговицы флюоресцеином можно провести осмотр с помощью лампы Wood в ультрафиолетовом свете под увеличением. Также проводится офтальмоскопия и тонометрия (измерение ВГД). При наличии жалоб на ощущение инородного тела или эрозий роговицы проводится осмотр вывернутых век.

Тревожные симптомы:

Рвота, ореолы вокруг источников света, отек роговицы.
Симптомы системных инфекций (лихорадка, озноб).
Снижение остроты зрения.
Экзофтальм.
Затруднение движений глазных яблок.

Интерпретация результатов исследований. Некоторые симптомы позволяют предположить этиологию или категорию заболеваний, вызвавших глазную боль.

Раздражение глаз или ощущение инородного тела чаще всего являются следствием заболеваний век, конъюнктивы и поверхности роговицы. Возможно возникновение светобоязни.

Поверхностная боль в сочетании со светобоязнью часто сопровождается ощущением инородного тела и болью при моргании. Чаще всего это предполагает поражение роговицы, например, в случае попадания в глаз инородного тела или развития эрозии.

Более глубокая боль чаще всего описывается как ноющая или пульсирующая и предполагает наличие серьезных заболеваний. При дифференциальной диагностике этих состояний отек век и/или экзофтальм в сочетании с затрудненным движеним глазных яблок предполагает псевдотумор орбиты, орбитальный целлюлит или, в некоторых случаях, тяжелые проявления эндофтальмита. В то же время лихорадка, озноб и болезненность позволяют заподозрить инфекционное происхождение болевых ощущений (орбитальный целлюлит, синусит).

Покраснение глаза, как правило, указывает на то, что заболевание является первично офтальмологическим.

Если болевые ощущения в закрытом пораженном глазу появляются при направлении света в парный глаз (истинная светобоязнь), то причиной возникновения боли, скорее всего, является поражение роговицы или увеит.

Уменьшение болевых ощущений в покрасневшем глазу после инстилляции капель местного анестетика (например, пропакаина) обычно свидетельствует о том, что причиной боли является поражение роговицы.

Некоторые симптомы являются более специфичными. Так, развитие болевых ощущений и светобоязни через несколько дней после травмы тупым предметом свидетельствует о наличии посттравматического увеита. Работа с металлом (обработка, сверление) может быть фактором риска для попадания в глаз скрытых инородных тел. О неврите зрительного нерва говорит сочетание боли, возникающей при движении глазных яблок, со снижением зрачкового рефлекса диспропорционально снижению остроты зрения.

Исследования. Чаще всего в специальных методах исследования нет необходимости. При подозрении на глаукому на основании повышенного ВГД проводится гониоскопия. При подозрении на псевдотумор орбиты или орбитальный целлюлит, а также в случае неподтвержденного клинически диагноза синусита проводится МРТ или КТ. МРТ также проводится, когда есть основания заподозрить неврит зрительного нерва. В этом случае необходимо проверить наличие демиелинизирующего поражения головного мозга, характерного для рассеянного склероза.

Для дифференциальной диагностики эндофтальмита можно провести посев культур из внутриглазных сред (водянистая влага, стекловидное тело). Культуры вируса позволяют подтвердить диагноз кератита, вызванного вирусом простого герпеса или глазной Herpes zoster.

Лечение глазной боли

Лечение направлено на причину возникновения боли. При необходимости используются системные анальгетики. В случае болевых ощущений, развивающихся на фоне увеита или поражений роговицы, также рекомендованы цикпоплегики в каплях (например, гоматропин 5%, четыре раза в день).

Ключевые моменты

Чаще всего для постановки диагноза хватает клинического обследования.
При обследовании пациентов с двусторонним покраснением глаз, которое может свидетельствовать об инфекции, необходимо придерживаться соответствующих мер предосторожности.
Опасные симптомы включают рвоту, ореолы вокруг источников света, лихорадку, снижение остроты зрения, экзофтальм и снижение подвижности глазных яблок.
Болевые ощущения в закрытом пораженном глазу, появляющиеся при направлении света в парный глаз (истинная светобоязнь), чаще всего предполагают поражение роговицы или увеит.
Уменьшение болевых ощущений в покрасневшем глазу после инстилляции капель местного анестетика (например, пропакаина) обычно свидетельствует о том, что причиной боли является поражение роговицы.
Работа с металлом (обработка, сверление) может быть фактором риска для попадания в глаз инородных тел, не видимых при первичном осмотре.