Инсульт головного мозга: признаки, лечение, симптомы, последствия, причины

В отдельных случаях отмечают оглушение (на фоне афазии или общемозговых нарушений), судороги, угнетение сознания и кому.

Если симптомы продолжаются более 24 ч (или ведут к смерти) и ни с чем иным, как сосудистая катастрофа, их развитие связать
нельзя, то следует думать об инсульте. Если симптомы наблюдают менее 24 ч и полное обследование позволяет предположить тромбоз или эмболию как причину их возникновения, то следует думать о транзиторной ишемической атаке.

Факторы риска инсульта

Многие состояния могут маскироваться под инсульт:

• Опухоль мозга.
• Абсцесс мозга.
• Демиелинизация.
• Очаговая мигрень.
• Субдуральная гематома.
• Паралич Тодда (послесудорожный).
• Гипогликемия.
• Энцефалит.

Вероятность инсульта мала, и следует исключить иные заболевания у следующих групп пациентов:

• Возраст менее 45 лет.
• Наличие судорог.
• Длительное сохранение и/или неуклонное прогрессирование симптомов.
• Изменяющийся уровень сознания.
• Лихорадка (на момент поступления).

В целом инсульт начинается внезапно и достигает пика развития клинической картины в течении суток. Если симптомы развиваются в течение более длительного времени и прерывисто прогрессируют в течение некоторого времени, следует подозревать объемный процесс головного мозга. При вариабельном снижении уровня сознания следует подумать о субдуральной гематоме.

Судороги наблюдают у 5-10% пациентов в момент возникновения инсульта, хотя чаще они возникают позже. У всех пациентов, особенно молодых людей с незначительной травмой шеи, необходимо подозревать повреждение внутренней сонной или позвоночной артерии. Однако часто в анамнезе нет указаний на предшествующую травму. Повреждение сонной артерии может сопровождать синдром Горнера- разрыв позвоночной артерии — симптомы инсульта стволовых структур мозга.

Причины инсульта

Тромбоз, эмболия, кровоизлияние или повреждение позвоночной артерии (особенно после манипуляций в области шеи).

Признаки и симптомы инсульта

• Семейная предрасположенность
• Повышение липидов в крови
• Гомоцистинемия
• Образ жизни
• Злоупотребление алкоголем или наркотиками
• Курение
• Дайвинг (кессонная болезнь)
• Травма или манипуляции в области шеи Церебральные
• Амилоидоз головного мозга
• Церебральная артериовенозная мальформация Кардиологические
• Фибрилляция предсердий
• Инфаркт миокарда
• Цианотический порок сердца
• Эндокардит
• Состояния, связанные с периферическими сосудами
• Стеноз сонной артерии
• Артериовенозная мальформация легочной артерии, Синдром Элерса-Данло
• Гематологические заболевания
• Йперкоагуляционные состояния
• Назначение варфарина (вероятно возникновении кровотечения)
• Тромбоз

Инсульт: геморрагический или ишемический?

Геморрагический инсульт часто начинается внезапно и проявляется головной болью, ригидностью затылочных мышц, рвотой и потерей сознания. Сознание может быть угнетено в течении суток, наблюдают двусторонний рефлекс Бабински (разгибательный подошвенный рефлекс), более суток с момента поступления сохраняется артериальная гипертензия. Однако, хотя эти симптомы и были положены в основу диагностических критериев, провести точную дифференциацию между ишемическим и геморрагическим синдромами только на основании клинических симптомов не представляется возможным. Требуется проведение КТ. Когда выполнять компьютерную томографию?

Всем пациентам с подозрением на инсульт следует в течение первых двух суток с момента его возникновения провести КТ или МРТ. КТ — наиболее предпочтительный метод исследования в большинстве случаев инсульта, так как в сравнении с МРТ обладает большей диагностической ценностью в плане выявления геморрагического инсульта на ранних стадиях. Через сутки с момента возникновения инсульта или при подозрении на ишемию в области ствола или мозжечка предпочтительно выполнить МРТ. При нормальных данных КТ диффузно-взвешенная МРТ позволяет выявить очаги церебральной ишемии или инфаркта.

Срочное выполнение КТ показано при наличии у пациента следующих признаков:

• Угнетение сознания.
• Прием антикоагулянтов или коагулопатия.
• Отсутствие типичного для инсульта анамнеза.

Признаки, характерные для иного заболевания, требующего проведения неотложных мероприятий, в частности:

• субарахноидапьное кровоизлияние;
• субдуральная гематома (головная боль, незначительная травма в анамнезе, прогрессирующие или изменяющиеся признаки и симптомы);
• инфекция головного мозга.

Наличие показаний к проведению тромболизиса или раннего назначения антикоагулянтов.

Томография головного мозга должна всегда проводиться до начала антикоагулянтной терапии.

Инсульт: другие методы исследования

Кроме КТ, всем пациентам с подозрением на инсульт следует провести ряд базовых исследований:

• OAK с целью выявления полицитемии, тромбоцитемии или тромбо-цитопении.
• СОЭ и СРВ с целью диагностики васкулита, эндокардита.
• Электролиты и кальций крови (неврологический дефицит может быть вызван не только поражением сосудов, но и гипонатриемией, гиперкальциемией и почечной недостаточностью).
• Глюкоза крови с целью исключения гипогликемии, гипергликемии без кетоацидоза (которая может клинически напоминать инсульт) и сахарного диабета.
• Холестерин.

Серологическое исследование на сифилис (низкая вероятность выявления, но потенциально излечимое состояние). Обратите внимание! Реакция Вассермана (в отличие от реакции гемагглютинации с бледной трепонемой) может быть положительной при СКВ и первичном антикардиолипиновом синдроме. Реакция гемагглютинации с бледной трепонемой (в отличие от реакции Вассермана) положительная у пациентов, контактировавших с несифилитическими трепонемами.

Протромбиновое время/МНО, если пациент принимает варфарин.

ЭКГ для определения сердечного ритма и исключения ОИМ.

Допплерография сонных артерий с целью исключения стеноза высокой степени, или разрыва сосуда. Исследование проводят у пациентов, которым потенциально может потребоваться эндартерэктомия сонной артерии или ангиопластика. При аускультации над сонными артериями должен выслушиваться шум!

Эхокардиография позволяет выявить пороки клапанного аппарата сердца или внутрисердечный тромб, а также редкие причины инсульта. У некоторых пациентов необходимо провести следующие исследования.

Белок и белковые фракции сыворотки крови, вязкость крови.

Обнаружение аутоантител (особенно при СКВ).

Коагулограмма. Если геморрагический инсульт не связан с артериальной гипертензией, определяют протромбиновое время, АЧТВ, время свертывания и продукты деградации фибрина. При церебральном инфаркте следует взять кровь для определения протеина S, С, антитромбина III и антикардиолипиновых антител. При антикардиолипиновом синдроме АЧТВ может быть удлинено. V темнокожих пациентов исключают серповидно-клеточную анемию. Мутация фактора УЛейден может быть существенным фактором риска возникновении венозного тромбоза.

Токсикологический скрининг проводят при поступлении пациента с подозрением на отравление (например, кокаином, псевдоэфедрином или амфетамином).

Анализ мочи позволяет диагностировать гомоцистинурию (при отсутствии других клинических проявлений) или порфирию. При лабильном АД с целью исключения феохромоцитомы следует определить содержание катехоламинов в моче.

Анализ ликвора может помочь в выявлении дополнительных диагностических признаков в случае трудности диагностики инсульта, например при отсутствии факторов риска и изменений при КТ.

Церебральную ангиографию как метод исследования оставляют на случаи затруднений при диагностике инсульта, а также при подозрении на васкулит церебральных сосудов и наличие мапьформации.

МРТ— более чувствительный метод в плане выявления необширных инфарктов, тромбоза мозговых вен и повреждений. Магнитно-резонансная ангиография, проводимая опытным специалистом, сравнима по своей диагностической значимости с обычной ангиографией.

Осложнения инсульта

Церебральные осложнения

Дальнейшее неврологическое ухудшение может быть вызвано следующими причинами:

• Транстенториапьное вклинение — наиболее частая причина смерти в первую неделю после возникновения инсульта, характеризуется 80% летальностью. Оно возникает в результате повышения ВЧД на фоне отека головного мозга. Глюкокортикоиды не улучшают исход заболевания- маннитол и гипервентиляция могут быть полезны в качестве временных мер- декомпрессионная трепанация показана при обширных кровоизлияниях, особенно кровоизлиянии в мозжечок.
• Трансформация в геморрагический инсульт происходит приблизительно в 30% случаев ишемических инсультов (и до 70% при тромбоэмболических инсультах) обычно в срок от 12 ч до 4 дней от начала заболевания. При этом наблюдают ухудшение неврологического статуса, что обусловлено объемным эффектом.
• Острая гидроцефалия возникает в результате сдавления отечной тканью мозга и гематомой сильвиева водопровода. Может потребоваться проведение шунтирующей операции.
• Судороги осложняют течение инсульта приблизительно в 10% случаев и наиболее часто наблюдаются при обширных геморрагических и кортикальных инфарктах мозга. Обычно отмечают хороший эффект от монотерапии (например, фенитоином).
• Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона наблюдают при инсульте в 10-15% случаев. Депрессия наблюдается примерно в 50% случаев инсульта и при упорном течении требует лечения.

Системные осложнения

Аспирацию наблюдают часто. Примерно в половине всех случаев инсульта развивается дисфагия, частота встречаемости которой выше при вовлечении стволовых структур, а также при наличии у пациента предшествовавших цереброваскулярных заболеваний. Обычно дисфагия не диагностируется и ведет к возникновению аспирации. Оценка рефлекса с бифуркации трахеи ненадежна- требуется наблюдение за процессом глотания, и при возникновении подозрения на дисфагию — проведение санационой трахео-бронхоскопии. Кормить пациентов с таким осложнением необходимо в положении сидя.

Инфекционные осложнения — частая причина смерти при инсульте. Обычно наблюдают пневмонию (в том числе аспирационную) и инфекции мочевыделительной системы.

Лихорадка возникает в результате инфекции или ТГВ.

Тромбоэмболия: частота ТГВ при инсульте сравнима с частотой данного осложнения при протезировании тазобедренного или коленного сустава. На долю тромбоэмболии легочной артерии приходится до 25% ранних смертей при инсульте. Профилактическое использование антикоагулянтов уменьшает частоту возникновения тромбоэмболии, но сопряжено с риском возникновения геморрагического пропитывания зоны инфаркта, что нивелирует все благоприятные эффекты данного вида терапии. Многие врачи используют с профилактической целью НМГ, ходя Королевский колледж терапевтов рекомендует использовать только компрессионный трикотаж. При отсутствии внутричерепного кровоизлияния ТГВ, протекающий субклинически, или явный проксимальный тромбоз следует лечить по принципам стандартной терапии. При ТГВ ниже уровня колен необходимо использовать компрессионный трикотаж и регулярно проводить ультразвуковой контроль с целью определения проксимального распространения тромба.

Пролежни возникают легко, если пациента регулярно не переворачивают.

Практические положения: гипертензия, развивающаяся после инсульта

Артериальную гипертензию наблюдают у 75% пациентов на момент поступления.

АД обычно снижается в течение первой недели и стабилизируется на цифрах, характерных для больного до возникновения инсульта, примерно у половины пациентов. Хотя при артериальной гипертензии (АД >180 мм) в ранний постинсультный период исход заболевания плохой, тем не менее отсутствуют доказательства благоприятного влияния терапии, направленной на снижение АД в острую фазу инсульта.

Мы рекомендуем снижать АД, если оно превышает 180/120-240/130 мм, прогрессивно повышается или имеются тяжелые осложнения, требующие проведения неотложной терапии.

Следует избегать назначения гипотензивных средств, приводящих к быстрому снижению АД.

Многие неврологи не назначают агрессивную гипотензивную терапию у пациентов со значительным стенозом сонной или базилярной артерии, так как это может ускорять развитие острого инфаркта мозга.

Оценка тяжести

Угнетение сознания и кома обусловливают плохой прогноз.

Степень стволовой дисфункции определяют при проведении системного исследования функций ствола головного мозга.

Окклюзия базилярной артерии определяет очень плохой прогноз.

Лечение инсульта

Следует проконсультироваться с неврологом. При проведении рентгенологических исследований головного мозга наиболее предпочтительна МРТ- она должна быть выполнена срочно с целью исключения других заболеваний. В некоторых центрах пациентам с окклюзией базилярной артерии, которые были направлены в центр быстро, может быть проведен интраартериапьный тромболизис. Проведение мероприятий неотложной помощи показано при следующих состояниях.

Метаболическая кома с депрессией ствола мозга.

Транстенториальное вклинение, ведущее к прогрессирующей компрессии ствола.

Кровоизлияние в мозжечок с или без компрессии ствола.

Вторичная профилактика инсульта

Влияние на «факторы риска». АД необходимо поддерживать на цифрах ниже 140/85 мм (и ниже у больных сахарным диабетом). Есть незначительные отличия между разными классами гипотензивных препаратов, но все они уменьшают риск развития инсульта. Может потребоваться назначение статинов, особенно пациентам с сопутствующей ИБС.

Антиагреганты. Ацетилсалициловая кислота уменьшает вероятность повторного инсульта и смерти от других причин. При отсутствии абсолютных противопоказаний и данных за геморрагическое пропитывание ацетилсалициловую кислоту назначают немедленно после появления симптомов инсульта- в остальных случаях ее назначение может быть отсрочено до проведения рентгенологического исследования головного мозга. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты следует назначить клопидогрел, который может быть эффективнее ацетилсалициловой кислоты, особенно.

Антикоагулянты. Для предотвращения повторного ишемического инсульта у пациентов со связанной или несвязанной с поражением
клапанов сердца аритмией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий варфарин более предпочтителен, чем ацетилсалициловая кислота, хотя лечение варфарином увеличивает риск возникновения массивного кровотечения. Выбор препарата зависит от того, к какой группе относится пациент, однако обычно предпочтение отдают варфарину, особенно при фибрилляции предсердий на фоне поражения клапанов. Цель лечения — достижение MHO, равного 2-3, при этом не должно быть противопоказаний к назначению антикоагулянтной терапии. Не существует единого мнения по поводу того, когда следует начинать терапию варфарином и стоит ли проводить повторное КТ для исключения геморрагического пропитывания зоны ишемии. В современной практике начало варфари-низации откладывают на 1-2 нед с момента манифестации симптомов инсульта и повторяют исследование головного мозга при обширном инсульте, а также при подозрении на геморрагическое пропитывание. Не имеет значение, какой использовать гепарин — нефракционированный или низкомолекулярный. В таких случаях лечение пациента следует обсудить с наиболее опытным врачом отделения. При доказанном тромбозе церебральных вен следует немедленно начать внутривенную гепаринизацию (независимо от наличия изменений геморрагического характера на КТ), многие неврологи предпочитают назначать подобную терапию при расслаивании сонной или базилярной артерий.

Каротидная эндартерэктомия. Необходимость проведения данного вмешательства должна быть оценена у всех пациентов со стенозом более 70% (со стороны поражения). Проведение операции сопряжено со значительной частотой осложнений и летальностью, но улучшает общий прогноз в отдельных группах пациентов. В центрах, имеющих большой опыт проведения каротидной ангиопластики, может быть оказана помощь даже тем пациентам, у которых проведение хирургических вмешательств сопряжено с неблагоприятным прогнозом.

Открытое овальное окно. Некоторые специалисты рекомендуют закрывать данный дефект, используя эндоваскулярную методику, однако существуют лишь единичные доказательства эффективности данной процедуры.

Гормональная заместительная терапия и прием пероральных контрацептивов. Комбинированная гормональная заместительная терапия увеличивает риск возникновения ишемического инсульта, поэтому должна быть приостановлена. Комбинированная (но не изолированная прогестагеновая) пероральная контрацепция также увеличивает риск инсульта. Рекомендуют перейти на прием контрацептивов, содержащих только прогестаген.

Синдромы инсульта

Передний (каротидный) бассейн кровоснабжения головного мозга

Синдром средней мозговой артерии

Тотальная окклюзия средней мозговой артерии (обычно при эмболии) ведет к возникновению контралатерапьной гемиплегии, гемианестезии, гомойимной гемианопсии

Левостороннее повреждение приводит к глобальной афазии- у правшей больше вероятность развития одного вида афазии

Окклюзию ветвей средней мозговой артерии наблюдают часто- она приводит к развитию неполных синдромов: например, окклюзия верхней ветви приводит к афазии Брока («моторная») и слабости мышц нижней части лица и руки на противоположной стороне- окклюзия нижней ветви может вызвать афазию Вернике

Синдром передней мозговой артерии

Окклюзия этой артерии (чаще при эмболии) может вести к параличу противоположной нижней конечности, паратонии, персеверациям, синдрому чужеродной конечности, появлению хватательного рефлекса в руке на противоположной стороне и недержанию мочи. Задний бассейн кровоснабжения мозга

Окклюзия тромбом или эмболом может приводить к возникновению контралатерапьной гомонимной гемианопсии/верхней квадрантной гемианопсии, умеренному контралатеральному гемипарезу, дислексии и нарушению памяти.

Лакунарный инфаркт

Инфаркт в зоне кровоснабжения мелких пенетрирующих артерий часто возникает при артериальной гипертензии и ведет к формированию разных синдромов: чистого моторного, чистого сенсорного или чистого сенсорно-моторного инсульта, атаксического гемипареза (комбинации мозжечковых и пирамидных симптомов в одной конечности).

Прогностическая значимость

Тип инсульта в значительной степени определяет прогноз для пациента.

Тотальный инфаркт в переднем бассейне кровоснабжения головного мозга, ведущий к возникновению моторного и сенсорного дефицита, гемианопсии и нарушению высшей нервной деятельности, имеет самый худший прогноз и заканчивается смертью или инвалидностью.

При инфаркте в заднем бассейне кровоснабжения мозга, частичном инфаркте в переднем бассейне кровоснабжения мозга и лакунарных инфарктах прогноз лучше, хотя пациенты с частичным инфарктом в переднем бассейне кровоснабжения мозга имеют огромный риск повторного инфаркта в течение последующих 3 мес.

Инсульт с поражением ствола мозга

Симптомы

Перечисленные ниже симптомы возникают внезапно:

• Головная боль, тошнота, рвота, головокружение.
• Мышечная слабость: двусторонняя или односторонняя.
• Сенсорные симптомы (например, парестезия) могут отмечаться только на лице, а при односторонней локализации выявляются на стороне противоположной той, где отмечается мышечная слабость.
• Офтальмоплегия, отклонение взора, некоординированные движения глазных яблок. При одностороннем повреждении моста наблюдается отклонение взора в противоположную от места повреждения сторону и в сторону гемипареза. При фронтальных кортикальных инсультах наблюдают противоположную симптоматику.
• Синдром Горнера.
• Птоз, вызванный инфарктом среднего мозга, всегда двусторонний и не сопровождается парезом III пары черепно-мозговых нервов или синдромом Горнера.
• Нистагм.
• Потеря слуха, обусловленная повреждением ядер или стволов VII пары черепных нервов.
• Дизартрия и дисфагия.
• Атаксия может быть одно- и двусторонней и обусловлена дисфункцией мозжечковых связей.
• Нарушение уровня сознания варьирует от транзиторной утраты сознания до комы.
• Патологические типы дыхания.

Симптомы дисфункции ствола головного мозга, их возникновение связано с повреждением ядер нервов, расположенных в стволе, самих черепно-мозговых нервов или длинных трактов, пересекающихся в стволе головного мозга. Существует большое количество других эпоними-ческих синдромов, связанных с повреждением специфических зон в пределах ствола мозга. Их изучение не представляет особой важности- при оценке неврологического статуса пациента лучше ориентироваться на принципы анатомии ствола головного мозга.

Инсульт мозжечка

Симптомы

Триаду симптомов в виде головной боли, тошноты/рвоты и атаксии объединяют в классический синдром инсульта мозжечка. Однако данный синдром проявляется менее чем у 50% пациентов с ишемическим поражением мозжечка, при котором часто наблюдают и другие симптомы. Могут наблюдаться симптомы и признаки, происхождение которых часто связывают с повреждением ствола или лабиринта. Всегда следует иметь подозрение на инсульт мозжечка, так как при возникновении объемного эффекта в области задней черепной ямки для того, чтобы спасти жизнь пациента, требуется проведение декомпрессионной трепанации.

При подозрении на инсульт мозжечка требуется срочно выполнить КТ или лучше МРТ.

• Головная боль, тошнота, рвота.
• Головокружение. Наблюдают примерно в 30% случаев.
• Нарушение зрения. Диплопия, нечеткость зрения или осциллопсия — иллюзия движения внешней среды перед глазами.
• Атаксия. Наблюдают у большинства пациентов, которые находятся в сознании.
• Нистагм или парез взора.
• Нарушение речи. Дизартрия или дисфония наблюдается у 50% пациентов с ясным сознанием.
• Потеря сознания. Может быть транзиторной или прогрессирует вплоть до комы.
• Гипертензия.

Предрасполагающие факторы

Артериальная гипертензия (>50%).

Лечение антикоагулянтами: отмечается непропорционально высокий риск возникновения кровоизлияния в мозжечок у пациентов, принимающих варфарин.

Метастатические опухоли

Оценка тяжести

Пациенты, поступающие в состоянии комы или у которых она развивается в дальнейшем, без проведения хирургического лечения умирают. Дискутируется вопрос о прогнозе у пациентов, у которых нарушения сознания не наблюдают.

Лечение метастатических опухолей

Проводят дифференциальную диагностику с использованием данных МРТ. (Имеется ли у пациента геморрагический инфаркт? Изменена ли форма IV желудочка и сильвиева водопровода, наблюдается ли расширение боковых желудочков?) Как можно раньше связываются с региональным нейрохирургическим центром.

Приоритеты:

• Коррекция гипокоагуляции или эффекта антикоагулянтов.
• Если пациент не транспортируется немедленно в нейрохирургический центр, требуется его госпитализация.
• Проведение декомпрессионной трепанации черепа при необходимости и возможности ее осуществления.