Преждевременное половое созревание у женщин: признаки

В Великобритании преждевременным половым созреванием называют развитие молочных желез до II стадии по Таннеру у девочек до 8 лет, хотя в США этот возраст снижен до 7 лет.

У мальчиков к преждевременному половому созреванию относят достижение объема яичек 4 мл до 9-летнего возраста. Оно также известно под названием истинного или центрального полового созревания и вызвано преждевременной активацией оси гипоталамус-гипофиз-гонады, гонадотропин-рилизинг-гормонзависимой (ГРГ). Развитие происходит в нормальной последовательности.

В США отмечено развитие молочных желез до II стадии по Таннеру до 8 лет у 8% девочек белой расы и практически у 25% девочек черной расы. Однако, по данным последнего европейского обзора, у европейских девочек не обнаружено явной тенденции к преждевременному половому созреванию. У маленьких девочек, иммигрировавших из развивающихся стран, увеличена частота преждевременного полового созревания.

Физиологические вариации нормального пубертата

Избыточное адренархе

Адренархе — начало адреналового пубертата, представляющее изменение структуры секреции гормонов надпочечников в ответ на адренокортикотропный гормон. Продукция 17-кетостероидов начинается в младшем школьном возрасте (6-8 лет), и в это время преобладающим стероидом надпочечников становится дегидроэпиандростерона сульфат.

У некоторых девочек синтезируется достаточное количество андрогенов надпочечников, чтобы вызвать симптомы преждевременного полового созревания, известного как избыточное адренархе. Это относительно часто обнаруживают в африканской и афро-карибской популяции и, как правило, наблюдают раннее появление вторичных половых признаков в виде оволосения.

Термин «преждевременное адренархе» относят к тем детям, у которых наблюдают адренархе в возрасте до 6 лет.

Видео: Преждевременное половое развитие

Преждевременное менархе

Очень редко циклическое маточное кровотечение появляется без других признаков пубертата. При УЗИ во время кровотечения определяют М-эхо.

Причины преждевременного полового созревания

Причины центрального преждевременного полового созревания,гонадотропин-рилизинг-гормонзависимого (ГРГ)

Видео: Урок №5. "Половое созревание у девочек"

Конституциональное или идиопатическое (приблизительно в 80% случаев у девочек)
Опухоли центральной нервной системы (МНС)

Гамартрома гипоталамуса
Глиома
Астроцитома
Герминома
Гидроцефалия
Облучение черепа
Нейрофиброматоз, туберозный склероз
Инфекция ЦНС, гипоксическое повреждение
Черепно-мозговая травма
Первичный тяжелый гипотиреоз

Причины ГРГ-независимого преждевременного полового созревания

Опухоль яичников

Ювенильная гранулезоклеточная опухоль
Тератома
Автономные кисты яичников
Гепатома, гепатобластома
Врожденная гиперплазия надпочечников
Опухоль/гиперплазия надпочечников
Синдром МакКьюна-Олбрайта
Воздействие экзогенных половых гормонов

Симптомы и признаки

Следует помнить:

основная часть случаев — идиопатическое центральное преждевременное половое созревание;
преждевременный псевдопубертат бывает редко;
избыточное адренархе более распространено у девочек африканского и афро-карибского происхождения;
при вторичном преждевременном половом созревании причина обычно очевидна.

Анамнез и клиническое обследование направлены на выявление симптомов избыточного синтеза половых гормонов и этиологии преждевременного полового развития.

Качественные и количественные показатели полового созревания при идиопатическом центральном преждевременном половом созревании обычно в норме, за исключением преждевременного начала. Большинство случаев появляются спорадически, хотя наблюдают небольшое число семейных случаев. Как правило, устанавливается нормальный менструальный цикл, и описана беременность в возрасте моложе 4 лет.

Материнская дисомия (две хромосомы от одного родителя вместо одинакового количества хромосом обоих родителей) по 14-й хромосоме — редкая причина центрального преждевременного полового развития.

Гамартрома гипоталамуса (незлокачественная аномалия развития) вызывает преждевременное половое созревание, действуя как дополнительный гипоталамус, или путем синтеза трансформирующего ростового фактора (TGF- ).

Синдром Ван-Вика-Грамбаха — редкий синдром преждевременного полового созревания, связанный с гипотиреозом. Часто при этом наблюдают галакторею. Это единственная форма преждевременного полового созревания, при которой рост в длину задерживается, а не стимулируется.

Врожденная гиперплазия надпочечников — признанная причина преждевременного полового созревания. Увеличенный уровень андрогенов из-за ошибочного диагноза или плохого согласия с лечением действует как фактор, приводящий к «созреванию» гипоталамуса, и пусковой механизм раннего созревания оси гипоталамус-гипофиз-гонады. Несмотря на последующее адекватное лечение врожденной гиперплазии надпочечников, половое созревание не останавливается, и это приводит к значительному снижению роста в зрелом возрасте.

Самая частая опухоль, сопутствующая преждевременному половому созреванию изосексуального типа, — доброкачественная фолликулярная киста яичника. Синтез эстрогенов колеблется от умеренного до значительного.

Гранулезоклеточные опухоли обычно доброкачественные. Иногда они связаны с мезодермальной дисплазией и могут синтезировать человеческий хорионический гонадотропин, мюллеров ингибирующий гормон и ингибин.

Экзогенные стероиды — хорошо известная причина преждевременного полового созревания. Широко распространены свечи и кремы с эстрогенами, соевые смеси и кремы с женьшенем — потенциальные источники фитоэстрогенов.

Возможные методы исследования

Костный возраст. В большинстве случаев костный возраст увеличен -обычно более чем на 2 года.
Ультразвуковое исследование таза подтверждает увеличение матки с заметным эндометриальным эхо. Объем яичников обычно >3 мл.
Динамический тест оси гипоталамус-гипофиз-гонады. Тест стимуляции ГРГ: при ГРГ-зависимом преждевременном половом созревании выявляют пубертатную реакцию (лютеинизирующий гормон >7 МЕ/л), в других случаях наблюдают препубертатную реакцию.
Уровень эстрадиола в сыворотке повышен до пубертатного уровня как при ГРГ-зависимом, так и ГРГ-1 независимом преждевременном половом развитии.
В отдельных случаях необходимы функциональные пробы щитовидной железы и печени, определение уровня андрогенов надпочечников, метаболитов стероидов в моче и уровня альфа-фетопротеина.
При подтвержденном ГРГ-зависимом/ центральном преждевременном половом созревании необходимо магнитно-резонансное сканирование гипоталамуса и гипофиза.

Варианты лечения

Центральное/ГРГ-зависимое преждевременное половое созревание

Назначение аналогов ГРГ в фармакологических дозах вызывает понижающую регуляцию рецепторов ГРГ, вследствие чего ингибируется секреция лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Единственный препарат, лицензированный для лечения детей в Великобритании, - инъекционный трипторелин. Однако доступны и используются для лечения детей леопрорелин и гозерелин.

ГРГ-независимое преждевременное половое созревание

Удаление основной причины (киста/ опухоль яичника, гепатома, опухоль надпочечников и т.д).
Блокаторы рецепторов андрогенов (ципротерон, флутамид, спиронолактон).
Ингибиторы ароматазы (тестолактон).
Ингибиторы биосинтеза тестостерона (кетоконазол).