Гирсутизм у женщин: лечение, причины, симптомы

Гирсутизм — избыточный рост волос на теле женщины там, где их в норме нет, и, как правило, с центральным типом распределения.

У 10-15% женщин с гирсутизмом не выявляют нарушений гормонального фона, в такой ситуации диагностируют «идиопатический» гирсутизм. Избыточное оволосение лица и тела вызвано чрезмерной продукцией андрогенов, связанной с ановуляцией в яичниках и потерей циклической менструальной функции.

Более выраженные проявления вирильного синдрома (клиторомегалия, огрубение голоса, облысение, увеличение мышечной массы и изменение телосложения по мужскому типу) отмечают редко, обычно при гиперплазии надпочечников, андрогенпродуцирующих опухолях надпочечников или яичников или приеме стероидов. Практически у каждой женщины с гирсутизмом усилен синтез тестостерона и андростенедиона. В таблице ниже представлены источники увеличения андрогенов и распространенность заболеваний, сопровождающихся повышенным уровнем андрогенов и проявлениями гирсутизма/вирильного синдрома.

У взрослых растут два типа волос:

пушковые — мягкие неокрашенные волосы, растущие до периода полового созревания;
терминальные — грубые пигментированные волосы, растущие на различных участках тела.

При гирсутизме влияние повышенного уровня андрогенов на волосяные фолликулы вызывает трансформацию пушковых волос, находящихся в состоянии покоя, в терминальные волосы. Андрогены, особенно тестостерон, стимулируют рост, увеличение диаметра и пигментацию волос. Действие эстрогенов противоположно действию андрогенов, прогестины обладают минимальным прямым влиянием на волосы. После превращения пушковых волос в терминальные терминальный тип роста сохраняется даже после возвращения уровня андрогенов к норме.

Общее число волосяных фолликулов у женщин определяется на 22-й нед гестации и до конца жизни остается неизменным. У мужчин и женщин число волосяных фолликулов на лице практически одинаково, однако оно различно у представителей различных этнических групп и рас. Например, у азиатских женщин с андроген-секретирующими опухолями из-за низкой концентрации волосяных фолликулов на единицу площади гирсутизм наблюдают редко. Диагностика гирсутизма/вирильного синдрома на первый взгляд кажется сложной, но в большинстве случаев достаточно выяснить анамнез, провести осмотр, трансвагинальное УЗИ и несколько лабораторных исследований.

Дифференциальная диагностика и распространенность гирсутизма/вирильного синдрома

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)	10% женщин
Идиопатический гирсутизм	10-15% женщин с гирсутизмом
Яичники
Доброкачественные опухоли: большая часть андроген-секретирующих опухолей яичников. У женщин в пременопаузе чаще встречают опухоль клеток Сертоли-Лейдига, кистозные тератомы и лютенинизирующие текомы	<1% всех опухолей яичников, 75% которых доброкачественные. Обычно возникают у молодых
Злокачественные опухоли возникают из ворот, клеток Лейдига, половых тяжей (клетки Сертоли и клетки гранулезы) или клеток эпителия	25% всех типов опухолей злокачественные (то есть 25% из 1% указанных выше)
Надпочечники
Опухоли (доброкачественные и злокачественные)	2/1 000 000 в год
Врожденная гиперплазия надпочечников, атипичная форма	1-5% женщин с гирсутизмом
Синдром Кушинга (избыточная секреция кортизола)	Общая заболеваемость 1 случай на 100 000 человек в год
Гиперпродукция адренокортикотропного гормона гипофиза — самый частый диагноз. Увеличенная секреция кортизола надпочечниками. Синтез адренокортикотропного гормона, кортизола или кортикотропин-рилизинг-гормона опухолью	Соотношение женщин и мужчин — 5:1, пик заболеваемости в возрасте 30-50 лет
Связанная с приемом лекарственных препаратов
Прием анаболических стероидов	Обычно атлеты и бодибилдеры
Передозировка андрогенов	Обычно гормональная заместительная терапия у женщин в постменопаузе
Препараты, стимулирующие рост волос: фенитоин, циклоспорин, миноксидил
Беременность
Лютеома	Односторонняя — 45%, сочетается с нормальной беременностью
Текалютеиновые кисты	Двусторонние, связаны с трофобластической болезнью или многоплодной беременностью
Рак яичников	Солидное одностороннее поражение яичников

Анамнез

Из анамнеза выясняют появление и продолжительность симптомов гирсутизма/ вирилизации, менструальный и лекарственный анамнез. Гирсутизм в сочетании с нерегулярными месячными с подросткового возраста до 20 лет или увеличением массы тела с постепенным ухудшением состояния патогномоничен для синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). В блоке 1 представлены пересмотренные диагностические критерии поликистозных яичников и СПКЯ — частой причины гирсутизма.

Если произошло внезапное повышение уровня андрогенов с появлением вирилизации и признаков гирсутизма, особенно у женщины старше 25 лет, необходимо считать, что эти изменения имеют опухолевый генез, пока не доказано обратное.

Опухоли яичников встречают чаще, чем опухоли надпочечников.

Вирилизация при беременности наиболее вероятно обусловлена лютеомой — ложной опухолью, представляющей избыточную реакцию стромы яичника на нормальные уровни хорионического гонадотропина. Это одностороннее солидное поражение в 45% случаев, вирилизация возникает у 35% женщин и регрессирует после родов. Симптомы маскулинизации возникают у 80% плодов женского пола. Другую причину вирилизации при беременности текалютеиновую кисту вследствие высоких уровней хорионического гонадотропина при трофобластической болезни или многоплодии — наблюдают у 30% женщин.

Физическое обследование

Цель физического и лабораторного обследования — исключение опухолей надпочечников и яичников, оценка уровня андрогенов и определение источника гиперандрогении. Необходимо оценить присутствие или отсутствие следующего.

Симптомы избытка андрогенов:

степень гирсутизма (ранее оценивали по системе Ferriman-Gallwey), но теперь это не имеет особого клинического применения;
акне;
степень галактореи при ановуляции.

Симптомы повышения уровня инсулина:

пигментно-сосочковая дистрофия кожи — густое серо-коричневое окрашивание кожи шеи, паха, подмышечных впадин и вульвы.

Одно- или двустороннее поражение яичников при обследовании органов малого таза.

Проявления синдрома Кушинга:

лунообразное лицо, «бычий горб», стрии на животе, центральное распределение жира, гипертензия.

Методы исследования

Для диагностики необходимы анализы крови и визуализирующие методы исследования.

Видео: Гормональные нарушения у женщин

Анализы крови на избыток андрогенов. Измерение уровня андрогенов не позволяет подтвердить или опровергнуть наличие опухоли.

В перечень анализов входит:

общий тестостерон;
дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-S);
свободный (несвязанный) тестостерон;
при подозрении на врожденную гиперплазию надпочечников определяют 17а-гидроксипрогестерон;
при подозрении на прием экзогенных стероидов определяют соотношение тестостерон/эпитестостерон (Т/Е).

При ановуляции дополнительно определяют:

уровень пролактина;
функцию щитовидной железы.

При подозрении на пигментно-сосочковую дистрофию кожи или инсулинорезистентность:

Видео: Тестостерон у женщин и лишний вес или МИНУС 15 кг за МЕСЯЦ

глюкозотолерантный тест (2-часовой уровень глюкозы и инсулина).

При подозрении на опухоль яичников:

маркеры опухоли яичника — Са-125, ингибин и мюллерово-ингибирующие субстанции (опухоли полового тяжа).

При подозрении на избыточную секрецию кортизола (синдром Кушинга):

первоначально — однократный ночной дексаметазоновый тест;
подтверждение патологических результатов при определении суточной экскреции свободного кортизола.

Трансвагинальное УЗИ яичников: