Полиурия: причины, лечение, симптомы, признаки

Полиурия - это выделение мочи в объеме более 5 л/сут- ее необходимо отличать от поллакиурии, которая заключается в необходимости мочиться много раз в течение дня или ночи при нормальном или сниженном суточном объеме.

Патогенез полиурии

Водный гомеостаз регулируется сложным механизмом баланса потребления воды (которое само по себе также регулируется комплексно), перфузии почек, клубочковой фильтрации и реабсорбции растворимых электролитов в трубочках и воды - в собирательной системе почек.

Когда потребление воды увеличивается, повышается объем циркулирующей крови, что увеличивает перфузию почек и СКФ и приводит к увеличению объема мочи. Тем не менее увеличение потребления воды снижает осмоляльность крови, что уменьшает секрецию АДГ (также известного как аргининвазопрессин) из гипоталамогипофизарной системы. Так как АДГ стимулирует реабсорбцию воды в собирательных канальцах почек, уменьшение уровня АДГ увеличивает объем мочи, что позволяет водному балансу организма вернуться в норму.

Кроме того, высокие концентрации растворимых электролитов в канальцах почек вызывают пассивный осмотический диурез и, таким образом, увеличение объема выделяемой мочи. Классическим примером такого процесса является индуцируемый глюкозой осмотический диурез при некомпенсированном сахарном диабете, когда высокие концентрации глюкозы в моче (более 250 мг/дл) превышают реабсорбционную способность канальцев, что приводит к высокой концентрации глюкозы в почечных канальцах- вода выходит в их просвет пассивно, обуславливая полиурию и глюкозурию.

Поэтому полиурия возникает при любом процессе, который включает:

• Длительное повышение количества потребляемой воды (полидипсия).
• Снижение секреции АДГ (центральный вариант несахарного диабета).
• Снижение периферической чувствительности к АДГ (почечный вариант несахарного диабета),
• Осмотический диурез.

Причины полиурии

• Продолжительность и тяжесть полиурии (никтурия, частота мочеиспускания, потребление жидкости по ночам).
• Семейный анамнез (сахарный диабет, поликистоз почек, мочекаменная болезнь).
• Прием лекарственных препаратов (диуретиков, анальгетиков, лития и др.).
• Камни в почках (гиперкальциемия).
• Слабость (гипокапиемия), депрессия (гиперкальциемия).
• Наличие психических расстройств.
• Эндокринные нарушения (нарушение менструальной функции, сексуальной функции, лактации, нарушение роста волос на лобке).
• Другие серьезные заболевания.

Камни в почках: причины

• Избыточное потребление жидкости.
• Эндокринная дисфункция.
• Гипокалиемия.
• Почечные заболевания (поликистоз почек, нефропатия на фоне приема анальгетиков, поликистоз, амилоидоз).
• Состояние после устранения обструкции мочевыделительных путей, например, после проведения катетеризации у пациента с хронической задержкой мочи. Состояние после ангиопластики почечной артерии.
• Стимуляция диуреза на фоне приема лекарственных препаратов (фуросемид, алкоголь, препараты лития, амфотерицин В, винбластин, демеклоциклин, цисплатин).

Симптомы и признаки полиурии

• Помрачение сознания (на фоне гипонатриемии или дегидратации).
• Кома.
• Протеинурия.
• Депрессия или другие психические нарушения.

Полиурия: лабораторно-инструментальные методы исследования

• Мочевина и электролиты (заболевания почек, гипокалиемия).
• Глюкоза крови.
• Кальций, фосфаты и щелочная фосфатаза.
• Осмолярность плазмы и мочи [отношение осмоляльности мочи и плазмы менее 1,0 указывает на несахарный диабет, паренхиматозные заболевания почек (сопровождаемые гипокалиемией) или избыточный прием воды на фоне истерии].
• Рентгенография органов брюшной полости (нефрокальциноз).
• По возможности определение уровня препаратов лития в крови.
• Определение белковых фракций.

Сбор анамеза. Сбор анамнеза настоящего заболевания должен включать получение информации об объеме потребляемой и выделяемой жидкости с целью дифференциальной диагностики полиурии от поллакиурии. Если присутствует полиурия, пациента необходимо спросить о возрасте, в котором она появилась, скорости появления (т.е. внезапном или постепенном появлении) и всех клинически значимых факторах, появившихся в недавнее время и могущих вызывать полиурию (например, внутривенные инфузии, питание по гастральному зонду, купирование обструкции мочевых путей, инсульт, травмы головы, хирургическое вмешательство).

При обследовании органов и систем следует выявлять симптомы, указывающие на возможное причинное заболевание, включая сухость конъюнктивы и слизистой оболочки рта (синдром Шегрена), потерю веса и потливость в ночное время (рак).

При сборе медицинского анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, ассоциированные с полиурией. Следует выяснить наличие случаев полиурии в семье. При сборе лекарственного анамнеза следует отметить использование любых лекарственных препаратов, ассоциированных с почечным несахарным диабетом, и прием веществ, увеличивающих диурез (например, диуретиков, алкоголя, напитков с содержанием кофеина).

Физикальное обследование. При общем осмотре следует отметить признаки ожирения и недоедания или кахексии, которая может указывать на первопричинный злокачественный опухолевый процесс или расстройство пищевого поведения с тайным приемом диуретиков.

При осмотре головы и шеи необходимо отметить наличие сухости глаз или слизистых оболочек полости рта (синдром Шегрена). При осмотре кожи следует обращать внимание на любые гиперпигментированные или гипопигментированные очаги, язвы или подкожные узелки, которые могут указывать на саркоидоз. При полном неврологическом осмотре следует отметить наличие локальных неврологических дефицитов, которые могут указывать на инсульт, и оценить психический статус на предмет наличия признаков психического расстройства.

Настораживающие признаки. Следующие данные заслуживают особого внимания:

• Внезнапное появление полиурии или ее появление в течение первых лет жизни.
• Ночная потливость, кашель и потеря веса, особенно когда имеется длительный анамнез курения.
• Психическое заболевание.

Интерпретация данных. При сборе анамнеза часто удается отличить полиурию от поллакиурии, но в редких случаях может потребоваться суточный сбор сочи.

При клиническом осмотре можно заподозрить причину, но обычно требуются лабораторные исследования. На несахарный диабет указывает анамнез рака или хронического гранулематозного поражения (вследствие гиперкальциемии), использование некоторых лекарственных препаратов (лития, сидофовира, фоскарнета, и фосфамида) и более редких заболеваний (например, почечного амилоидоза, саркоидоза, синдрома Шегрена), у которых часто имеются более яркие и ранние проявления, чем полиурия.

Резкое появление полиурии в определенное время, а также склонность пациента пить холодную или ледяную воду, указывают на центральный несахарный диабет. Появление симптома в первые несколько лет жизни обычно связано с наследственными формами центрального или почечного несахарного диабета или декомпенсированным сахарным диабетом 1 типа. На полиурию вследствие приема диурез указывает анамнез приема диуретиков или сахарного диабета. Психогенная полидипсия более часто встречается у больных с наличием психических расстройств (в основном биполярного аффективного расстройства или шизофрении) в анамнезе- реже она является одним из симптомов дебюта заболевания.

Лабораторные исследования. Если увеличение количества выделяемой мочи подтверждено по данным анамнеза или количественным изменениям, необходимо определение содержания глюкозы в сыворотке или мочи для исключения декомпенсированного сахарного диабета.

Если отсутствует гипергликемия, требуются следующие исследования:

• биохимический анализ крови и мочи;
• определение осмоляльности сыворотки и мочи, иногда сывороточного уровня АДГ.

Эти исследования нацелены на выявление гиперкальциемии, гипокалиемии (вследствие тайного приема диуретиков), а также гипер- и гипонатриемии.

• Гипернатриемия указывает на избыточную потерю свободной воды вследствие центрального или почечного несахарного диабета.
• Гипонатриемия (уровень натрия менее 137 мэкв/л) указывает на избыточное поступление свободной воды вследствие полидипсии.
• Осмоляльность мочи обычно составляет менее 300 мосм/кг при водном диурезе и более 300 мосм/кг при осмотическом диурезе.

Если диагноз остается неясным, необходимо производить измерение уровня натрия в сыворотке и моче в ответ на тест с водной депривацией и провокацией экзогенным АДГ. Так как в результате исследования может развиться тяжелое обезвоживание, его следует производить только при условии постоянного врачебного наблюдения, обычно требуется госпитализация. Кроме того, следует наблюдать больных с подозрением на психогенную полидипсию с целью исключения тайного приема жидкости.

Тест начинают в утреннее время с взвешивания больного, забора крови из вены для определения концентрации электролитов в сыворотке и ее осмомоляльности, а также осмоляльности мочи. Каждый час больной мочится и измеряется осмомоляльность мочи. Обезвоживание продолжают до появления ортостатической гипотензии и постуральной тахикардии, уменьшения исходной массы тела на 5% и более или увеличения осмоляльности мочи более 30 мосм/кг в последовательно собранных образцах. Затем вновь определяют сывороточные уровни электролитов и осмоляльность и производят инъекцию 5 единиц водного раствора вазопрессина п/к. Мочу для исследования ее осмоляльности собирают в последний раз через час после инъекции и на этом проба заканчивается.

При нормальном ответе максимальная ос-моляльность мочи достигается после обезвоживания (более 700 мосм/кг) и осмоляльность не увеличивается более чем на 5% после инъекции вазопрессина.

При центральном несахарном диабете у больных наблюдается неспособность концентрации мочи до осмоляльности, превышающей таковую плазму, однако эта способность появляется после введения вазопрессина. Увеличение осмоляльности достигает 50-100% при центральном несахарном диабете и 15-45% при субклиническом центральном несахарном диабете.

При почечной форме несахарного диабета у больных наблюдается неспособность концентрации мочи до осмоляльности, превышающей таковую плазмы, и эта неспособность сохраняется при введении вазопрессина. Иногда при субклиническом почечном несахарном диабете повышение осмоляльности мочи может достигать 45%, однако это повышение значительно ниже такового при субклиническом центральном несахарном диабете.

При психогенной полидипсии осмоляльность мочи составляет менее 100 мосм/кг. Уменьшение водной нагрузки ведет к уменьшению выделения мочи, повышению осмоляльности плазмы и сывороточной концентрации натрия.

Измерение уровня свободного АДГ является наиболее прямым методом диагностики центрального несахарного диабета. Уровень в конце теста с водной депривацией (перед инъекцией вазопрессина) снижен при центральном несахарном диабете и соответственно повышен при почечном несахарном диабете. Тем не менее возможность определения уровня АДГ присутствует не повсеместно. Кроме того, тест с водной депривацией настолько точный, что прямое измерение уровня АДГ требуется редко.

Лечение полиурии

Оценивают состояние гидратации (давление в яремной вене, АД, изменение АД при смене положения тела, динамика массы тела, ЦВД).

Тщательно измеряют баланс жидкости и ежедневно взвешивают пациента.

Катетеризируют центральную вену для мониторинга ЦВД.

Определяют содержание натрия и калия в моче (исследование отдельной порции мочи позволяет вначале заподозрить избыточную потерю этих электролитов с мочой, что является показанием для более тщательного исследования с интервалом менее 6 ч).

Возмещают дефицит жидкости солевыми растворами и раствором глюкозы, добиваясь поддержания нормального гомеостаза.

Ежедневно, а при необходимости и дважды в день контролируют концентрацию калия, кальция, фосфатов и магния в крови.

Не преследуют цели полностью возместить теряемую жидкость. После того как пациент адекватно регидратирован, необходимо прекратить внутривенное введение жидкости, предоставив механизму физиологического гомеостаза возможность самостоятельно восстановить водный баланс организма.

При подозрении на несахарный диабет выполняют пробу с ограничением приема жидкости.

Полиурия. Проба с ограничением приема жидкости

Отменяют все препараты за день до проведения пробы- пациент не должен курить и употреблять кофе.

Тщательно наблюдают за пациентом, чтобы он тайком не выпил жидкость.

Пациент должен опорожнить мочевой пузырь после легкого завтрака. Затем он не должен пить.

Взвешивают пациента вначале пробы, а затем через 4, 5, 6, 7, 8 ч (прекращают выполнение исследования, если произошла потеря более 3% массы тела).

Определяют осмолярность плазмы через 30 мин, 4 ч и затем каждый час до окончания исследования (повышение более 290 мОсм/л стимулирует высвобождение антидиуретического гормона).

Собирают мочу каждый час и определяют ее объем и осмолярность (объем должен уменьшаться, а осмолярность расти- прекращают исследование, если осмолярность мочи становится более 800 мОсм/л, что исключает несахарный диабет).

Если полиурия продолжается, назначают интраназально десмопрессин в дозе 20 мкг с интервалом 8 ч.

Через 8 ч пациенту можно позволить пить. Продолжают определять осмолярность мочи каждый час в течение последующих 4 ч.

Интерпретация полученных результатов:

• Нормальный ответ: осмолярность мочи повышается более 800 мОсм/л и незначительно увеличивается после назначения десмопрессина.
• Несахарный диабет центрального генеза: осмолярность мочи остается низкой (<400 мОсм/л) и увеличивается более чем на 50% после назначения десмопрессина.
• Несахарный диабет нефрогенного генеза: осмолярность мочи остается низкой (<400 мОсм/л) и немного (<45%) увеличивается после назначения десмопрессина.
• Психогенная полидипсия: осмолярность мочи повышается (>400 мОсм/л), но остается меньше, чем при нормальном ответе.