Обследование больного при заболеваниях печени

При собирании анамнеза для распознавания возможного заболевания печени важно выяснить условия труда и быта, питания и т. д., а также не было ли жалоб в прошлом, возможно связанных с заболеванием печени. Из перенесенных заболеваний обращают особое внимание на общие инфекции, интоксикации, нарушения питания, особенно же на заболевания желудочно-кишечного тракта и нарушения пищеварения, столь тесно связанные с деятельностью печени, а также на заболевания системы кровообращения и кроветворения, нередко отражающиеся на состоянии печени. Подробному изучению подлежат нарушения деятельности нервной системы, приводящие, например, к дискинезиям желчных путей и имеющие столь большое значение в развитии и течении желчнокаменной болезни. Менее изучены нервнотрофические факторы, играющие роль в происхождении различных других заболеваний печени, но они, несомненно, имеют значение и при развитии острых поражений паренхимы печени, как о том говорят уже некоторые старые клинические наблюдения. Значительна частота поражений печени при гипертиреозах, возникающих обычно от нарушения корковой регуляции деятельности щитовидной железы. Возникновение заболеваний печени и желчных путей вслед за различными заболеваниями желудка и кишечника, а также других органов объясняется не столько действием инфекции и токсинов, но прежде всего рефлекторными влияниями.
Из перенесенных инфекций и интоксикаций особенно большое значение в развитии стойких поражений печени имеют болезнь Боткина, колиты, в том числе амебный, бруцеллез, малярия, сифилис, туберкулез, брюшной тиф, глистные заболевания (эхинококкоз, описторхоз), алкоголизм, некоторые профессиональные интоксикации. Белково-витаминная недостаточность и несбалансированное питание, понижение обменных, окислительно-ферментативных процессов имеют большое значение в развитии поражений печени, например, жировая дистрофия печени, амилоидное перерождение ее и др.- при тех состояниях, где раньше признавали влияние внешних ядов (алкоголизм) или самоотравления организма (диабет), особенно же при нарушениях желудочно-кишечного пищеварения, например, при ахилии желудка. Старые авторы даже называли воротную вену, собирающую кровь из всех органов брюшной полости, участвующих в пищеварении, «vena malorum», т. е. «вена, несущая несчастья».
Жалобы больных часто непосредственно указывают на поражение печени: такова желчная колика и иные боли в области печени, желтуха- помимо этого, у больных отмечаются и другие явления—кожный зуд, увеличение живота (вследствие асцита), диспептические расстройства, кровотечения из пищеварительного тракта и носовые кровотечения, исхудание, куриная слепота.

Объективное исследование также выявляет, с одной стороны, очевидные признаки заболевания печени, а с другой—мало бросающиеся в глаза, но имеющие порой существенное значение.
При осмотре обнаруживают увеличение живота, особенно выпячивание правого и левого подреберья вследствие резкого увеличения печени (гепато-мегалия) или селезенки (спленомегалия), асцит, окольное кровообращение по воротновенному типу, желтуху, следы расчесов, исхудание. Из мелких объективных признаков, имеющих также большое значение, особенно при отсутствии существенных признаков, следует обращать внимание на субиктеричность склер, печеночные пятна (хлоазмы) на лице, отложение холестерина в коже век, у внутреннего угла глаза (ксантелазмы), пульсирующие ангиомы на плечевом поясе, лице, кистях.
Исследование печени включает, помимо систематического осмотра, также пальпацию и перкуссию. У лежащего на спине больного, особенно при боковом освещении, удается нередко видеть нижний край увеличенной печени и неровности на ее поверхности, а также растянутый желчный пузырь, определить дыхательные движения как нижнего края, так и верхней границы печени по диафрагмальному феномену—видимой на глаз пробегающей при вдохе тени. Нижнюю границу печени, свойства ее края, область желчного пузыря и переднюю поверхность определяют наиболее надежно ощупыванием, верхнюю границу, а при невозможности пальпации и  нижнюю—перкуссией.
Печень измеряют по правой среднеключичной (сосковой) линии от нижнего края легкого при спокойном дыхании до нижнего края печени, тем же путем по срединной линии (верхнюю точку условно считают по горизонтали от найденного нижнего края легких) и по левой реберной дуге от той же верхней точки по средней линии до начала приглушения при легкой перкуссии снизу по ходу реберной дуги—так называемые ординаты Курлова, в норме равные в среднем соответственно 9, 8 и 7 см.
Увеличение печени может быть равномерным, когда нижний край остается косоидущим, как и в норме, приблизительно параллельно правому реберному краю, или преимущественно за счет левой доли, когда нижняя граница проходит горизонтально. В норме неплотный край печени прощупывается на высоте вдоха при хорошей подвижности диафрагмы и мягкой брюшной стенке, по средней линии и чаще в правом подреберье, приблизительно в половине всех случаев (Н. Д. Стражеско).

{module директ4}

При уменьшении печени или меньшем ее прилегании к передней поверхности туловища, например, при вклинивании раздутой газом толстой кишки, нижний край печени не прощупывается и при перкуссии определяется выше реберного края. В этих условиях перкуссия по правой грудинной и даже - сосковой линии может не дать тупого звука,    и легочный тон переходит прямо в кишечный
тимпанит, а перкуторные границы печени определяются надежнее только по передней и средней подмышечной линии (откуда и рекомендуется начинать перкуссию печени в случаях усиленного брюшного тимпанита), а также сзади по лопаточной линии.
При резком увеличении печени увеличена и область тупого звука при поколачивании сзади, ниже края легкого- распространяясь больше книзу и далее влево от позвоночника, она оттесняет тимпанит кишечных петель. При гепатомегалии может увеличиваться и передне-задний размер печени, определяемый плоскостным циркулем.
Ощупыванием удается определить свойства края печени (плотность, истонченность) при вдохе больного в момент соскальзывания органа с концевых фаланг пальцев исследующего, а также установить крупные неровности передней поверхности печени и увеличение желчного пузыря.
Мелкая зернистость при циррозе печени недоступна ощупыванию- ощущение зернистости дает жировая клетчатка над уплотненным органом. За выбухания печени иной раз ошибочно принимают подкожные липомы.
Чувствительность печени колеблется в резкой степени. При остром воспалении серозных покровов ее обычно имеет место мышечная защита, не допускающая ощупывания органа. Плотная печень нередко мало чувствительна, то же наблюдается при старых воспалительных наложениях на брюшине, которые могут даже давать резкое ощущение хруста снега при ощупывании и выслушивании.
Опущение печени (и краевое ее положение, когда диафрагма остается на месте) не столько уменьшает переднюю и заднюю площадь печеночного приглушения, сколько извращает нормальные соотношения. В стоячем положении больного неувеличенная или даже уменьшенная опущенная печень может прощупываться по сосковой линии ниже ложных ребер на 2—3 пальца и более при нормальной перкуторной верхней границе, а в лежачем положении печень легко возвращается на место благодаря большой ее подвижности по горизонтальной оси. Поэтому для установления опущения печени необходимо исследование больного и в стоячем положении. Опущенная печень характеризуется выпуклой кпереди поверхностью- при перкуссии сзади вместо нормального приглушения печени в области X—XII ребра определяется кишечный тимпанит (Керниг). Резкое смещение печени вместе с диафрагмой кверху происходит при метеоризме и асците и книзу—при правостороннем выпотном плеврите, пневмотораксе и перикардите.
Рентгенологический метод исследования применяется для исследования печени прежде всего без особой подготовки, в частности, для установления изменений верхней поверхности печени, прилежащей к куполу диафрагмы, когда, например, при верхних эхинококковых кистах печени или при абсцессах правой доли, прилежащих к диафрагме, можно определить характерное выбухание верхнего контура печени, ограничение подвижности соответствующей половины диафрагмы, сопутствующий (так называемый сочувственный, или симпатический) выпотной плеврит и т. д. Нижний контур печени удается увидеть особенно при значительном ее увеличении или опущении, хотя и не очень
отчетливо и лишь при достаточном количестве газа в прилежащих кишечных петлях, составляющих естественный контраст для тени печени.
Обычная контрастная рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки помогает установить увеличение печени, особенно выявить опухоль печени, оттесняющую желудок и двенадцатиперстную кишку и т. д.

Редко применяют метод искусственного диагностического пневмоперитонеума с введением в свободную брюшную полость стерильного воздуха или кислорода, отслаивающего печень от диафрагмы (в стоячем положении), от передней или боковой брюшной стенки (при положении больного на спине или на противоположном боку), чем и пользуются для лучшего рассмотрения1 поверхности печени с ее особенностями с разных сторон.

Пытались также применять контрастную гепатографию путем введения в кровь особого непрозрачного для рентгеновых лучей вещества—торотраста (двуокись тория), поглощаемого ретикуло-эндотелиальными элементами печени и резко усиливающего вследствие этого тень печени. В случаях раковой опухоли, абсцесса, эхинококковой кисты—образований, не поглощающих торотраста, на контрастной рентгенограмме удается видеть соответствующие дефекты тени. Метод опасен из-за токсического действия тория.
Более широкое распространение имеет контрастная холецистография, выявляющая функции желчного пузыря, его нормальную наполняемость и опорожняемость, а также наличие желчных камней. Метод этот основан на способности печени выделять с желчью введенные в организм йодистые, бромистые и другие   соединения фенолфталеина.
В настоящее время пользуются приемом внутрь тетрагноста (тетраиод-фенолфталеина) или билитраста, которые, выделяясь из крови, поступают в желчный пузырь и, концентрируясь здесь при частичном обратном всасывании воды, дают достаточно контрастную картину.