Болезнь уиппла: симптомы, диагностика, лечение

Характеризуется синдромом недостаточности всасывания, стеатореей, исхуданием, вплоть до кахексии, лимфоаденопатией и своеобразным поражением суставов.

Джордж Уиппл (George Whipple), 1878-1976, описал заболевание в 1907 г. Предположил бактериальную этиологию, которая была подтверждена в 1997 г. Лауреат Нобелевской премии за работу по пернициозной анемии.

Болезнь Уиппла — системная инфекция, вызванная грамположительной бактерией Tropheryma whippelii. Редкое заболевание (частота около 0,5 случаев на 1 млн в год), преимущественно поражающее мужчин среднего возраста, 30% из них бывают работниками сельскохозяйственной сферы. Предполагают пероральный путь инфицирования, хотя доказательств этого нет.

Природа бактерии оставалась неизвестной до 1990-х годов, когда методом 16S рибосомального секвенирования была получена бактериальная ДНК, связанная с актиномицетами. Для этих бактерий характерно длительное время удвоения колонии (18 дней).

У инфицированных лиц отмечают дефект функционирования Th1-лимфоцитов, однако способствует ли этот дефект развитию болезни или бывает последствием инфекции — неизвестно.

Основные проявления - артрит, похудание, боль в животе, понос. Диагностика основывается на данных биопсии тонкой кишки. Лечение подразумевает первоначальное назначение цефтриаксона или пенициллина с последующим приемом триметоприма/сульфометоксазола минимум в течение года.

Болезнью Уиппла преимущественно страдают мужчины белой расы 30-60 лет. Слизистая оболочка тонкой кишки поражается практически во всех случаях, хотя может отмечаться вовлечение различных органов. Вероятно, у пациентов имеется определенный дефект клеточного иммунитета. Почти у 30% пациентов выявляется гаплотип HLA-B27.

Причины болезни Уиппла

Причины болезни точно не установлены. Вызывается бактерией Tropheryma whippelii.

Симптомы и признаки болезни Уиппла

Выделяют четыре главных симптома болезни Уиппла:

• Артралгия.
• Диарея.
• Боль в животе.
• Похудание.

Как правило, первыми проявлениями являются артрит вместе лихорадка. Симптомы кишечника обычно развиваются позже, иногда годы спустя после появления первых жалоб. Может отмечаться активное или скрытое кишечное кровотечение. При выявлении болезни в поздней стадии могут определяться признаки выраженной мальабсорбции. К другим проявлениям относятся пигментация кожи, анемия, лимфоаденопатия, хронический кашель, серозит, периферические отеки, симптомы со стороны ЦНС.

Болезнь Уиппла поражает ряд систем органов:

• ЖКТ. Развиваются синдром мальабсорбции с постепенной потерей массы тела, диарея (стеаторея или водная диарея), боль в животе. Часто отмечают лимфаденопатию брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов.
• ЦНС. Прогрессирующая деменция, офтальмоплегия, симптомы психического расстройства. (Следует заметить, что при обследовании часто не выявляют симптомы поражения ЦНС, однако ПЦР на Т. whippelii дает положительный результат.).
• Сердечно-сосудистая система. Эндокардит, миокардит и перикардит.
• Костно-мышечная система. Серонегативная полиартралгия.

Различают ранний продромальный период, продолжительностью от нескольких месяцев до 6 лет. Заболевание начинается незаметно из периодических атак полиартрита, появляются спорадические поносы, повышается температура, возникает анемия. Часто полиартрит годами предшествует гастроинтестинальным расстройствам.

Наиболее характерен мигрирующий полиартрит. В начале заболевания появляются прогрессирующая утомляемость, недомогание, боли в эпигастральной области, нерезко выраженная лихорадка, довольно часто наблюдается понос. Тонкий кишечник хронически воспален, слизистая оболочка его атрофична, изъязвлена.

Больные худеют, появляется диффузная пигментация кожи, приобретающая серовато-коричневый оттенок. Постепенно развивается синдром мальабсорбции. Увеличиваются мезентеральные лимфатические узлы.

В крови нейтрофильный лейкоцитоз, гипопротеинемия, гипохолесгеринемия, гипокальциемия. У многих больных выявляется снижение желудочной секреции, вплоть до ахлоргидрии.

Обследование при болезни Уиппла

Эндоскопия. При ФЭГДС выявляют белые и желтые пятна, обусловленные отложением липидов в слизистой оболочке. Обязательно проводят забор большого количества биоптатов. При гистологии выявляют макрофаги с увеличенным объемом цитоплазмы, содержащие множественные PAS-положительные лизосомы, заполненные Т. whipplei. Разработан специальный ПЦР-анализ. Заболевания, вызывающие гистологическую картину, схожую с болезнью Уиппла, встречают редко, к ним относят инфекции, вызванные Mycobacterium avium, и гистоплазмоз.

Лечение болезни Уиппла

• Антибиотики.
• Возможен отдаленный рецидив.

В отсутствие лечения болезнь прогрессирует и приводит к летальному исходу. Различные антибиотики оказывают эффект (тетрациклин, триметоприм/сульфаметоксазол, пенициллин, цефалоспорины). Лечение начинают цефтриаксоном (2 г в день внутривенно) или пенициллином G. Затем назначают длительный курс лечения триметопримом/сульфаметоксазолом. При аллергии на серосодержащие препараты можно назначать внутрь пенициллин-VK или ампициллин. Наступает быстрое клиническое улучшение, с разрешением лихорадки и боли в суставах. Симптомы со стороны кишечника регрессируют в течение 1-4 нед.

Ряд экспертов не рекомендует повторное проведение биопсии тонкой кишки. Другие рекомендуют проводить повторную биопсию через год, при этом необходимо проводить электронную микроскопию для выявления бацилл (не только измененных макрофагов). Третий подход для контроля излечения вместо биопсии подразумевает проведение ПЦР.

Рецидивы наблюдаются часто и могут возникать спустя годы. При подозрении на рецидив следует провести биопсию тонкой кишки или ПЦР (независимо от пораженных органов) для подтверждения наличия бацилл.

В лечении используют антибиотики пенициллиновой группы в сочетании со стрептомицином и сульфаниламидными препаратами. Наряду с антибактериальной терапией используются дезинтоксикационная и поливитаминная терапии. При наличии признаков аллергии назначаются глюкокортикостероидные препараты.

Отмечают быстрый ответ на антибиотикотерапию (диарея разрешается в течение дней, артралгия — в течение недель, увеличение массы тела происходит за 1-2 мес). Изначально применяли тетрациклин, однако при этом часто происходили рецидивы неврологических нарушений, трудно поддающиеся терапии. В настоящее время для индукции ремиссии используют бензилпенициллин в сочетании со стрептомицином либо цефалоспорины III поколения (эффективность достигает 90%) с переходом на поддерживающую терапию в течение года антибиотиками, проникающими через гематоэнцефалический барьер. Данные ретроспективных исследований свидетельствуют о 5-процентной частоте рецидива.

Уиппла операция

Ален Олдфазер Уиппл (Allen Oldfather Whipple), 1881-1963. Американский хирург. После завершения клинической деятельности изучал историю медицины на Ближнем Востоке. Описал триаду Уиппла при инсулиноме. Однако он не имеет отношения к описанию болезни Уиппла.

Операция (также известна под названием панкреатодуоденальной резекции) заключается в резекции головки поджелудочной железы, удалении желчного пузыря. дистального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки ± Дистального отдела желудка с наложением гастроеюностомии, холедохоеюностомии и панкреатикосюностомии.

Показания: рак ампулы двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы (операция возможна в менее чем 15% случаев рака поджелудочной железы с последующей 5-летней выживаемостью 25%), холангиокарцинома дистального отдела желчного протока, семейный аденоматозный полипоз с поражением двенадцатиперстной кишки, иногда хронический панкреатит.

Периоперационная заболеваемость выше 30% (подтекание желчи, свищ поджелудочной железы, вторичное кровотечение, синдром резецированного желудка), периоперационная смертность 3-5%.

В качестве альтернативы операции Уиппла рекомендовали пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию (снижает частоту таких побочных эффектов, как раннее насыщение и рефлюкс желчи). Однако проведенный в настоящее время анализ показал отсутствие разницы в периоперационной смертности/заболеваемости или прогнозе между этими двумя операциями при раке поджелудочной железы.