Недостаточность коры надпочечников, симптомы, лечение, причины, признаки

Самой частой причиной вторичной недостаточности коры надпочечников является глюкокортикоидная терапия.

Вторичная недостаточность коры надпочечников

Причины вторичной недостаточности коры надпочечников

Вторичная недостаточность коры надпочечников, обусловленная дефицитом АКТГ, чаще всего является следствием глюкокортикоидной терапии. Среди эндогенных причин снижения секреции АКТГ первое место занимают опухоли гипоталамуса или гипофиза.

Недостаточность АКТГ приводит к снижению секреции кортизола и надпочечниковых андрогенов. Секреция альдостерона в большинстве случаев остается нормальной. На ранних стадиях базальные концентрации АКТГ и кортизола в плазме могут сохраняться в пределах нормы. Однако резервы гипофиза снижены, и поэтому реакция АКТГ и кортизола на стресс оказывается меньшей, чем у здоровых людей. В дальнейшем снижается и базальная секреция АКТГ, что приводит к атрофии пучковой и сетчатой зон коры надпочечников и снижению базального уровня кортизола в плазме. Эта стадия характеризуется не только отсутствием реакции АКТГ на стресс, но и меньшей реакцией надпочечников на острую стимуляцию экзогенным АКТГ.

Проявления дефицита глюкокортикоидов не отличаются от таковых при первичной надпочечниковой недостаточности, но поскольку секреция альдостерона клетками клубочковой зоны сохраняется, признаки дефицита минералокортикоидов отсутствуют.

Симптомы и признаки вторичной недостаточности коры надпочечников

Вторичная надпочечниковая недостаточность — хроническое состояние, и ее проявления, как правило, неспецифичны. Однако при нераспознанной вторичной недостаточности коры надпочечников или у больных, которым не увеличивают дозы стероидов в периоды стресса, может развиться острый гипоадреналовый криз.

Основным отличием этого состояния от первичной надпочечниковой недостаточности является сниженная секреция АКТГ и, следовательно, отсутствие гиперпигментации. Кроме того, в таких условиях секреция минералокортикоидов обычно остается нормальной.

Как правило, не наблюдается ни уменьшения объема циркулирующей крови, ни обезвоживания, ни гиперкалиемии. Не снижено и артериальное давление, за исключением острых случаев. Возможна гипонатриемия из-за задержки воды и нарушения экскреции водной нагрузки, но это не сопровождается гиперкалиемией. Больные обычно жалуются на слабость, быструю утомляемость, сонливость, отсутствие аппетита и, иногда, рвоту- некоторые испытывают боли в суставах и мышцах. Нередко обнаруживается гипогликемия. При острой декомпенсации состояния артериальное давление может резко падать и не реагировать на вазопрессорные средства.

Сопутствующие факторы

На вторичную надпочечниковую недостаточность могут указывать анамнестические данные (глюкокортикоидная терапия) или кушингоидные черты внешности больного. Если причиной дефицита АКТГ являются опухоли гипоталамуса и гипофиза, то обычно имеются признаки выпадения и других гипофизарных функций (гипогонадизм и гипотиреоз). При аденомах гипофиза может иметь место гиперсекреция ГР или пролактина (ПРЛ).

Лабораторные данные

Обычный анализ крови обнаруживает нормоцитарную нормохромную анемию, нейтропению, лимфоцитоз и эозинофилию. Нередко выявляется гипонатриемия, обусловленная выпадением влияния глюкокортикоидов на секрецию АВП по механизму отрицательной обратной связи или снижением скорости клубочковой фильтрации в условиях гипокортизолемии. Уровни калия, креатинина, бикарбоната и азота мочевины в сыворотке обычно остаются нормальными. Концентрация глюкозы в плазме может быть сниженной, хотя тяжелая гипогликемия наблюдается редко.

Диагностика недостаточности коры надпочечников

Хотя диагноз надпочечниковой недостаточности требует подтверждения результатами лабораторных исследований, терапию не следует откладывать до получения этих результатов. Нельзя также проводить процедуры, усиливающие обезвоживание и снижающие артериальное давление. В острых случаях нужно сразу же начинать лечение, а диагностические процедуры проводить лишь после стабилизации состояния больного.

Диагностические пробы

Поскольку при частичной надпочечниковой недостаточности уровни стероидов в моче и плазме могут оставаться нормальными, диагностика требует оценки резервов коры надпочечников.

Быстрая стимуляционная проба с АКТГ

Быстрая проба с АКТГ позволяет оценить резервы надпочечников и должна быть первой диагностической процедурой при подозрении на первичную или вторичную надпочечниковую недостаточность. Как отмечено выше, проба с низкой дозой АКТГ (1 мкг косинтропина) более физиологична и более надежно выявляет сниженную функцию коры надпочечников.

Ослабленная реакция на экзогенный АКТГ указывает на снижение резерва надпочечников и является основанием для диагноза надпочечниковой недостаточности. Дальнейшие исследования не требуются, поскольку ослабленная реакция в ходе быстрой пробы с АКТГ означает нарушение этой реакции и на другие стимулы (метирапон, инсулиновую гипогликемию, стресс). Однако с помощью этой пробы невозможно отличить первичную недостаточность коры надпочечников от вторичной. Дифференциально-диагностическое значение имеет базальный уровень АКТГ в плазме.

Нормальная реакция в ходе быстрой пробы с АКТГ позволяет исключить первичную недостаточность надпочечников, но не частичную их вторичную недостаточность (в тех немногих случаях, когда секреция АКТГ достаточна для предотвращения атрофии надпочечников, но не возрастает при стрессе). При подозрении на такую ситуацию резерв гипофизарного АКТГ оценивают с помощью проб с метирапоном или инсулиновой гипогликемией.

Уровень АКТГ в плазме

У больных с первичной надпочечниковой недостаточностью базальный уровень АКТГ в плазме должен превышать верхнюю границу нормы — 52 пг/мл (11 пмоль/л). Обычно же он возрастает до 200 пг/мл (44 пмоль/л) и более. При вторичной надпочечниковой недостаточности этот уровень может быть ниже 10 пг/мл (2,2 пмоль/л). Однако, учитывая эпизодический характер секреции АКТГ и короткий период его полужизни в плазме, трактовать результаты определения его базального уровня необходимо в свете клинической ситуации. Например, уровень АКТГ часто превышает норму в ранние сроки после устранения вторичной недостаточности надпочечников, что можно спутать с первичной их недостаточностью. На самом деле, концентрация АКТГ при первичной надпочечниковой недостаточности повышается даже раньше, чем удается определить существенное снижение базального уровня кортизола или его реакции на экзогенный АКТГ. Таким образом, постоянно повышенная концентрация АКТГ в плазме является надежным показателем первичной надпочечниковой надостаточности.

Частичная недостаточность АКТГ

При подозрении на частичную недостаточность АКТГ и снижение гипофизарного резерва при нормальных результатах быстрой стимуляционной пробы с АКТГ функцию гипоталамо-гипофизарной системы оценивают с помощью проб с метирапоном и инсулиновой гипогликемией.

Показания

Ночную пробу с метирапоном проводят при подозрении на гипофизарные или гипоталамические нарушения у больных, которым индукция гипогликемии противопоказана или которые получают глюкокортикоидную терапию. При подозрении на опухоль гипоталамуса или гипофиза проводят пробу с инсулиновой гипогликемией, так как с ее помощью оценивается реакция не только АКТГ, но и ГР.

Интерпретация

Нормальная реакция на метирапон или инсулиновую гипогликемию исключает вторичную надпочечниковую недостаточность. Сниженная реакция (даже при нормальной пробе с АКТГ) подтверждает этот диагноз.

Лечение недостаточности коры надпочечников

Задача заключается в обеспечении уровня глюко- и минералокортикоидов, эквивалентного таковому у людей с нормальной функцией системы ГГН, в любых условиях.

Острый гипоадреналовый криз

При подозрении на острый гипоадреналовый криз лечение следует начинать немедленно. Терапия сводится к введению глюкокортикоидов и коррекции водного обмена, гиповолемии, гипогликемии и электролитных сдвигов. Одновременно выясняют и пытаются устранить сопутствующие или провоцирующие криз заболевания.

Кортизол(гидрокортизон)

Чаще всего парентерально вводят гидрокортизон в растворимой форме (гидрокортизона гемисукцинат или фосфат). В сверхфизиологических дозах гидрокортизон обладает достаточной способностью задерживать натрий, так что дополнительная минералокортикоидная терапия не требуется.

В первые сутки гидрокортизон вводят внутривенно по 100 мг каждые 6 часов. Обычно состояние больного улучшается уже через 12 часов или раньше. В этом случае на вторые сутки гидрокортизон вводят по 50 мг каждые 6 часов, и у большинства больных дозу можно постепенно снижать, доводя ее на четвертый-пятый день до 10 мг три раза в сутки.

1. Больным с тяжелыми заболеваниями, особенно при осложнениях (таких как сепсис), высокие дозы гидрокортизона (по 100 мг каждые 6-8 часов) продолжают вводить до стабилизации состояния.
2. Больным с первичной надпочечниковой недостаточностью после снижения общей дозы гидрокортизона до 50-60 мг/сутки добавляют минералокортикоиды (флудрокортизон).
3. Больные в состоянии криза на фоне вторичной надпочечниковой недостаточности нуждаются прежде всего в заместительной терапии гидрокортизоном (в дозах, указанных выше). Если в таких случаях возникает опасность чрезмерной задержки натрия и воды, вместо гидрокортизона можно парентерально вводить такие синтетические стероиды, как преднизолон или дексаметазон.
4. Внутримышечное введение кортизона ацетата при острой надпочечниковой недостаточности противопоказано по ряду причин: а) медленного поступления в кровь- б) необходимости предварительного превращения в печени в кортизол- в) недостаточного повышения уровня кортизола в плазме- г) слабого снижения концентрации АКТГ в плазме (т. е. недостаточной глюкокортикоидной активности).

Внутривенные растворы

Внутривенно вводят глюкозу и физиологический раствор для коррекции гиповолемии, артериальной гипотонии и гипогликемии. Дефицит циркулирующей крови при аддисоновой болезни может быть значительным, и до введения глюкокортикоидов артериальное давление не удается повысить с помощью вазоконстрикторных средств. Гидрокортизон и восполнение объема обычно устраняют гиперкалиемию и ацидоз. Однако иногда приходится прибегать к дополнительным средствам.

Поддерживающая терапия

Больные с первичной надпочечниковой недостаточностью нуждаются в пожизненной глюко- и минералокортикоидной терапии. Глюкокортикоидным препаратом выбора является гидрокортизон. Скорость базальной продукции кортизола составляет примерно 8-12 мг/м² в сутки. Поддерживающая доза гидрокортизона для взрослых равна обычно 15-25 мг в сутки. Эту дозу обычно принимают дробно: 5-15 мг утром после ночного сна и 5-10 мг в послеполуденные часы. Такой режим обеспечивает нормальное состояние большинства больных. Однако некоторые из них могут нуждаться лишь в однократном утреннем приеме, а другим требуется принимать гидрокортизон трижды в сутки (по 10, 5 и 5 мг). Побочным эффектом глюкокортикоидной терапии является бессонница. При приеме последней дозы в 4-5 часов дня этого обычно удается избежать.

В качестве минералокортикоида при заместительной терапии используют флудрокортизон (9а-фторкотизол), который, как правило, принимают однократно по утрам в дозе 0,05-0,2 мг. Флудрокортизон долго сохраняется в плазме, и поэтому дробить его дозу в течение суток не нужно. Примерно 10% больным (при адекватном потреблении соли) достаточно принимать только гидрокортизон.

При вторичной надпочечниковой недостаточности применяют те же дозы гидрокортизона. Потребность во флудрокортизоне возникает редко. Восстановление системы ГГН после отмены экзогенных глюкокортикоидов происходит в течение от нескольких недель до нескольких лет, и продолжительность этого периода предсказать трудно. Поэтому заместительную терапию приходится продолжать. Недавно было отмечено улучшение состояния больных при приеме ДГЭА в дозе 50 мг/сутки, но целесообразность такого подхода требует подтверждений.

Адекватность терапии

При проведении заместительной терапии следует ориентироваться на общее самочувствие больного и его аппетит. Понятно, что появление признаков синдрома Кушинга свидетельствует о передозировке глюкокортикоидов. Общепринято, что в периоды небольших стрессов дозы гидрокортизона следует удваивать, а при тяжелом стрессе (например, хирургической операции) — доводить их до 200-300 мг в сутки. Большие дозы глюкокортикоидов увеличивают риск потери костной массы и развития остеопороза. Поэтому нужно подбирать наименьшие дозы, обеспечивающие нормальное самочувствие больного. Адекватность заместительной глюкокортикоидной терапии обычно оценивают по клиническим, а не биохимическим показателям. В пользу такого подхода свидетельствуют два важных соображения. Во-первых, растет понимание рисков, связанных с избыточностью или недостаточностью лечения. Недавно показано, что плохой контроль гликемии и артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом, снижение костной плотности и повышение уровня липидов в сыворотке в определенной степени зависят от субклинического синдрома Кушинга, обусловленного инциденталомами надпочечников. При многих инциденталомах уровень кортизола сходен с таковым при легкой передозировке гидрокортизона у больных с надпочечниковой недостаточностью. Кроме того, установлена обратная зависимость между дозами глюкокортикоидов при заместительной терапии и минеральной плотностью костной ткани, а также прямая корреляция маркеров костной резорбции с дозами глюкокортикоидов. Во-вторых, при приеме гидрокортизона внутрь концентрация кортизола в плазме разных больных может значительно различаться.

Поэтому при оценке адекватности глюкокортикоидной терапии нельзя ориентироваться на уровень свободного кортизола в моче. Ненадежен и такой показатель, как содержание АКТГ в плазме. При хронической надпочечниковой недостаточности уровень АКТГ часто остается повышенным, несмотря на прием адекватных доз глюкокортикоидов. Предлагалось ориентироваться на суточную динамику уровня кортизола в плазме, требующую многократных определений, что достаточно затруднительно. Все это подтверждает целесообразность использования клинических, а не биохимических ориентиров при оценке адекватности заместительной стероидной терапии.

Правильное лечение устраняет слабость, недомогание и повышенную утомляемость. Восстанавливается аппетит и вес тела, исчезают желудочно-кишечные симптомы и гиперпигментация (хотя не всегда полностью). При недостаточном лечении все эти симптомы сохраняются.

Адекватность заместительной терапии минералокортикоидами оценивают по артериальному давлению и электролитному составу сыворотки. При правильном лечении артериальное давление приходит в норму, исчезают его ортостатические изменения, нормализуются уровни натрия и калия. Некоторые в качестве показателя адекватности доз флудрокортизона используют активность ренина плазмы (АРП), которая при вертикальном положении тела должна быть ниже 5 нг/мл в час. Передозировка флудрокортизона приводит к повышению артериального давления и гипокалиемии. И наоборот, при недостаточности его доз утомляемость и недомогание, ортостатические симптомы, гиперкалиемия и гипонатриемия сохраняются.

Профилактика гипоадреналового криза

Развитие острого криза у больных с известной надпочечниковой недостаточностью, получающих заместительную терапию, почти всегда можно предотвратить. Важным элементом такой профилактики является обучение больных и увеличение доз глюкокортикоидов во время интеркуррентных заболеваний.

Больные должны быть информированы о необходимости пожизненной терапии, знать о возможных последствиях острых заболеваний, понимать необходимость увеличения доз стероидов и обращения к врачу в это время. Им необходимо всегда иметь при себе опознавательную карточку или браслет.

При легких заболеваниях дозы гидрокортизона следует увеличивать до 60-80 мг в сутки- через 24-48 часов после улучшения состояния вернуться к приему обычных поддерживающих доз. Увеличения доз минералокортикоидов не требуется.

При сохранении или усилении недомогания следует продолжить прием повышенных доз гидрокортизона и обратиться к врачу.

Приему и всасыванию гидрокортизона может препятствовать рвота- провоцировать криз может и понос, при котором быстро теряются жидкость и электролиты. В.этих случаях необходимо парентеральное введение глюкокортикоидов, требующее врачебной помощи.

Компенсация потребностей в стероидах при хирургических операциях

Нормальная физиологическая реакция на хирургический стресс заключается в повышении секреции кортизола, который модулирует иммунологические сдвиги во время операции. Поэтому больные с первичной или вторичной надпочечниковой недостаточностью, которым предстоит плановая операция, нуждаются в повышенных дозах глюкокортикоидов. Эта проблема больше всего касается больных, у которых гипофизарно-надпочечниковая система подавлена экзогенными глюкокортикоидами.

Важно: Применять кортизон ацетат внутримышечно не следует.

Прогноз недостаточности коры надпочечников

До появления возможности глюко- и минералокортикоидной терапии первичная надпочечниковая недостаточность уже в первые 2 года неизбежно приводила к смерти. В настоящее время выживаемость больных зависит от причины аддисоновой болезни. При аутоиммунном ее генезе срок жизни практически не уменьшается, и большинство больных способны вести нормальный образ жизни. Погибают, как правило, лишь те больные, у которых надпочечниковая недостаточность развивается остро, до начала лечения.

Прогноз для больных с вторичной надпочечниковой недостаточности, получающих глюкокортикоидную терапию, благоприятный.

Надпочечниковая недостаточность, обусловленная двусторонним кровоизлиянием в эти железы, все еще часто приводит к смерти- диагноз в большинстве случаев устанавливается при аутопсии.

Острая недостаточность коры надпочечников

Симптомы и признаки острой недостаточной коры надпочечников

Клинические проявления острой недостаточности коры надпочечников зависят в основном от остроты и степени дефицита глюкокорти-коидов и минералокортикоидов. Часто острая недостаточность коры надпочечников сопровождается шоком, при этом ей обычно предшествует какое-либо стрессовое обстоятельство (хирургическое вмешательство, инфекции). Снижение выработки глюкокортикоидов и минералокортикоидов вызывает гипотензию (снижение сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления), гиповолемию, гипонатриемию, гиперкалиемию и метаболический ацидоз.

Выделяют три основные клинические формы острой недостаточности коры надпочечников:

1. сердечно-сосудистая;
2. гастроинтестинальная — преобладают симптомы диспепсии (выраженная рвота, понос), возможны явления псевдоперитонита (выраженные боли в животе, симптомы раздражения брюшины);
3. церебральная (менингоэнцефалитическая) — проявляется нарушениями сознания, нередко делириозным состоянием, выраженной неврологической симптоматикой.

При первично-острой (острейшей) надпочечниковой недостаточности клиническая картина проявляется достаточно внезапно, в виде острой сердечно-сосудистой недостаточности (сосудистого коллапса).

Острая надпочечниковая недостаточность, обусловленная декомпенсацией первичной хронической надпочечниковой недостаточности, развивается чаще медленно.

Диагностика острой недостаточной коры надпочечников

Диагноз острой недостаточности коры надпочечников основывается, как правило, на данных анамнеза и на клинической картине.

В крови отмечают:

• электролитные расстройства (гиперкалиемия, гипонатриемия, иногда гиперкальциемия);
• признаки нарушения кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз);
• повышение уровня азота мочевины (вследствие дегидратации).

В случае выявлений недостаточности коры надпочечников проводят обследование для подтверждения возможного диагноза и установления генеза. Поскольку массированная заместительная терапия в этой ситуации начинается, как правило, еще до окончательного подтверждения диагноза гормональным исследованием, перед ее назначением рекомендуется осуществить забор крови для возможной ретроспективной верификации диагноза.

При подозрении на острую недостаточность коры надпочечников любого генеза необходимо незамедлительно начать заместительную терапию гидрокортизоном. Окончательная верификация диагноза осуществляется после стабилизации состояния пациента.

Лечение острой недостаточной коры надпочечников

Лечение острой недостаточности коры надпочечников основано на следующих принципах:

• массированная заместительная терапия кортикостероидами;
• регидратация и коррекция электролитных расстройств;
• лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию (проявления) процесса, и симптоматическая терапия.

При тяжелой острой недостаточности коры надпочечников показано введение растворов кристаллоидов (физиологический раствор, 5-10%-ный раствор декстрозы) внутривенно и как можно раньше- 0,9%-ный раствор натрия хлорида внутривенно капельно по 2000-3000 мл + 5-10%-ный раствор декстрозы внутривенно капельно 500-1000 мл в 1-е сутки. Введение калийсодержащих растворов и диуретиков противопоказано.

Сразу же начинают лечение гидрокортизоном. В больших дозах гидрокортизон действует как глюкокортикоид и минералокорти-коид.