Профилактика осложнений после аборта

В последнее время все больше внимания уделяется репродуктивному здоровью женщины. Что подразумевается под репродуктивным здоровьем?

Нормальная менструальная функция.

Нормальная детородная функция.

Гармония психосексуальных отношений.

Отсутствие функционально-морфологических отклонений.

Учитывая тот факт, что на сегодняшний день медицина стала более агрессивной, что возрос процент внутриматочных вмешательств, достичь этот уровень репродуктивного баланса становится все более трудно.

Первой и основной проблемой на данном этапе остается проблема аборта. Прерывание беременности, или искусственный аборт, продолжает занимать неоправданно большое место в структуре методов регуляции рождаемости, а частота абортов в России остается достаточно высокой в мире. Несмотря на то что за последние 10 лет в России число абортов сократилось почти вдвое, абортами по-прежнему заканчивается большая часть беременностей в России. Из 4000 000 беременностей, наступающих ежегодно, родами заканчиваются только 33,6%. Весь остальной репродуктивный потенциал расходуется совершенно неэффективно. В России неудавшиеся беременности составляют: внематочные беременности — 1,2%, аборты в сроке 22—27 недель — 0,9%, аборты — 64,3%. То есть из 10 беременностей более 6 прерываются абортами. В странах Западной Европы показатель выше 25 абортов на 100 родов уже считается высоким, тогда как в России этот показатель составляет 126,4 на 100 родов за 2003 год.

Соответственно и осложнения после аборта остаются нашей глобальной проблемой. В структуре послеабортных осложнений 16,8% составляют воспалительные процессы. А у 52,3% женщин появляется нейроэндокринный синдром, включающий нарушение генеративной и менструальной функции в сочетании с вегетативно-обменными нарушениями, ведущим среди которых является прогрессирующее нарастание массы тела. Именно эти осложнения и являются преморбидным фоном для дальнейшего развития эндометриоза.

В структуре материнской смертности 26% смертей приходятся на послеабортные осложнения. Поэтому если мы смогли бы избавиться от этих 26%, то у нас показатели материнской смертности были бы как в некоторых странах Европы.

Все внутриматочные вмешательства (особенно аборт) — это стресс для женщины. На фоне абортного стресса имеет место гонадотропная дисфункция с повышенной выработкой ФСГ, АКТГ, снижением секреции ЛГ, отмечается гиперэстрогения, дефицит прогестерона, гиперкортицизм и клеточный иммунодефицит вследствие гиперкортицизма. Стресс рассматривается как иммуносупрессор. Иммунная система блокируется на базе стресса. Установлена прямая зависимость между степенью стрессового воздействия и степенью нарушений иммунного гомеостаза, в первую очередь клеточного звена и неспецифических факторов защиты. По данным I.J. Elenkov, стресс подавляет клеточный иммунитет и усиливает гуморальный иммунитет. Это было доказано различными эффектами гормонов стресса (глюкокортикоидов и катехоламинов) на T helper 1 (Th1)/Th2 клетки и продукцию цитокинов тип 1/тип 2. Кроме того, острый стресс может инициировать воспалительные реакции в некоторых тканях через нейронную активацию периферической цепи кортикотропин-рилизинг гормон — тучная клетка — гистамин, а также повлиять на течение инфекционных, аутоиммунных и воспалительных процессов. Эти механизмы и объясняют высокий процент воспалительных процессов в послеабортном периоде.

Каждый стресс вначале вызывает возбуждение гипоталамических структур. Это состояние предболезни. Затем фаза возбуждения сменяется фазой разрушения, т.е. функциональные изменения, которые предстают на фоне стресса, заканчиваются тяжелым разрушением структур гипоталамуса. И далеко не всегда имеет место обратное развитие. Динамика данного процесса во многом зависит от наличия или отсутствия преморбидного фона.

После прерывания беременности у здоровых женщин постепенно происходит нормализация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений, восстанавливаются гонадотропная функция гипофиза и овуляторные циклы в яичниках. А у женщин с неблагоприятным преморбидным фоном восстановление гипофизотропных функций гипоталамуса и нормализации метаболических сдвигов не происходит и развивается клиническая картина нейроэндокринного синдрома. Для нейроэндокринного синдрома характерны повышение выделения АКТГ и вследствие этого увеличение содержания кортизола- повышение выделения пролактина и уровня Т в крови- незначительное снижение уровня Э2 и выраженное уменьшение прогестерона (отсутствие овуляции). У них нарушен углеводный обмен: характерна гипергликемия — от четко выраженной тенденции до значительного снижения толерантности к глюкозе. Нарушен также и липидный обмен: увеличена концентрация в крови ЛПНП, ЛПОНП, холестерина, триглицеридов и повышен коэффициент атерогенности (Серов В.Н. и др., 1985).

Основными клиническими симптомами нейроэндокринного синдрома являются ожирение (массо-ростовой индекс обычно выше 30), ановуляторная гипофункция яичников, умеренный гипертрихоз, тенденция к гипертензии, гипергликемия. Характерны симптомы гипоталамических (диэнцефальных) нарушений: головная боль, быстрая утомляемость, головокружение, полиурия, полидипсия, полифагия, гипертермия. Менструальная функция нарушается по гипоменструальному типу. У 15—20% женщин наблюдаются ациклические маточные кровотечения, которые редко бывают обильными. В основе нарушения менструального цикла лежит нарушение гипоталамической регуляции выброса ЛГ и ФСГ гипофизом, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки и овуляции. Несмотря на олигоменорею, в эндометрии женщин с нейроэндокринным синдромом часто обнаруживаются пролиферативные процессы.

В основе ожирения определенную роль играет изменение пищевого поведения, центры которого находятся в вентромедиальных и латеральных ядрах гипоталамуса. А также важным фактором развития гипоталамического ожирения является гиперинсулинемия.

Каждый стресс вызывает возбуждение в гипоталамусе и активирует антистрессовые факторы.

Какие антистрессовые факторы существуют?

Во-первых, яичники меняют свою структуру. Яичники становятся как при гипертекозе. Они увеличены, с гладкой поверхностью, утолщенной белесоватой капсулой, через которую просвечивают множественные мелкие кисточки диаметром 2—4 мм. Яичник становится полностью интерстициальной железой. Яичник становится больше, потому что он пытается затормозить гипоталамус, он пытается вернуть систему в равновесие. Все это нам свидетельствует о том, что постепенно формируются вторичные поликистозные яичники.

Во-вторых, обязательно резко активизируется надпочечник, выделяя большое количество глюкокортикоидов. В результате наступает иммуносупрессия, потому что повышенное выделение глюкокортикоидов действуют как иммуносупрессоры эндогенного характера.

Для того чтобы эти ситуации предотвратить, целесообразно использовать эстроген-гестагенные препараты. Эти препараты во время стресса выполняют функцию гипоталамических блокаторов. Они блокируют фазу возбуждения, тем самым прерывая эту сложную цепь. Если полная блокада не достигнута, то эстроген-гестагенные препараты нормализуют взаимоотношения между «возбужденным» гипоталамусом и «напрягающимися» яичниками, и эта фаза возбуждения протекает без последствий. Этим мы сможем добиться профилактики тех грозных послеабортных осложнений, включая и развитие эндометриоза, а также снизить процент материнской смертности.

Учитывая тот факт, что заболевание имеет фазность (сначала функциональная, затем анатомическая фаза), надо знать, что начинать применение эстрогенгестагенных препаратов нужно сразу после аборта, в период возможной функциональной фазы, предотвращая наступление анатомической фазы.

С этой целью мы решили исследовать возможность низкодозированного комбинированного орального контрацептива Регулон (Gedeon Richter) в ингибировании гипоталамического стресса и предотвращении развития эндометриоза у женщин после аборта. В исследовании было включено 58 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, которым сразу после проведения аборта был назначен низкодозированный комбинированный оральный контрацептив Регулон (Gedeon Richter). Контрольную группу составили 45 женщин, которым после аборта Регулон не назначался. Длительность наблюдения составила 5— 6 месяцев.

Используемые методики: определение индекса массы тела- измерение артериального давления- определение липидного спектра- показатели гемостаза- определение толерантности к глюкозе- определение АКТГ, пролактина, кортизола, тестостерона в крови- УЗИ органов малого таза.

В основной группе, используя вышеупомянутые методики, сразу после аборта, через 3 месяца и 6 месяцев не отмечалось существенных колебаний данных всех параметров. Выраженные изменения (характерные для нейроэндокринного синдрома) были обнаружены в контрольной группе.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что низкодозированный комбинированный оральный контрацептив Регулон является эффективным средством для ингибирования гипоталамического стресса и предотвращения эндометриоза у женщин после аборта.

Таким образом, получив положительные результаты исследования, мы можем рекомендовать назначение низкодозированного комбинированного орального контрацептива Регулон (Gedeon Richter) на период 4—6 месяцев женщинам до 40 лет после аборта, не имеющим противопоказаний к гормональной контрацепции, с целью ингибирования гипоталамического стресса и профилактики послеабортных осложнений (в т.ч. эндометриоза) и контрацепции в послеабортном периоде.