Клинические рекомендации. Роды при тазовом предлежании плода

Тазовое предлежание плода — внутриутробное положение плода, при котором его тазовый конец предлежит ко входу в таз матери. Формируется к 30— 34-й неделе беременности. В настоящее время роды в тазовом предлежании относят к патологическим, а беременных — к группе повышенного риска.

Эпидемиология

При доношенной беременности частота родов в тазовом предлежании наблюдается в 3—5% случаев.

Классификация

Тазовое предлежание плода делится на чисто ягодичное (65%), смешанное ягодичное (22%) и ножное (13%).

Этиология и патогенез

Формирование тазового предлежания плода носит многофакторный характер. Выделяют следующие предрасполагающие факторы:

материнские (аномалии развития матки, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, многочисленные беременности, предыдущие роды в тазовом предлежании и др.)-

плодовые (врожденные аномалии развития плода, недоношенность, нейромускуляторные расстройства, многоплодие, неправильное членорасположение плода и т.д.)-

плацентарные (предлежание плаценты, локализация ее в области дна или трубных углов, много- или маловодие, короткая пуповина).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для выявления тазового предлежания плода используют приемы Леопольда, влагалищное исследование, УЗИ, МРТ, амниоскопию, ЭКГ плода (желудочковый комплекс QRS обращен книзу).

Окончательный диагноз тазового предлежания с определением его разновидности можно установить только в родах при достаточном раскрытии маточного зева (не менее 4—5 см), в отсутствие плодного пузыря и при прижатом тазовом конце. Позиция и вид определяются по расположению межъягодичной складки и крестца плода.

Дифференциальный диагноз

Тазовое предлежание плода следует проводить с другими видами предлежания.

Клинические рекомендации

До 28-й недели беременности руководствуются тактикой выжидательного наблюдения.

С 29—30-й недели тактика направлена на исправление тазового предлежания на головное. С этой целью назначают физические упражнения, эффективность которых составляет 76,3—84,5%. Противопоказаниями к занятиям гимнастическими упражнениями являются уродства плода, рубец на матке, угроза прерывания беременности, возраст первородящей старше 30 лет, бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе, гестоз, предлежание плаценты, аномалии развития матки, мало- или многоводие, многоплодие, узкий таз, тяжелые экстрагени-тальные заболевания и др.

При высоком тонусе матки и сроке беременности 29—37 недель после исключения угрозы прерывания беременности показано проведение гимнастических упражнений по методике И.Ф. Дикань. При низком или нормальном тонусе матки осуществляют амбулаторное наблюдение до 33—34-й недели беременности. При сохранившемся до этого срока тазовом предлежании проводят гимнастику по методике В.В. Фомичевой амбулаторно до 37—38-й недели беременности. При неравномерном тонусе матки применяют упражнения в коленно-локтевом положении по методике Е.В. Брюхиной с 34-й до 37—38-й недели беременности.

Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовом предлежании плода выполняется при сроке беременности 35—37 недель. Эффективность его варьирует от 35 до 87%.

Наружный профилактический поворот должен выполнять врач высокой квалификации в стационарных условиях, где в случае необходимости может быть произведено кесарево сечение и оказана необходимая помощь новорожденному. Мони-торный контроль сердечной деятельности плода осуществляют до поворота и в течение часа после его выполнения. Кроме того, при проведении поворота оправдано назначение Р-миметиков (гексопреналин, фенотерол) и осуществление его под контролем УЗИ.

Противопоказания к наружному профилактическому повороту плода на головку те же, что и к корригирующей гимнастике- они также включают низкое расположение предлежащей части плода, локализацию плаценты на передней стенке матки, ожирение, расположение спинки плода кпереди или кзади. Возможные осложнения — отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод, разрыв матки, эмболия околоплодными водами, плодово-материнские кровотечения, изоиммунизация, преждевременные роды, дистресс и гибель плода.

Если имеются противопоказания к исправлению тазового предлежания на головное или поворот не удался, то в III триместре беременности целесообразно назначать комплекс медикаментозных ЛС, способствующих профилактике аномалий родовой деятельности, а также рациональное питание, что позволяет уменьшить частоту рождения крупных детей.

Определение тактики ведения родов

Женщин с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в стационар при сроке беременности 38—39 недель для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов. Стационар, в который госпитализируют беременных с тазовым предлежанием, должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием (рентгенологическим, ультразвуковым, кардиотокографами и др.), иметь постоянную анестезиологическую и неонатологическую, в т.ч. реанимационную, службы.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от числа предшествующих родов, возраста женщины, акушерского анамнеза, срока беременности, готовности женского организма к родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, состояния и размеров плода, положения его головки, разновидности тазового предлежания и других моментов.

Рекомендуемый комплекс обследования:

общеклинические методы-

определение степени «зрелости» шейки матки-

УЗИ (определение предполагаемой массы плода, положения его головки, наличия патологии пуповины, локализации плаценты, количества околоплодных вод и т.д.)-

нестрессовый тест (НСТ)-

рентгенопельвиметрия или магнитнорезонансная пельвиметрия.

При необходимости в досрочном родоразрешении при сроке беременности более 28 и менее 37 недель, массе плода более 1000 и менее 2000 г и тазовом предлежании плода методом выбора является кесарево сечение.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке при доношенной беременности являются: возраст первородящей старше 30 лет- выраженное нарушение жирового обмена- тяжелая форма нефропатии- экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг- сужение размеров таза- предполагаемая масса плода более 3600 г у первородящих и более 4000 г у повторнородящих- гипотрофия плода II и III степени- признаки гипоксии плода по данным КТГ- нарушение кровотока, выявляемое при допплерометрии- резус-конфликт- разгибание головки плода III степени по данным УЗИ- неподготовленность родовых путей в сроки гестации 40—41 неделя- перенашивание беременности- ножное предлежание плода- тазовое предлежание одного плода при многоплодной беременности- беременность после ЭКО и переноса эмбриона- низкая плацентация и предлежание плаценты- рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии или зашивания перфорационного отверстия- осложненное течение предшествующих родов (рождение ребенка в тяжелой асфиксии, поражение ЦНС, его гибель от родовой травмы)- пороки развития внутренних половых органов- настойчивое желание женщины.

При хорошем состоянии беременной и плода, доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, при согнутой или незначительно разогнутой головке, наличии «зрелой» шейки матки, при чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании роды следует вести через естественные родовые пути.

Роды через естественные родовые пути

Предпочтительно, чтобы при тазовом предлежании плода родовая деятельность начиналась самостоятельно.

Течение первого периода родов. При тазовом предлежании повышен риск развития таких осложнений, как несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода, выпадение петель пуповины, преждевременная отслойка плаценты.

С целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица в первом периоде родов должна соблюдать постельный режим (лежать на том боку, в сторону которого обращена спинка плода).

Роды ведут под мониторным контролем сердцебиения плода и сократительной деятельности матки. Врач, ведущий роды, должен уметь оказывать ручное пособие при рождении плода и владеть техникой операции экстракции плода за тазовый конец.

Особенности сердечной деятельности плода при родах в тазовом предлежании: вследствие раздражения n. splanchnicus ножками плода, сдавливающими живот, нередко наблюдается учащение ЧСС плода. В первом периоде родов нормальная базальная ЧСС составляет 125—170 в минуту, во втором — 160—180 в минуту. Нормой также является сочетание акцелераций с децелерациями до 120—110 в первом периоде и ранние децелерации до 80 во втором периоде родов.

Для оценки состояния плода можно использовать определение КОС крови из предлежащей ягодицы.

За динамикой родового процесса ведут наблюдение с помощью партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч — у повторнородящих.

При установившейся родовой деятельности и открытии шейки матки на 3—4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода.

При выявлении аномалий родовой деятельности и отягощающих факторах необходимо своевременно ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

При выпадении петли пуповины и неуспешности ее заправления и при доношенном живом плоде производят кесарево сечение. Если петля пуповины выпала в конце первого периода родов, то в отдельных случаях допустимо консервативное ведение родов. Выпавшую петлю пуповины заворачивают в стерильную салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида, за состоянием плода следят по кардиомонитору или по пульсации пуповины.

Течение второго периода родов. Наиболее ответственным при тазовом предлежании плода является второй период родов. В этом периоде родов могут возникнуть такие осложнения, как слабость потуг, гипоксия плода, вколачивание ягодиц (клинически узкий таз), образование заднего вида, спазм шейки матки, запрокидывание ручек, затрудненное выведение головки, повреждения костного таза и др.

Одним из тяжелых осложнений в родах является вколачивание ягодиц в таз, которое происходит вследствие несоответствия размеров плода и таза матери или при слабости родовой деятельности. При этом родоразрешение через естественные родовые пути технически трудно выполнимо и травматично для матери и плода (экстракция за паховый сгиб), а время для родоразрешения путем кесарева сечения уже упущено. В такой ситуации роды продолжают вести под кардиомониторным контролем. Для профилактики вторичной слабости родовой деятельности показано в/в капельное введение окситоцина, а для предупреждения спазма шейки матки — в/в введение спазмолитических ЛС. Производят рассечение промежности.

Ручное пособие начинают оказывать при врезывании ягодиц. В нашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном предлежании получило ручное пособие по методу Н.А. Цовьянова и метод Морисо—Левре—Лашапелль для выведения головки плода. За рубежом используют методы Bracht и Vermelin.

Основная цель пособия по Н.А. Цовьянову при чисто ягодичном предлежании — удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению его нормального членорасположения. Тем самым предупреждаются запрокидывание ручек и разгибание головки плода.

Акушерское вмешательство, осуществляемое для освобождения ручек и головки плода, известно под названием классического ручного пособия. При выполнении данного пособия необходимо соблюдать ряд правил:

каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую ручку — правой, левую ручку — левой-

первой всегда освобождают «заднюю» ручку, расположенную у промежности-

вторую ручку также освобождают у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180°.

Последним этапом классического ручного пособия является освобождение головки плода. Лучшим методом освобождения последующей головки является прием Морисо—Левре—Лашапелль. Для его выполнения туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки, а II или III палец руки, на которой находится плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть для удержания головки в согнутом состоянии. Второй рукой обхватывают плод за плечики. Головку выводят соответственно механизму родов. Во время освобождения головки ассистент оказывает давление на дно матки сверху через брюшную стенку, чем поддерживает головку в согнутом состоянии.

В настоящее время при ножном предлежании плода, особенно при выпадении ножки (или ножек) плода при неполном открытии маточного зева, методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение. Ручное пособие Н.А. Цовьянова при ножном предлежании плода для удерживания ножек плода во влагалище до полного раскрытия маточного зева допустимо в редких случаях: у повторнородящих при хорошей родовой деятельности, «зрелой» шейке матки, доношенной беременности, средних размерах (масса менее 3500 г) и хорошем состоянии плода, согнутой головке, отказе женщины от кесарева сечения. При проведении пособия по Н.А. Цовьянову при полном ножном предлежании плода стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы и ладонью, приложенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Удержание ножек способствует полному раскрытию маточного зева. Плод во время потуги как бы садится на корточки, при этом образуется смешанное ягодичное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам оказывают до полного открытия маточного зева. После этого обычно плод рождается без затруднений.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, ему ассистирует врач или акушерка. В родильном зале должны быть неонатолог, владеющий реанимационными приемами, и анестезиолог.

В случае острой гипоксии плода и реже в случае слабости потуг при наличии условий прибегают к экстракции плода, хотя данная операция является для него крайне травматичной.

При прорезывании ягодиц производят срединно-латеральную эпизиотомию.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения метилэргометрином и окситоцином.

Оптимальная длительность родов у первородящих женщин с тазовым пред-лежанием плода колеблется от 6 до 14 ч, у повторнородящих — от 4 до 12 ч.

Показаниями к кесареву сечению в процессе родов через естественные родовые пути являются: излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки- аномалии родовой деятельности- гипоксия плода по данным кардиомониторного контроля- предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов- клинически узкий таз.

При недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки, тазовом предлежании плода, массе его менее 2000 г предпочтительно производить корпоральное кесарево сечение.

Выпадение петель пуповины во втором периоде родов, особенно при ножном предлежании, не является показанием к кесареву сечению.

Дети, рожденные в тазовом предлежании, относятся к группе повышенного риска, в ряде случаев им требуется проведение реанимационных мероприятий, а в дальнейшем — интенсивной терапии.

В результате родов в тазовом предлежании около 30% новорожденных рождаются в состоянии гипоксии различной степени. У 13—22,5% детей, рожденных в чисто ягодичном предлежании, имеется дисплазия тазобедренных суставов. Кроме того, у этих новорожденных в 2 раза чаще наблюдаются нарушения неврологического статуса и задержка моторного развития.

Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода колеблется при различных методах родоразрешения от 0 до 14,3%. Самая низкая перинатальная смертность отмечается при массе плода от 2500 до 3500 г и резко возрастает при массе плода менее 2000 и более 3500 г. Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовом предлежании плода обусловлены гипоксией, внутричерепными кровоизлияниями, повреждениями спинного мозга, разрывами мозжечкового намета, недоношенностью, аномалиями развития плода, разрывами внутренних органов, повреждениями плечевых сплетений, переломами и вывихами конечностей и др. Среди детей, рожденных в тазовом предлежании, имеют место неблагоприятные отдаленные результаты, которые проявляются в виде церебральных параличей, парезов, эпилепсии, гидроцефалии, отставаний в умственном развитии, врожденных вывихов тазобедренных суставов. Материнская смертность при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головном. Она обычно связана с осложнениями: травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотечениями, инфекциями.

Подготовка шейки матки к родам При целом плодном пузыре и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки к родам используют введение простагландинов Е2 и F2 альфа в/в, интрацервикально или интравагинально: Динопрост 5 мг в 400 мл 0,9% р-ра

натрия хлорида в/в капельно, через день, 2 введения или Динопростон в задний свод влагалища 0,5 мг 1 р/сут, через день, 2 введения.

Родовозбуждение

В ряде случаев при тазовом предлежании плода (преждевременное излитие околоплодных вод, иммуноконфликт, аномалии развития плода, отказ от абдоминального родоразрешения и др.) возникает необходимость родовозбуждения.

При тазовом предлежании плода, даже чисто ягодичном, не следует начинать родовозбуждение с амниотомии. Наиболее целесообразно проводить родовозбуждение путем в/в капельного введения утеротонических средств:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) в/в капельно, начиная с 10—15 капель/мин и увеличивая скорость введения каждые 15—20 мин на 4—5 капель до 40 капель/мин, до развития регулярной родовой деятельности.

При развитии регулярной родовой деятельности целесообразно произвести амниотомию.

В отсутствие эффекта в течение 5—6 ч повторное родовозбуждение при тазовом предлежании проводить не рекомендуется. В таком случае следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Для родовозбуждения также применяют ламинарии, которые вводят интрацервикально в количестве, необходимом для заполнения зева шейки матки.

При преждевременном излитии околоплодных вод у беременных с тазовым предлежанием плода и «незрелой» шейкой матки методом выбора является кесарево сечение. В этой же ситуации, но при «зрелой» шейке матки родовозбуждение следует начинать через 2—3 ч после излития околоплодных вод путем введения окситоцина или простагландина или их сочетания в/в капельно:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) в/в капельно со скоростью 8—10 капель/мин, до развития регулярной родовой деятельности.

Обезболивание родов В первом периоде родов применяют обезболивающую и спазмолитическую терапию:

Дротаверин, 2% р-р, в/в 2—4 мл каждые

3—4 ч или Папаверина гидрохлорид, 2% р-р,

в/м или в/в 2—4 мл каждые 3—4 ч

Тримеперидин, 2% р-р, в/м 1 мл, однократно.

Профилактика слабости родовой деятельности

Во втором периоде родов с целью профилактики вторичной слабости родовой деятельности показано введение окситоцина:

Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно со скоростью 20—30 капель/мин, в течение всего второго периода родов.

Предупреждение спазма шейки матки

К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средств следует ввести одно из спазмолитических ЛС:

Атропина сульфат, 0,1% р-р, в/в 1 мл, однократно или

Дротаверин, 2% р-р, в/в 2—4 мл, однократно или

Папаверина гидрохлорид, 2% р-р, в/в 2 мл.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода

Аскорбиновая кислота, 5% р-р, в/в 5—10 мл каждые 3—4 ч

Декстроза 5% или 10% р-р, в/в 20 мл каждые 3—4 ч

Кокарбоксилаза 50 мг в/в каждые 3—4 ч.