Хроническая надпочечниковая недостаточность. Клиническая картина

Больные жалуются на быструю утомляемость, мышечную слабость, потерю массы тела, снижение или потерю аппетита, апатию, потерю интереса к жизни. Отмечается гипотония, снижение массы тела.

Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек — отличительный признак хронической первичной надпочечниковой недостаточности. Повышенное отложение меланина наблюдается на открытых и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых оболочках полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. Гиперпигментация является патогномоничным симптомом первичной надпочечниковой недостаточности и никогда не обнаруживается при вторичной надпочечниковой недостаточности.

Только у небольшого количества больных с первичным поражением надпочечников этот симптом может отсутствовать. Потемнение кожных покровов почти всегда является одним из первых проявлений заболевания, так как снижение секреции гормонов корой надпочечников приводит к повышению секреции АКТГ. Она возрастает в 5-10 раз, и усиливается биосинтез гормонов неразрушенной части надпочечников. Вследствие этого неопределенное время секретируются адекватные количества гормонов.

Быстрое усиление пигментации кожи и слизистых оболочек свидетельствует о нарастании тяжести заболевания и является прогностическим симптомом наступления аддисонического криза — острой надпочечниковой недостаточности. Напротив, уменьшение пигментации наблюдается при компенсации надпочечниковой недостаточности, достигаемой назначением адекватных доз синтетических аналогов гормонов, посветление кожных покровов и слизистых оболочек сопровождается снижением АКТГ в плазме. В редких случаях при болезни Аддисона возможно возникновение АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза. Предполагают, что длительно существующая стимуляция аденогипофиза из-за низкой продукции кортизола приводит к образованию вторичных аденом.

У 5-20 % больных с первичной хронической недостаточностью появляются на коже депигментированные участки витилиго.
Гипотония — один из ранних и обязательных проявлений хронической надпочечниковой недостаточности. Систолическое давление составляет 110-90 мм рт. ст., диастолическое — 70 и ниже. В редких случаях артериальное давление может оставаться нормальным или повышенным (у больных, страдающих, кроме надпочечниковой недостаточности, гипертонической болезнью). Наиболее часто это сочетание встречается после двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Иценко—Кушинга.

Характерными для аддисоновой болезни являются головокружения, обморочные состояния, тахикардия, прогрессирующая слабость, гипогликемические состояния. Глюкокортикоиды и альдостерон играют определенную роль в поддержании нормального уровня кровяного давления, процессов глюконеогенеза, а андрогены, секретируемые корой надпочечников, оказывают анаболический эффект.

При недостаточности их секреции снижается тонус артериол и капилляров, понижаются уровень сахара в плазме и анаболические процессы в тканях и мышцах. В связи с этим снижается масса тела и наступает выраженная астения. Потеря массы тела — почти постоянный симптом болезни Аддисона — может быть постепенной или быстрой. Похудание обычно коррелирует со степенью нарушения аппетита и выраженностью желудочно-кишечных нарушений. Последние отличаются большим разнообразием: снижение и потеря аппетита, боли в животе, как правило, без четкой локализации, усиливающиеся в период декомпенсации болезни.

Характерные и частые проявления — гипоацидный гастрит, спастический колит, нередко язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Преобладание жалоб на изменения со стороны желудочно-кишечного тракта у некоторых больных приводит к поздней диагностике хронической надпочечниковой недостаточности- больные длительное время наблюдаются у гастроэнтерологов.

Снижение массы тела при болезни Аддисона связано с истинным уменьшением количества мышечной ткани и потерей тканями жидкости.

Астенизация встречается у большинства больных с хронической надпочечниковой недостаточностью и характеризуется общей слабостью, вялостью, невозможностью вести активный образ жизни. Отдых, как правило, не приводит к восстановлению сил и бодрости. Нередко больным трудно вставать с постели из-за головокружений и потемнения в глазах, тошноты. Астения связана с нарушением всех видов обмена — электролитного, углеводного, белкового- уменьшение и исчезновение ее наступает после компенсации надпочечниковой недостаточности.

При хронической надпочечниковой недостаточности снижается функция половых желез. Обнаружено уменьшение секреции гонадотропинов, особенно ФСГ. Недостаток надпочечниковых гормонов нарушает репродуктивную функцию, вызывает патологию беременности.

Психические нарушения встречаются более чем у половины больных с болезнью Аддисона. При хронической надпочечниковой недостаточности выявляются психические и неврологические нарушения. Иногда они носят нестойкий и легкий характер. Отмечаются апатия или раздражительность, нарушение памяти. С развитием заболевания появляются снижение инициативы, оскудение мышления, негативизм. Острые психические состояния, сопровождающиеся галлюцинациями, наблюдаются довольно редко. У больных с недостаточностью секреции гормонов коры надпочечников на ЭЭГ обнаруживаются изменения: замедленные волны во всех отведениях, уменьшение числа а- и Р-волн.

Снижение психической активности и изменение электроэнцефалограммы большинство исследователей связывают с нарушением метаболизма в мозговой ткани, вызванным снижением уровня глюкозы крови и хронической гипогликемией.

Повышенная секреция АКТГ у больных с первичным поражением надпочечников также оказывает влияние на поведенческие реакции, процессы запоминания.



Диагноз хронической надпочечниковой недостаточности ставится на основании анамнестических данных, клинической картины заболевания, результатов исследования функции коры надпочечников, а также при учете состояния других органов эндокринной системы.

Анамнез заболевания характеризуется длительностью течения, ухудшением самочувствия в осенне-весеннее время года, повышенной чувствительностью к загару, уменьшением массы тела, снижением аппетита, быстрой утомляемостью после физической нагрузки, головокружениями, обморочными состояниями.

На основании анализа частоты клинических симптомов болезни Аддисона показано, что наиболее информативными признаками являются сочетания астении и адинамии со снижением массы тела, гипотонией, меланодермией, психическими отклонениями. Наличие гиперпигментации всегда свидетельствует о первичной надпочечниковой недостаточности.

Туберкулез надпочечников определяют на основании активных или неактивных очагов туберкулезного поражения других органов или обнаружения кальцинатов в области надпочечников. Туберкулезный процесс в надпочечниках часто сочетается с поражением мочеполовой системы. При отсутствии туберкулезного процесса в других органах туберкулиновые пробы позволяют исключить или подтвердить хронический инфекционный процесс в надпочечниках. Из-за медленного развития туберкулезной инфекции в надпочечниках симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются постепенно, медленно, в течение нескольких лет и становятся клинически выявляемыми при почти полном разрушении коры надпочечников.

С помощью компьютерной томографии и эхографии можно диагностировать туберкулезный процесс, внутринадпочечниковые кальцинаты, опухоли, метастазы и грибковые заболевания. Чрескожная аспирационная биопсия надпочечников позволяет уточнить характер поражения надпочечников, например, первичную Т-клеточную лимфому надпочечников, сопровождающуюся надпочечниковой недостаточностью, или паразитарные инфекции (эхинококк).

Диагноз аутоиммунной болезни Аддисона ставят на основании определения надпочечниковых аутоантител. Для определения их в крови больных используются реакции связывания комплемента, пассивной гемагглютинации, преципитации- непрямой иммунофлюоресцентный метод, который обладает наибольшей чувствительностью. Он основан на взаимодействии антигена (ткань надпочечника) с антителом (сыворотка больного) с образованием комплекса антиген—антитело, который при дальнейшем взаимодействии с антигаммаглобулином (меченным флюоресцентным красителем) дает на срезах надпочечников специфическое свечение. Если оно обнаруживается, реакция считается положительной.



С помощью метода непрямой иммунофлюоресценции были обнаружены аутоантитела к клеткам коры надпочечников у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом и их родственников. При этом уровень кортизола и альдостерона у них был нормальным, АКТГ — повышено. Полученные результаты свидетельствуют о наличии скрытой надпочечниковой недостаточности у больных с другими аутоиммунными нарушениями. Своевременное определение аутоантител способствует ранней диагностике нарушений функции коры надпочечников.

Для постановки диагноза первичной надпочечниковой недостаточности могут применяться как непрямые, так и прямые методы исследования функционального состояния коры надпочечников. К косвенным показателям функции коры надпочечников относят пробу с водной нагрузкой, гликемическую кривую после нагрузки глюкозой, исследование содержания калия и натрия в плазме крови, пробу Торна. Прямыми методами являются определение содержания в крови и моче АКТГ и кортикостероидов — кортизола, альдостерона.

Водная проба Робинзона—Поуэра—Кеплера основана на задержке воды в организме больных с аддисоновой болезнью после введения ее внутрь. Это связано с повышением секреции антидиуретического гормона. Положительная проба с водной нагрузкой может быть достаточно доказательной для диагноза хронической надпочечниковой недостаточности при отсутствии у больных заболеваний почек, сердечной недостаточности, цирроза печени и если задержка жидкости может быть предотвращена предварительным назначением кортизона перорально или гидрокортизона внутримышечно в дозе 50 мг.

Низкое содержание глюкозы в крови натощак, спонтанные гипогликемии после богатой углеводами пищи и нагрузки глюкозой характерны для большинства больных с недостаточностью коры надпочечников. Частые гипогликемии с потерей сознания при лечении больных диабетом I типа инсулином являются подозрительными на наличие симптомов болезни Аддисона. В сыворотке крови у них нередко обнаруживаются антитела к коре надпочечников.

Для больных с недостаточной секрецией кортикостероидов характерно снижение уровня калия и повышение содержания натрия в сыворотке крови, а также уменьшение коэффициента натрий/калий, однако даже у нелеченных больных эти показатели отчетливо выявляются лишь в предкризовом состоянии. Эозинопеническая проба Торна, подробно описанная Л. Соффером и Г. А. Зефировой, рассматривается как косвенный метод определения функции коры надпочечников.

Более точными для диагностики болезни Аддисона являются прямые методы исследования функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы. К ним относятся определение содержания АКТГ, кортизола, альдостерона в плазме крови у больных в течение суток- исследование экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС до и после назначения АКТГ. Повышение уровня АКТГ в плазме — важный диагностический признак первичной надпочечниковой недостаточности. Нарушается ритм секреции АКТГ: увеличивается уровень АКТГ как утром, так и ночью. Но дальнейшая стимуляция АКТГ путем пролонгированного введения кортиколиберина не вызывает увеличения продукции гормона.

Результаты исследования исходного содержания в плазме кортизола, альдостерона и суточного количества 17-ОКС в моче не всегда правильно отражают функцию коры надпочечников, так как у больных с их частичным повреждением эти показатели могут быть нормальными. Поэтому более достоверно исследование функции коры надпочечников в условиях стимулирующих тестов.

Для выявления характера и степени нарушения секреции гормонов корой надпочечников применяют кратковременные и длительные пробы с АКТГ. Препарат назначают внутримышечно и внутривенно. Для кратковременной пробы используют препарат АКТГ — синактен (фирма «Sandos», Швейцария), внутривенно. С целью длительной стимуляции коры надпочечников назначают внутримышечно суспензию цинк-кортикотропина или синактен-депо. Кратковременная проба с внутривенным введением позволяет определить реакцию коры надпочечников на стресс и дифференцировать глюко- и минералокортикоидную недостаточность по уровню кортизола и альдостерона в плазме, определяемому через 30 и 60 мин после быстрого внутривенного введения 25 ЕД (0,25 мг) синактена, растворенного в 5 мл физиологического раствора (рис. 58, 59).

Считается, что при нормальной функции коры надпочечников минимальное увеличение концентрации кортизола и альдостерона в плазме под влиянием препарата должно составить не менее 200 %. Если уровень гормонов при данной пробе не повышается, то это свидетельствует об отсутствии наличных резервов коры надпочечников. Нормальный подъем содержания кортизола и альдостерона в результате пробы не исключает надпочечниковую недостаточность, так как этот тест не выявляет потенциальных резервов.




Для определения потенциальных резервов коры надпочечников применяют пробу с длительной стимуляцией надпочечников с использованием пролонгированных препаратов АКТГ, вводимых внутримышечно: суспензии цинк-кортикотропина и синактена-депо. При пробе с суспензией цинк-кортикотропина препарат вводят по 30-40 ЕД внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней. При пробе с синактеном инъекцию проводят однократно и также внутримышечно. Определение содержания 17-ОКС в моче проводят как до введения препаратов, так и в течение 1-, 3-, 5-го дня стимуляции коры надпочечников.

У здоровых людей экскреция 17-ОКС в моче увеличивается до 300-700 % от исходного уровня. При полной первичной надпочечниковой недостаточности уровень 17-ОКС в крови и в моче будет низким и одинаковым до и после стимуляции.

При относительной надпочечниковой недостаточности исходное содержание 17-ОКС может быть нормальным или сниженным, в 1-й день стимуляции увеличивается до уровня здоровых людей, однако на 3-й день содержание 17-ОКС остается на одном уровне (рис. 60). Таким образом, при сохранении наличных резервов секреции гормонов корой надпочечников имеется отсутствие потенциальных резервов. Напротив, при вторичной надпочечниковой недостаточности в первые дни стимуляции АКТГ может не произойти увеличения секреции гормонов, а в последующие 3-5 сут содержание их может достичь нормальных значений.

Важным моментом для постановки диагноза хронической надпочечниковой недостаточности является правильная оценка данных, полученных во время проведения тестов с АКТГ. Необходимо учитывать исходный уровень гормонов и степень их увеличения после нагрузочной пробы в процентах.

Врач должен осознавать всю меру ответственности при постановке диагноза гипокортицизма, так как заместительная терапия кортикостероидами назначается пожизненно и в случае ошибочного диагноза не сможет быть отменена из-за подавления секреции АКТГ и развития вторичной надпочечниковой недостаточноти, наблюдаемой у больных, получающих кортикостероиды по поводу других заболеваний.

Н.Т. Старкова