Принципы ведения больных после неосложненных гинекологических операций абдоминальным доступом

Режим

Постельный первые сутки. Активные движения в постели через 6-8 часов по восстановлению сознания после наркоза. ЛФК со вторых суток.
Вставание и сидение на вторые сутки (обязательно в присутствии врача - лучше хирурга). Последующие вставания и хождение по состоянию и самочувствию больной. Перед вставанием в лежачем положении стягивание сложенной простыней гипо- и мезогастральной областей живота.
Исключить подъем тяжестей перед собой, упражнения с нагрузкой на брюшной пресс и половую жизнь 6 недель от даты операции.

Диета

I сутки - стол 0, смачивать полость рта нейтральной водой.
II сутки - стол 0, разрешить питье (не сладкое!) в желаемом больной количестве, но небольшими (50-100 мл/ порциями, чтобы не вызвать рвоту. Желательны минеральные щелочные воды («Боржоми», «Поляна квасовая» после удаления газа, отвар плодов шиповника 1 ст. л.: 200 кипятка).
III-IV сутки (при появлении аппетита) дать жидкую и полужидкую) пищу ( протертый овощной суп, кефир, сметана, творог, печеные яблоки, масло). Не давать цельного молока, консервированных соков и продуктов, ранее не употребляемых больной! Одноразовые приемы пищи не велики (100-400 гр.).
V-VIII сутки - постепенно переходить к привычной для больной диете и режиму питания с включением продуктов, усиливающих перестальтику кишечника и размягчающих кал (чернослив, инжир, овощи).

Обезболивание

Наркотиками и ненаркотическими анальгетиками по интенсивности болевого синдрома и в зависимости от варианта обезболивания операции.
После эпидуральной анестезии морфином в первые сутки обезболивания не требуется (наркотики категорически противопоказаны - возможна остановка дыхания!).
II-III сутки - наркотики 2 раза и анальгетики с десенсибилизаторами 2-4 раза, в сутки (анальгин 50% 2,0 в/м, димедрол 1% 1,0 в/м).
После других вариантов обезболивания операции в первые двое-трое суток назначить наркотики 2 раза (утром и вечером) и анальгетики 2-3 раза о десенсибилизаторами парентерально.
С IV суток только анальгетики с десенсибилизаторами. С VI-VII суток обезболивание, как правило, не требуется.

Инфузионная терапия

На вторые, третьи и четвертые сутки с утра внутривенно капельно вводить кристаллоидные и коллоидные растворы (2:1) из расчета 35 мл на 1 кг массы больной под контролем КОС и осмоляльности плазмы для коррекции ОЦК, электролитного баланса, КОС.

Уход за больной

Уложить больную в предварительно согретую (грелками) функциональную кровать в положении на спине и без подушки под головой.
Положить холод (лед в резиновом пузыре, завернутом стерильной пеленкой) на рану и сверху тяжесть 1-1,5 кг (мешок с песком) на 30 мин. каждые 1,5-2 часа в первые двое суток. Укрыть одеялами. Положить теплые грелки к стопам (опасность переохлаждения). Активные движения в постели стимулировать через 6-8 часов после окончания операции.
Постоянное наблюдение до утра следующих суток (дыхание, пульс, контроль промокания повязки) далее 2-4 раза в сутки.
Выводить мочу катетером каждые 6 часов с последующим туалетом вульвы (обмывание р-ром фурациллина 1:5000, просушивание). С I-II суток стимулировать самостоятельное мочеиспускание (переменой положения тела на живот, введением питуитрина 1,0 в/м-. гексаметилтетрамина 40% 10,0 в/в/. При катетеризации мочевого пузыря тщательно соблюдать асептику, обмакивать катетер в вазилиновое масло. В случаях длительной катетеризации (более трех суток) применить уросептики 5-10 дней (палин 200 мг х 2 после еды или нитроксалин 0,05 х 2) для предупреждения и лечения цистита, уретрита.
Туалет полости рта (чистить зубы пастой утром и вечером), умывание, гинекологические обтирания тела.

Восстановление функции кишечника

После плановых операций без вмешательства на органах пищеварения, травматизации, раннем вставании (на I-II сутки) нерезко выраженный парез кишечника как правило, купируется самостоятельно (газы начинают отходить на II-III сутки, дефекация - на IV-V сутки), или достаточна очистительная клизма на III сутки.
При раннем (на II сутки) и быстронарастающем (заметное увеличение живота через 1-2 часа) метеоризме не кормить и не поить, поставить газоотводную трубку, гипертоническую клизму или клизму по Огневу Б.В. (30 мл 3% р-ра перекиси водорода, 30 мл 10% р-ра хлорида натрия, 40 мл глицерина)- назогастральный зонд с отсасыванием содержимого желудка- парантерально ввести ингибиторы холинэстеразы - убретид 0,5 мл (0,5 мг) в/м через 4-6 часов 2 раза (учесть противопоказания!!!), прозерин 0,05% 1,0 в/м- активаторы гладкой мускулатуры кишечника - церукал 2,0 в/м, окситоцин 1,0 в/м.

При отсутствии положительного эффекта сделать обзорную рентгенограмму брюшной полости в вертикальном положении больной для исключения ранней кишечной непроходимости - консультация хирурга для решения вопроса о целесообразности дальнейшего консервативного ведения или релапаротомии.

При нерезко выраженном метеоризме (живот равномерно несколько вздут, газы не отходят, рвоты нет) к концу II-х и III сутки - не кормить, не поить и провести противопаретическую терапию по ориентировочной схеме: 8.00 - прозерин 0,05% 1,0 в/м- 8.15 - окситоцин 1,0 в/м- 8.30 - ацеклидин 0,2% 1,0 в/м- 8,43 - церукал 2.0 в/м- 9,00 - обзидан 1,0 в/м, 9.15 - галантамин 1,0 в/м- 9.30 - очистительная клизма.

Антибактериальная терапия

Только по показаниям и данным бактериологического анализа и определения чувствительности к препаратам флоры больной, сделанным во время предоперационного обследования.
В случаях ургентных и осложненных операции (кровотечения, флобоктазы, травмирование тканей), пожилого возраста пациенток с целью профилактики септических осложнений назначить антибиотики широкого спектра действия, например, сульфаксин 2,0 в/в во время операции, на II и III сутки и далее норфлоксацин 1 др х 2 в течение 5-10 дней.

Ведение послеоперационной раны

Холод и тяжесть на рану.
Со II суток ежедневные перевязки с обработкой швов антисептиком (бриллиантовая зелень или 3% настойка йода).
Одиночные шелковые нити убрать на VII сутки через один и на VIII - остальные- у ослабленных, тучных и пожилых, больных соответственно - на IХ и X сутки. Нить косметического (внутрикожного) шва убрать на VIII сутки.
На следующий после снятия нитей день сделать перевязку с обработкой линии швов антисептиком и, если далее не промокает, сменить в день выписки из стационара.
При дренировании брюшной полости или клетчатых пространств экстраперитонеально трубкой и перчаточной резиной: а) дренаж удлинить полиэтиленовой трубкой через переходник так, чтобы содержимое стекало в емкость (мерная бутылка, привязанная к царге кровати) сразу после укладки больной в послеоперационной палате - для определения объема и характера отделяемого. После прекращения тока отделяемого (обычно II-III сутки) дренаж обрезать отступив 3-4 см от кожи живота, и поместить под повязку. Если на следующий день дренаж не функционирует (отделяемого нет при оттягивании шприцом), его извлечь (не убирать дренаж перчаточной резиной!!). б) Перчаточную резину (из брюшной полости, клетчатки, подапоневротического пространства при чревосечении по Пфаненштилю) подтягивать на 1-2 см ежедневно- извлечь после прекращения отделяемого из дренажных ходов.

Выписка из стационара

На VIII-XIVсутки (контрольный осмотр pV, накануне) под наблюдение женской консультации по месту жительства.

Критерии для выписки:

Удовлетворительное состояние и самочувствие пациентки (самостоятельное гигиеническое самообслуживание и хождение)
Удовлетворительные данные гемодинамики, гемоконцентрации, КОС, свертывающей системы крови.
Нормотермия.

Отсутствие нагноения раны, инфильтратов, тромбофлебитов.

Временная утрата трудоспособности: 3-6 недель от даты операции при отсутствии осложнений. Исключить тяжелый физический труд на 3-6 месяцев.

Под ред. К.В. Воронина