Подготовка пациенток к гистероскопии и гистерорезектоскопии

Видео: Хирургическая гистероскопия, удаление полипа матки

Предоперационная подготовка больных является неотъемлемым и важным этапом любого хирургического вмешательства. Вместе с тем, эндохирургия требует тщательного и всестороннего предоперационного обследования (иногда и лечения), что не только предопределяет успех эндоскопических операций, но и во многом способствует благоприятному течению послеоперационного периода.

Комплекс необходимых мероприятий, предшествующих гистероскопии и гистерорезектоскопии, включает:
1) психопрофилактику;
2) клинико-лабораторное и инструментальное исследования;
3) медикаментозную подготовку;
4) санитарные мероприятия;
5) воздействие на слизистую тела матки (для гистерорезектоскопии).

Психопрофилактика

К психопрофилактике прибегают, главным образом, при подготовке к резектоскопии (диагностическая гистероскопия, как правило, не требует применения специальных психопрофилактических мер). До поступления в стационар хирург или лечащий врач проводит подготовительную беседу с пациенткой, цель которой заключается в предоставлении полной информации о гистерорезектоскопии как методе лечения:
- обосновывается целесообразность применения именно этого метода,
- акцентируется внимание на его преимуществах в сравнении с радикальным хирургическим вмешательством;
- пациентка предупреждается о возможности развития бесплодия и/или стойкой аменореи после тотальной аблации эндометрия;
- подчеркивается необходимость неукоснительного следования рекомендациям хирурга или лечащего врача.

Клинико-лабораторные и инструментальные исследования

Клинико-лабораторные и инструментальные исследования, предшествующие гистероскопии и гистерорезектоскопии, существенно не отличаются от общепринятых предоперационных исследований и включают:
1) клинические анализы крови и мочи;
2) определение группы крови и резус-фактора;
3) реакция Вассермана, тестирование на наличие антител к ВИЧ;
4) биохимическое исследование крови;
5) определение показателей системы гемостаза;
6) микробиологическое исследование отделяемого из влагалища, шеечного канала и уретры;
7) изучение функции сердца (ЭКГ, ФКГ, по показаниям - эхо-кардиография);
9) кольпоскопия;
10) трансвагинальное ультразвуковое сканирование.

Следует отметить, что трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет один из ключевых этапов дооперационного обследования пациенток как относительно простой и абсолютно неинвазивный метод, способствующий не только уточнению клинического диагноза, но и показаний к хирургическому вмешательству, в частности к гистерорезектоскопии.

Медикаментозная подготовка

Медикаментозная подготовка пациенток в предоперационном периоде включает два аспекта:
1) профилактическую антисептическую терапию;
2) седативную терапию.

Мы являемся сторонниками профилактической противовоспалительной терапии, направленной на предупреждение септических осложнений в послеоперационном периоде. Подобное убеждение основано на анализе большого клинического материала: как показали наши исследования, профилактическая антисептическая терапия не только обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, но и способствует ускорению регенерации слизистой тела матки после резектоскопии. Безусловно, неотъемлемым и ведущим звеном антисептической профилактики является антибиотикотерапия. Особую актуальность превентивная антибактериальная терапия приобретает у пациенток с высоким риском по возникновению послеоперационных инфекционных осложнений.

К указанным факторам риска следует отнести:


- хронические очаги инфекции;
- сахарный диабет, ожирение, анемию, коллагеновые сосудистые заболевания;
- хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;
- предполагаемая длительность операции свыше 30 мин (резекция подслизистых узлов миомы сравнительно больших размеров /до 4-5 см/).

Известно, что основная задача антибиотикопрофилактики - сконцентрировать в тканях терапевтическую дозу антимикробного агента как минимум в течение трех часов от начала операции. Поэтому первую профилактическую инъекцию антибиотика целесообразно производить не позднее момента окончания операции. С профилактической целью не следует назначать антибиотики, предназначенные для терапевтического воздействия - т.е. препараты резерва по отношению к наиболее патогенным возбудителям.

Для профилактики послеоперационных септических осложнений используют ампициллин, ампиокс, цефалоспорины, уреидопенициллины (тикарциллин, мезлоциллин), возможно применение комбинации ампициллина и гентамицина. Высокоэффективно применение коротких профилактических курсов препаратов, содержащих ингибиторы бактериальных беталактамаз (уназин, аугментин).

Традиционная схема превентивного антибактериального курса включает внутривенное введение первой ударной дозы антибиотика с последующим назначением двух-трех инъекций разовых доз (как правило, внутримышечно) с интервалом 6-8 часов. Пролонгирование антибактериальной профилактики более 24 часов после операции не имеет преимуществ перед коротким курсом- напротив, при длительном введении антимикробных средств возрастает риск селекции антибио-тикорезистентных штаммов, токсического действия препарата и других побочных эффектов.

При относительно невысоком риске осложнений достаточно однократного введения ксиолитики уменьшают эмоциональное напряжение, способствуют наступлению сна, вызывают миорелаксацию, стимулируют противосудорожную активность)- седативные средства обладают умеренным успокоительным эффектом и рекомендуются с профилактической целью.

Санитарные мероприятия

Санитарные мероприятия предполагают тщательную санацию половых путей в предоперационном периоде: за 6 дней до плановой гистероскопии или гистерорезектоскопии назначают вагинальные свечи с противопротозойным (метронидазол, тинидазол), противогрибковым (клотримазол, эконазола нитрат [гино-певарил]), комбинированным (миконазол [гино-дактарин], изоконазола нитрат [гино-травоген]) действием и спринцевание антисептическими растворами (октенисепт).

Воздействие на слизистую тела матки

С внедрением гистерорезектоскопии в повседневную практику не только расширились показания к ее применению, но и возникла необходимость упростить методику операции с целью: а) уменьшения длительности хирургического вмешательства и б) снижения частоты интра- и постоперационных осложнений.



Кроме совершенствования эндоскопического оборудования решение данной проблемы связано с предоперационной подготовкой эндометрия. Последний фактор играет немаловажную роль, так как гиперплазированная слизистая с очагами некроза нередко является источником обильного кровотечения, затрудняющего визуализацию стенок полости матки и, следовательно, выполнение операции.

Предоперационное воздействие на эндометрий предполагает уменьшение кровоснабжения слизистой и/или подслизистых узлов миомы (соответственно, уменьшение толщины эндометрия и/или объема подслизистых опухолей), что способствует решению одновременно нескольких задач:

• во-первых, уменьшается интраоперационная кровопотеря;
• во-вторых, снижается длительность операции;
• в-третьих, улучшается визуализация эндометрия и стенок полости матки;
• в-четвертых, уменьшается потребление жидких сред и, таким образом, риск развития гипонатриемии.

Видео: Гистероскопия: подготовка, проведение, реабилитация

Предоперационная подготовка эндометрия включает как медикаментозный (гормональный), так и механический (вакуум-аспирация) методы.

Гормональная подготовка эндометрия подразумевает включение в комплекс предоперационной терапии лекарственных препаратов, ингибирующих процессы пролиферации в матке - т.е. блокирующих секрецию половых стероидов (как известно, синтез последних обусловлен сложными взаимодействиями в многокомпонентной системе, включающей центральные регулирующие структуры, расположенные в области гипоталамуса, аденогипофиз, яичники и органы-мишени). Для этих целей применяют так называемые антигормоны - средства, угнетающие систему регуляции репродуктивной функции на различных ее уровнях - от гипоталамуса до гонад и органов-мишеней. Термин «антигормоны» объединяет соединения, способные предотвращать реализацию биологического эффекта эндогенных гормонов путем блокирования соответствующих рецепторов в клетках.

Гормональную подготовку эндометрия перед резектоскопией осуществляют с помощью прогеетагенов (дидрогестерон, норэтистерон), антипрогестинов (гестринон), ингибиторов гонадотропинов (даназол), агонистов гонадолиберина (гозерелин, трипторелин, нафарелин, бусерелин).

Прогестагены, или «чистые» гестагены - синтетические соединения, идентичные природному прогестерону по химической структуре и биомеханизму действия на репродуктивную систему. Прогестагены подавляют продукцию лютеинизирующего гормона, не влияя на уровень фолликулостимулирующего гонадотропина. В то же время, считается, что синтетические гестагены действуют не непосредственно на аденогипофиз, а управляют продукцией гипоталамусом рилизинг-факторов. Производные 19-нортестостерона воздействуют избирательно на различные компоненты эндометриальной ткани: строма резко васкуляризируется, становится отечной и приобретает признаки децидуальной трансформации- напротив, железы атрофируются и теряют секреторную способность.

Искусственные прогестагены активно связываются с эстроген- и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях мишенях, высвобождая при этом рецепторы к андрогенам
- т.е. обладают прямым антиэстрогенным и антипрогестероновым действием. Для гормональной подготовки эндометрия целесообразно использовать дериваты 19-нортес-тостерона - дидрогестерон (дуфастон /duphaston/) и норэтистерон (порколут/norcolut/, норэтистерон /norethisteron/, примолют-нор /primolut-nоr/).

К классу антипрогестинов принадлежит гестринон - норстероид «третьего поколения». Гестринон обладает не только антигестагенным, но и антиэстрогенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием.

Как антипрогестин гестринон блокирует взаимосвязь между эндогенным прогестероном и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях, поскольку действие его реализуется преимущественно через рецепторы к прогестерону, в которых и осуществляется блок, следовательно, гестринон обладает прямым антипрогестероновым эффектом. На периферическом уровне гестринон подавляет рост фолликулов, что естественно, приводит к угнетению синтеза эстрогенов. В отношении андроген-связывающих рецепторов гестринон выступает как агонист, нарушая взаимодействие в системе андрогены-рецепторы.

Как антигонадотропин гестринон блокирует пиковые секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, однако среднее содержание этих гормонов на протяжении менструального цикла не изменяется. Таким образом, гестринон полностью подавляет стимуляцию эндометрия с развитием псевдоменопаузы.

Даназол (ингибитор гонадотропинов) - изоксальное производное 17-а-этинил тестостерона. Антигонадотропное действие препарата заключается в блокировке пиковых выбросов фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов при сохранении их базального уровня секреции (справедливо заметить, что существует точка зрения об ингибирующем влиянии даназола только на продукцию лютропина). Кроме этого, даназол подавляет компенсаторное увеличение гонадотропинов в ответ на вызванную им же пониженную эстрогенную насыщенность.

В организме даназол взаимодействуют с большим количеством белков: с энзимами, участвующими в процессах стероидогенеза в половых железах и коре надпочечников- с различными рецепторами -андрогенов, глюкокортикоидов, прогестерона, в меньшей степени - эстрогенов (причем, в отношении прогестерон-связывающих рецепторов даназол обладает смешанным действием (агонист/антагонист), а к рецепторам андрогенов и глюкокортикоидов выступает как агонист).

Даназол уменьшает продукцию печенью глобулина, связывающего половые стероиды, а также отделяет от последнего тестостерон, увеличивая тем самым концентрацию свободного тестостерона в организме. Следовательно, даназол тормозит стероидогенез в яичниках, связывает андроген- и прогестерон-зависимые рецепторы в эндометрии и подавляет пролиферативную и секреторную активность эндометриальных желез.

Оптимальная доза даназола (дановал /danoval/, даноген /danogen/, данатрол /danatrol/, уинобанин /winobanin/) - 400 мг/ сутки, использование более низких доз не позволяет достичь адекватного терапевтического эффекта, а более высокие дозы повышают частоту возникновения побочных эффектов, вызванных приемом препарата.

Механизм действия агонистов гонадолиберина основан на феномене «down-регуляции»: непрерывная тоническая секреция агонистов гонадотропинрилизинг-гормона первоначально приводит к связыванию большей части рецепторов гипофиза и, вследствие этого, к транзиторному увеличению концентрации ФСГ, ЛГ в сыворотке крови в виде пикового выброса гонадотропинов (кратковременный агонистический эффект). В дальнейшем (7-14 день от момента введения препарата) отмечается исчезновение рецепторов с поверхности аденоцитов, так как гонадолиберин-связывающие рецепторы не успевают регенерироваться, что обуславливает полную блокаду синтеза ФСГ и ЛГ и, соответственно, половых стероидов.

Помимо тонического влияния агонистов гонадолиберина на соответствующие рецепторы аденогипофиза в генезе так называемого феномена «down-регуляции» немаловажное значение отводится их биологической активности -синтетические аналоги гонадолиберина отличает высокая избирательность к питуитарным рецепторам и фармакологическая эффективность, значительно превышающая таковую природного рилизинг-гормона. В итоге, влияние агонистов гонадолиберина на систему гипофиз-яичники-эндометрий проявляется в формировании аменореи («псевдоменопауза»), которая носит временный и обратимый характер.

Фармакологическая активность различных препаратов-аналогов гонадотропин-рилизинг-фактора неодинакова- тем не менее, биологический эффект аналогов значительно превышает таковой естественного гонадолиберина.

С целью подготовки эндометрия к гистерорезектоскопии ряд авторов применяет предоперационный вакуум-кюретаж.

Достоинствами механического метода в сравнении с гормональным являются:
а) низкая себестоимость;
б) отсутствие необходимости в применении экзогенных гормонов, характеризующихся широким спектром побочных эффектов- данный фактор приобретает особую актуальность при наличии противопоказаний к гормональной терапии;
в) получение ткани эндометрия для гистологического исследования.

На наш взгляд, выбор метода подготовки эндометрия к гистерорезектоскопии должен определяться конкретной клинической ситуацией. Так, при подслизистой миоме матки сравнительно больших размеров (до 4-5 см в диаметре), а также высоком риске развития гипонатриемии целесообразно использовать гормональное воздействие (безусловно, при отсутствии противопоказаний к гормонотерапии). В тех наблюдениях, когда резектоскопия производится на фоне маточного кровотечения, мы применяем предварительный вакуум-кюретаж, что позволяет удалить сгустки крови, обрывки эндометрия и, таким образом, облегчить выполнение электродеструкции слизистой и/или удаление подслизистой опухоли миометрия. Резекцию подслизистых узлов миомы сравнительно небольших размеров, рассечение внутриматочной перегородки, а также внутриматочных сращений рационально осуществлять в ранней пролиферативной фазе менструального цикла.

Как известно, в указанном периоде (до 7-8 дня менструального цикла) поверхность слизистой оболочки тела матки выстлана уплощенным цилиндрическим эпителием, железы имеют вид прямых или слегка извитых коротких трубок с узким просветом, эпителий желез однорядный низкий цилиндрический- строма состоит из веретенообразных или звездчатых ретикулярных клеток с нежными отростками, в клетках стромы и эпителия - единичные митозы. Подобное состояние слизистой не препятствует обзору и не требует применения специальных методов предоперационной подготовки эндометрия.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов