Темп и ритмика клинических проявлений остеохондрозов
Видео: Универсальные упражнения по ЛФК. 2 ноября 2011 года
Начало заболевания, по данным наших сотрудников, относится обычно к среднему возрасту (табл. 8.1).
Хотя первый автор изучал больных, поступавших в санаторий для лечения подводным растяжением, а второй выявлял их путем опроса населения, полученные результаты сходны. Чаще всего (в 70-75%) заболевают впервые в возрасте 30-35 лет, больше всего (в 40-45%) — в возрасте 30-40 лет. Это в основном совпадает с данными других авторов (Лурье З.Л., 1957- Arseni С, 1957- Эсперов Б.А., 1962- Шустин В.А., 1966 и др.). После пятидесяти лет первичное заболевание встречается даже реже, чем в возрасте до 20 лет. Поясничные боли, якобы «остеохондроз», начинающиеся в детские и юношеские годы, описывались неоднократно (Watren Н., 1966- Key J., 1950- Vignong, 1953- Webb J. et ai, 1957- Ketteldaut K, 1954- Schom D., 1956- De Seze Si, 1957- ChigotR, 1951- Epstein J. etai, 1964- Штульман Д.Р, 1965- Koстовецкий Г.Л., 1969- Шмидт И.Р., 1970- Schoter J., 1971, 1989- Шмидт И.Р., Слободянская Л.Г. и соавт., 1973- Шанько Г.Г. и соавт., 1976, 1985, 1985- Исмагилов М.Ф., Мулерман В.И., 1981 и др.). Описывались случаи начала заболевания даже в 12 лет (Webb J., 1954), в 14 лет (Карлов В.А. и соавт., 1971- Epstein N., 1989).
Среди 560 больных, оперированных J.Webb (1964), лица в возрасте 15-19 лет составляли 1,9%, а в такой же группе в 500 больных, описанных Е.И.Ткачем, лица в возрасте 16-20 лет составляли 2,2%. Проценты эти, согласно нашим данным, занижены. Если учитывать не только обратившихся за помощью (к тому же в хирургическую клинику), а все начальные случаи заболевания по данным анамнеза, заболевшие впервые до 20 лет составляют 5-8%. Исследования И.Р.Шмидт выявили среди 2005 больных с синдромами поясничного остеохондроза начало заболевания в возрасте до 30 лет в 32%. Аналогичные материалы приводили и другие сибирские авторы (Вайнберг СИ., 1966- Хисамов Э.Н., 1966- Толстокоров А.А. и соавт., 1976).
Возраст начала заболевания среди 300 больных шейным остеохондрозом, обследованных нами в 1961 г., а затем через 14 лет (1975) среди больных, обследованных И.Р.Шмидт в том же регионе, представлен в главе 10, где на рисунке видно, что проявления шейного остеохондроза начинаются почти в 40% в возрасте 41-50 лет, с некоторой тенденцией более раннего начала — к 30 годам — у женщин (в 32% против 26 у мужчин). До 20 лет заболевают редко — в среднем 2-3%, до 30 лет - в 11%.
На возраст начала заболевания оказывает влияние наследственная предрасположенность. По данным Г.К.Недзведя (1991), в семьях, в которых болели оба родителя, дебют заболевания у пробанда наступает в среднем в 25 лет. Если болел один родитель, дебют наступает в среднем в 29 лет, а при здоровых родителях — в 32 года. Риск обострения, поданным И.Р.Шмидт (1970, 1973), Я.Я.Лупь-яна (1988), особенно высок у заболевших в молодые годы. В течение трехлетнего наблюдения переносил обострение каждый 5 из болевших, каждый 17 из группы риска и каждый 10 из неугрожаемой группы.
В юношеском возрасте течение в общем мягче, чем у взрослых. Корешковые синдромы хотя и встречаются так же часто, как и рефлекторные, но симптомы выпадения функции выражены слабо, границы зон расстройств чувствительности нечеткие.
Видимо, также имеют значение и факторы конституциональные. По данным В.П.Веселовского и А.П.Ладыгина (1993), у лиц типа «стайеров» дебют заболевания наступает раньше, чем у «спринтеров», но протекает заболевание тяжелее.
Первые проявления поясничного остеохондроза, как и последующие обострения, развиваются весьма разнообразно: как остро, так и постепенно, как в легкой, так и в тяжелой формах, но почти всегда начинаются с фазы поясничных болей. Нельзя согласиться с W.Alexander (1924), J.Armstrong (1947), согласно которым такое начало имеет место якобы лишь в 30-32%. По данным З.ЛЛурье (1957), C.Arseni (1957, 1970), М.К.Бротмана (1963), А.И.Осна (1965), В.А.Шустина (1966), Я.К.Асса (1971), Д.К.Богоро-динского и соавт. (1975), такое начало встречается в 70-87%. Мы убедились, что этот процент еще выше, т.к. некоторые больные, сообщая о приступе болей, распространяющихся на ногу, не сохраняют в памяти первый приступ столь банальных болей, если не выявлять эту деталь активно. Мы склонны разделить мнение K.Zulch (1965): он не наблюдал ни одного больного, у которого заболевание миновало бы стадию первоначальной болезненности ригидных поясничных мышц.
Позже, по ходу данного приступа, или, чаще, в одну из следующих экзацербаций обострение проявляется и корешковыми, и некорешковыми болями в ноге. Поэтому повторные обострения могут начинаться как люмбальгическими, так и люмбоишиальгическими проявлениями, дебют же заболевания чаще ограничивается болями в пояснице. Согласно нашим данным, начало заболевания с поясничных болей имеет место в 81%, с болей в ноге — в 8% и одновременно с болей в пояснице и ноге — в 11 % (по данным М.А.Фарбера — лишь в 5%). У больных же, поступавших повторно, изолированные боли в пояснице беспокоили лишь небольшую часть больных — 1,6%, тогда как основная масса (84%) жаловалась на боли в пояснице и ноге.
Первоначальный приступ при поясничном остеохондрозе, по нашим данным, в 64% провоцируется (не всегда в тот же момент) подъемом тяжести или подобным перенапряжением и редко (в 12-13%) — наклоном туловища вперед. Реже заболеванию предшествуют охлаждение, эмоциональные и другие провоцирующие факторы. Еще реже начало болезни возникает без четко определяемого толчка.
При поясничном остеохондрозе острое развитие болей в течение 1-2 часов — наиболее частый вариант развертывания приступа. Он встречается в 71-93% (Губер-ГрицД.С, Каган Д.А., 1937- Динабург А.Д., Модель А.А., 1953- De Seze S., 1955- Арутюнов А.И., Бротман М.К., 1962). Согласно И.Р.Шмидт и соавт. (1977), такое развитие чаще бывает среди мужчин, чем среди женщин: соответственно в 63 и 47%. Подострое же начало (в течение дней), наоборот, более характерно для протекания обострения у женщин, чем у мужчин, соответственно в 26 и 10%. При быстром нарастании клинических проявлений (не более чем в течение трех дней — стремительный вариант течения) подобное лавинообразное прогрессирование на первом этапе обострения прогностически неблагоприятно: после такого дебюта продолжительность обострения для каждого данного синдрома больше, чем при медленном развертывании его первого этапа (Попелянский Я.Ю., Веселовская О.П., 1985).
Продолжительность первого приступа, как правило, меньше последующих и в среднем составляет 10-16 дней. Если он протекает как люмбальгия, боли обычно усиливаются в первые-вторые сутки. Продолжительность приступа во многом определяется уровнем поражения. Если для поясничного остеохондроза или спондилопериартроза характерно начало с вертебральных болей, такое начало среди больных шейным остеохондрозом или цервикоспондилопе-риартрозом отмечалось нами лишь в 45%. У остальных сигналом начала заболевания служили боли краниальные или мембральные. У 37% заболевание протекало без цервикаль-гии. Оно начиналось с парестезии в сочетании с болями в руке или одних парестезии в пальцах одной или обеих рук. Брахиопарестезии были первым симптомом заболевания в 25%.
Брахиальгии без парестезии отмечены как первый сигнал заболевания в 16%. Появление одного из этих наиболее частых инициальных симптомов имеет некоторое прогностическое значение. Если первым сигналом заболевания являются парестезии, в последующем можно ожидать частые компрессии чувствительных корешковых волокон. Черепно-мозговые нарушения были инициальными симптомами в 13% (включая головную боль в 7%), плечелопаточный периартроз — в 8%, боли в области сердца — в 64%. Итак, на шейном уровне цервикальгии являются инициальными симптомами менее чем в половине наблюдений. Столь разительное отличие в удельном участии вертебрального синдрома в дебюте поясничных и шейных синдромов находит следующее объяснение.
Полом поясничного звена в кинематической цепи человеческого скелета — это авария в самой ответственной части ортоградной системы. Вторичное или параллельное страдание конечностей, связанных с этим поражением ПДС, — не столь ответственный и незаменимый узел всего опорно-двигательного аппарата. Брешь системы в поясничном ее звене — это важнейший фактор дебюта и последующего течения. Средства компенсации в условиях ортоградного положения еще мало отработаны на данном этапе филогенетического процесса вида. Опорная же функция шеи при переходе в ортоградное положение изменяется значительно, но не столь радикально — механизмы удержания краниальной массы являются сложными и «подготовленными» и у четвероногих. Не любой сдвиг в стандартных морфологических и функциональных отношениях в области шеи декомпенсирует защитные механизмы, не любой сдвиг в шейном ПДС становится причиной дебюта заболевания. Зато в морфологии и функциях сложно построенных рук много ранимых узлов и, соответственно, условий для дебюта заболевания при их поломе.
Об относительной частоте дорзальгического начала заболевания при торакальных синдромах хорошо разработанных данных, видимо, еще нет.
Дальнейшее течение заболевания в поясничной области во многом зависит от уровня пораженного ПДС.
При грыже диска L|v-v в 70% заболевание начинается только люмбальгией или люмбаго с относительно поздним присоединением корешковых болей. В 58% в докорешковом периоде, кроме поясничных болей, возникают склеротомные боли в тазовом поясе и ноге. Обострения обычно не столь тяжелы и развиваются не столь стремительно, как при грыже Ly-Si, но повторяются чаще. Встречаются постуральные отеки. При низкой локализации (грыжа Ly-Si диска) заболевание начинается поясничными болями в 64%, а корешковыми болями — в 36% — в 8 раз чаще, чем при грыже вышележащего диска (Бротман М.К., 1975). Когда же все-таки при данной локализации болезнь дебютирует поясничными болями, то эта фаза до присоединения корешковой симптоматики менее продолжительна, чем при грыже вышележащих дисков. При грыже верхнепоясничного диска (Li-н, Lii_ni) заболевание, если оно связано не с пролапсом, а лишь с простой дистрофией, развивается медленно и долго, ограничиваясь одними лишь некорешковыми болями в области поясницы, паха, внутренних отделов бедра, иногда парестетической меральгией, гониальгией.
Почти никогда не наблюдается острых приступов болезни, ремиссии редки. Напомним, что на этих уровнях ПДС ближе к синартрозу, чем к диартрозу, пульпозное ядро развито слабо (Сак Н.Н., 1991). Наиболее тяжело протекает приступ корешковых болей при множественных грыжах. Такому приступу весьма долго предшествует период люмбальгии в связи с ирритацией от фиброзных структур поясничного отдела позвоночника. Уже в начальном периоде наблюдаются тазобедренные и паховые вегетальгии, висцеральгии, посту-ральные отеки и периартральгии голеностопного сустава и пр. Иногда возникают расстройства менструального цикла и метроррагии.
На шейном уровне почти всегда, если не считать больных, у которых внезапно возникает выпадение диска после травмы, острому или подострому началу предшествует про
должительный период предвестников, зачастую — в течение многих лет. Иными словами, развитие заболевания почти всегда является хроническим с последующими ремиссиями и экзацербациями. Как уже подчеркивалось при обсуждении особенностей собирания анамнеза, выраженным проявлениям предшествует период «дискомфорта» в шее или нерезких шейных прострелов. Нередко первоначальным признаком является парестезия в пальцах кисти — симптом, который также может оставаться единственным проявлением заболевания в течение многих лет.
Продолжительность люмбальгического шуба, т.е. обострения, тем меньше, чем латеральнее располагается грыжа (Богородинский Д.К. исоавт., 1975). Актуальна, естественно, величина грыжи, диаметр позвоночного канала и другие локальные условия. Так, если к концу первого месяца лечения сформировался стойкий защитный кифоз и исчезают сильные боли в ягодице и ноге, можно наверняка предвидеть длительное течение из-за большой грыжи, заполняющей все внутрипозвоночное пространство. Эта защитная поза обычно предохраняет корешок от разрушения, явления выпадения незначительны, но боли, деформация позвоночника остаются на продолжительное время. Наличие же кифоза, сформировавшегося в первые две недели, подобной неблагоприятной прогностической информации обычно не несет. Фиксированный гиперлордоз, как уже было отмечено, тоже указывает на неблагоприятный прогноз, но в связи с иными патогенетическими механизмами.
Длительность обострения при шейном остеохондрозе также варьирует в больших пределах. Мы зарегистрировали ее обострения у 130 больных шейным остеохондрозом при первичном осмотре (табл. 8.2).
Таким образом, у половины вертеброгенных больных обострение продолжается в течение различных периодов: до трех месяцев, почти у трети из них — до двух недель. У 10% всех больных продолжительность ремиссии составляет 5-6 месяцев. У женщин обострения повторяются чаще, но протекают обычно легче (Шмидт И.Р. и соавт., 1977). Согласно нашим наблюдениям, на их тяжесть и продолжительность влияют висцеральные заболевания, особенно органов малого таза, а также наличие в анамнезе травмы позвоночника (см. приводимую ниже клиническую иллюстрацию). Также и по данным A.White (1966), среди больных с тяжелым течением заболевания травма позвоночника встречается очень часто — у 70%.
Выделяются в этом ряду спинальные компрессионные синдромы. W.Brain (1948, 1952) сообщал о развитии шейной спинальной компрессии как в течение 2-9, так и в течение 17 лет, и даже на протяжении 38 лет. J.Spillane и B.Lloyd (1952) описали 68-летнюю больную, у которой максимальное развитие шейной спинальной компрессии сформировалось в течение одного года, а затем с колебаниями развивалось на протяжении 18 лет. Это уже динамика не вертеб-ральной, а вертебро-спинальной патологии. Ее возможная прогредиентность обусловлена рядом факторов, в частности иммунологических (Михайленко А.А. и соавт., 1992). Обычно же после более или менее стационарного уровня выраженности болевых и других проявлений болезни симптомы начинают убывать. Так, больной перестает просыпаться от болей, легче засыпает. Затем боли перестают беспокоить и днем, появляясь лишь при неудобных движениях в постели, кашле, натуживании.
Дольше всего сохраняется защитный стереотип — тоническое напряжение паравертебральных мышц. Поэтому дольше всего остается непереносимость любых движений, насильственно препятствующих миофиксации пораженного ПДС: резкие наклоны (и повороты против зафиксированной ротации). При поясничном остеохондрозе позже всего остаются боли в пояснице в момент подъема руки, например, за книжкой на высокой полке.
Я.К.Асс (1971) наблюдал весьма часто (в 39%) неуклонно прогрессирующее течение корешковых компрессий без ремиссий. Мы полагаем, что речь идет о тех больных, которые обратились до ремиссии. Приходилось неоднократно убеждаться, что даже при самом тяжелом течении, если речь идет не о сдавлении конского хвоста или дополнительной корешковой артерии, в конце концов обострение переходит в ремиссию. Наступает ремиссия и при секвестрированных грыжах.
Если обострение продолжается больше 3-4 месяцев, говорят о хроническом течении. Казалось бы, оно должно быть свойственно в первую очередь больным, у которых имеется корешковая компрессия с выраженными явлениями выпадения в двигательной сфере. На самом же деле особенность течения и, в частности, продолжительность обострения часто не совпадают с прогнозом и обнаруживают зависимость от выраженности не корешкового синдрома, а вертебрального. Оно является особенно упорным на поясничном уровне при сколиозе П-Ш степеней или при наличии фиксированного гиперлордоза. Впрочем, и у такого рода больных наблюдаются колебания в течении болезни: периоды относительного благополучия, когда больной начинает ходить, даже пытается работать, сменяются ухудшением, вновь укладывающим его в постель. Но независимо от этих колебаний при выраженных деформациях позвоночника, как уже упоминалось, явления корешкового выпадения обычно встречаются редко.
Однако те же защитные деформации позвоночника, которые предохраняют от компрессии корешок, одновременно приводят к раздражению рецепторов растягиваемых или сдавливаемых тканей позвоночника. В этих условиях продолжительность течения определяется явлениями нейроостеофиброза как в области позвоночника, так и в области конечности, где начинают развертываться позные миоадаптивные синдромы. Отмечаются и вазомоторные нарушения на больной стороне. Боли, хотя и слабее, чем при острой корешковой компрессии, их вегетативный оттенок, упорство течения, что вместе с нарушениями позы и другими психогенными факторами сказывается и на настроении пациента, — все это значительно истощает больного как соматически, так и психологически. При этом оценка течения и прогноза без учета общесоматических и психических факторов неизбежно приводит к недостаточно рациональной терапии.
Если давность корешковой компрессии менее 7-10 дней, адекватная терапия в комплексе с медикаментозным и другими видами лечения способствует полному восстановлению функции корешков. При большей продолжительности компрессии после обострения остается гипо- или анестезия в соответствующих дерматомах, а также ощущение онемения в дистальных отделах конечности. Если стойкая компрессия спинномозговых корешков продолжается свыше 12-14 месяцев, то в фактически денервированных мышцах волокна в результате дегенерации полностью замещаются жировой и соединительной тканью. Наступивший фиброз мышцы является уже необратимым.
Если судить о тяжести течения по остроте болей, на первое место должны быть поставлены неблагоприятные варианты корешковой компрессии. Выраженность болей бывает такой значительной, что нейрохирурги определяют такие формы как гиперальгические и считают их показанием к оперативному вмешательству. Однако упомянутые в начале этой главы механизмы приспособления корешка делают окончательный прогноз не столь мрачным, особенно в том случае, когда приспособительные реакции не сопровождаются выраженными нейродистрофическими и вазомоторными реакциями. Правильная терапия, в первую очередь декомпрессивная, зачастую предотвращает не только массивную альтерацию корешка, но и развитие значительных адгезивных процессов в корешковой и эпидуральной клетчатке.
Сами по себе остаточные явления корешковой компрессии в последующем могут не беспокоить больного и при шейном остеохондрозе. Наиболее продолжительным является шуб при корешковых синдромах. W.Ossler (1966) считает, что срок течения шейного корешкового синдрома составляет в среднем 6-8 недель. Мы наблюдали больных с остаточными парестезиями, а иногда и болями, не говоря о гипотрофиях корешкового характера, и через год, и более после начала заболевания. Как и при поясничном остеохондрозе, стойкость корешкового синдрома определяется констелляцией многих факторов: величиной грыжи и костных разрастаний, объемом позвоночного канала, степенью фиксации пораженного сегмента, выраженностью сосудистого фактора процесса, своевременностью начатого адекватного лечения и пр. Не менее, а нередко и более тяжело протекают и рефлекторные синдромы. В силу сложной функции рук механизмы их поражения при остеохондрозе в большей степени, чем на других уровнях, «отрываются» от инициировавшего вертебрального фактора. Много месяцев, а то и дольше года, несмотря на активное лечение, сохраняются боли и локальная скованность движений при некоторых формах вертеброгенного плечелопаточного периартроза (в особенности при так называемом капсулите).
Первым вестником приближающейся ремиссии при поясничном остеохондрозе является стойкое исчезновение болей в покое. Если боли были корешково-дисциркуляторными, они исчезают первыми перед ремиссией, но не в покое, а при ходьбе (Бротман М.К., 1975). Если имеет место воспалительный механизм поражения ПДС, более быстрому наступлению ремиссии способствует фактор сезонный — лето (Попелянский А.Я., 1989).
На шейном уровне, как правило, хуже протекает заболевание в случаях, в которых ограничено компенсаторное сгибание, особенно при наличии подвывиха по Ковачу. Хуже оно протекает, когда гипермобильный сегмент не иммобилизуется ни путем фиброза диска, ни образованием костных спаек, «клювов», расширяющих площадь опоры позвонка.
Наступающая ремиссия при поясничном остеохондрозе бывает то более, то менее продолжительной: от месяцев до десятка лет. Она, как правило, более полная при корешковом и менее полная при рефлекторных люмбоишиальгических поражениях. Нередко во время ремиссии остаются легкие боли, чувство дискомфорта в спине или шее, ощущение зябкости и другие вегетативные нарушения в больной конечности или в лице. В нашей клинике было установлено, что подобные проявления вегетативно-ирритативного синдрома в «холодный период» встречаются от 56% (Веселовский В.П., Строков Е.С., 1971) до 70% (Хабриев Р.У., 1988), часто остаются и повышенные мышечно-тонические реакции (Иваничев Г.А., 1975). Б.В.Дривотинов и В.М.Ходосовская (1988) отмечали соматическую и психическую астению, гипоальбуминемию, увеличение содержания в крови а-, р- и у-глобулинов, сдвиги аутоиммунных показателей — все эти сдвиги характерны для стадии обычной ремиссии (наблюдается в 92%). Они исчезают при стойкой ремиссии.
В некоторых группах больных (по нашим данным — до 56%, по данным В.П.Веселовского и Н.В.Наумовой (1988) — 90%) при дистрофической люмбоишиальгии в стадии ремиссии имеют место ночные или ночные и дневные крампи. Возникают и другие проявления, не характерные для стадии обострения: статическая недостаточность стоп, парестетическая меральгия. Компенсаторно усиливается миофиксация. Большинство больных в период ремиссии возвращается к своей прежней работе. Если не проводится профилактическое лечение, симптомы нового ухудшения проявляются часто уже через 3-6 месяцев. Повторные экзацербации начинаются после тех же провоцирующих факторов. Если, однако, наклоны туловища и подобные перенапряжения были относительно редким провокатором первого приступа болезни, они, как уже упоминалось, становятся весьма частым фактором последующих обострений.
Синдромологически экзацербации становятся богаче. К поясничным болям присоединяются корешковые и некорешковые проявления, а иногда обострение начинается ими.
Выраженность и продолжительность новых обострений при поясничном остеохондрозе бывают самыми различными и оцениваются весьма разноречиво. Б.В.Дривотинов (1973) приводит данные о том, что наиболее тяжелыми, требующими даже якобы вмешательства хирурга бывают первые 3-4 обострения. Лишь 25% оперированных поступали после большего числа экзацербации. Я.К.Асс (1971) писал, наоборот, о все более тяжелом с течением времени характере обострений, о все меньшей продолжительности ремиссий. Следует заметить, что подобные попытки установить линейную зависимость между тяжестью и продолжительностью экзацербации, с одной стороны, и сроком всей болезни, а также ее ритмикой — с другой, предпринимались главным образом в нейрохирургических клиниках. Оценки эти требуют специальной расшифровки с учетом двух обстоятельств.
Первое из них заключается в том, что установление продолжительности всего заболевания или одного лишь обострения следует проводить с учетом не только спонтанно развивающихся клинических проявлений, но и того, в каких условиях и какими терапевтическими средствами оказывалось влияние на течение болезни. Обострение любых поясничных болей (и первоначальных, и при обострениях) провоцируется под влиянием продолжительных статических нагрузок в среднем в половине наблюдений. С другой стороны, в литературе имеются указания, что на продолжительность заболевания не влияет характер труда (Богородинский Д.К., 1975). Нам представляется, что необходим не формальный учет «легкого» или «тяжелого» труда: труд бухгалтера, туловище которого наклонено вперед в течение рабочего дня, для патологии поясничного диска более значим, чем физический труд с ритмической сменой статических и динамических нагрузок. Многочисленные исследования, проведенные на производстве, с несомненностью установили влияние неблагоприятных средовых факторов на частоту и продолжительность обострений.
Число обострений среди лиц физического труда, временно переведенных на легкую работу, удается сократить до одного в два-три года (Евсеев Н.Ф. и соавт., 1977). В какой степени течение заболевания определяется режимом, можно судить по условиям армейской жизни, когда солдат, выписавшись из госпиталя, обязан повседневно подвергаться известным статико-динамическим нагрузкам. Среди 604 солдат, госпитализировавшихся по поводу обострения дискогенного поясничного «радикулита», по данным Г.Л.Костовецкого (1969), повторная госпитализация потребовалась через один месяц у 3%, через два-три месяца — у 74%, а через 4-6 месяцев — у 20%. Остальные, т.е. те, кого намечали оставить в армии, поступали через один год и более. Таким образом, в неблагоприятных условиях постгоспитального режима рецидивы в 97% наступают в течение первых 6 месяцев, чаще всего через 2 месяца. Имеются некоторые данные о неблагоприятном течении заболевания у жителей Севера (Коган А.В., 1962 и др.) и о его смягчении у европейцев, приезжающих в Африку (Исмагилов М.Ф., 1975). Условия жизни зачастую оказываются решающими и там, где, казалось бы, имеет место лишь эндогенный фактор. Так, И.Р.Шмидт с соавт. (1977), изучая распространенность остеохондроза в популяции, установили, что частые обострения (не менее 2-3 раз в год) особенно характерны для женщин и встречаются у половины болеющих. Итак, при оценке тяжести и продолжительности заболевания следует учитывать средовые влияния.
Второе обстоятельство, непосредственно связанное с первым, заключается в том, что нельзя рассматривать продолжительность болезни вообще без учета конкретных патогенетических ситуаций и синдромов, которые по-разному поддаются лечению. Приведенные выше литературные данные касаются, как упомянуто, наблюдений, сделанных в нейрохирургических учреждениях. Речь идет главным образом о больных с тяжелыми корешковыми компрессиями, зачастую с выраженным «корешковым сколиозом». Отсюда данные о большой продолжительности и тяжести обострений. Среди наиболее тяжелых наших больных, поступавших в клинику из-за неуспешности лечения на местах, средняя продолжительность обострений составляла 50,5 дня, среди менее тяжелых — в среднем месяц. Однако и среди этих больных у 30% продолжительность была от 1 до 6 месяцев.
Тяжесть течения выражается и частотой обострений. Она бывает различной. L.Hult (1954), A.Nachemson (1971) говорят о частоте от одного раза в три года и до одного раза и более в три месяца. Согласно результатам популяционных исследований М.А.Рицнера с соавт. (1977), обострения более двух раз в год встречаются несколько чаще (38%) в семейных случаях, чем в спорадических (31%). По данным О.И.Голубкова (1972), количество ремиссий тем меньше, чем продолжительнее стаж данного заболевания. Наиболее часто (78%) ремиссии регистрировались у лиц, болеющих не больше трех лет. Но и рецидивы чаще отмечены у болеющих до двух лет: у 53% обследованных возникают в течение второго года болезни.
При дальнейшем наблюдении рецидивы наступали уже, как правило, значительно реже. Иными словами, в первые два-три года часто повторялись рецидивы. В последующем же течение становилось перманентным, хроническим, и возникающие на этом фоне тяжелые экзацербации становились редкими. Подобную динамику отмечала и Н.Ф.Соколова (1974). Особенно неблагоприятный период наступает после третьего-четвертого обострения: тяжесть и продолжительность обострений нередко увеличивается, ремиссии становятся короче и менее полноценными. Тенденция к утяжелению рецидивов отмечается в 33%. У выписываемых из стационара у 37% обострение наступает через 6 месяцев, у остальных — в среднем через год (Лупьян Я.А., 1987).
По нашим данным, суммарная продолжительность заболевания по дням нетрудоспособности по поясничному остеохондрозу в течение одного года зависит как от общего срока заболевания, так и от стадии грыжи диска по Армстронгу (табл. 8.3).
В последующем, по мере приближения к шестому десятилетию жизни, симптомы заболевания (и обострения) при поясничном остеохондрозе сходят на нет. Отсюда и литературные данные о тенденции к полному выздоровлению по мере удлинения периодов ремиссии (Креймер А.Я., 1973).
Общая продолжительность заболевания бывает и до десятков лет. В 18% среди больных нашей клиники давность заболевания составляла больше 20 лет. Согласно Р.И.Пайм-ре (1973), среди больных, поступивших в нейрохирургическую клинику, при II стадии пролапса, т.е. при прорыве пульпозного ядра, продолжительность болезни составляла 2 года в 60%, 5 лет — в 40%- при III стадии пролапса характерно более продолжительное хронически рецидивирующее течение. По данным нашей клиники, средняя продолжительность заболевания у лиц, поступивших при поясничном остеохондрозе в первой стадии по Армстронгу, составляла 8 лет, во второй стадии — 9 лет и в третьей стадии — 14 лет. У 60% поступивших на лечение в анамнезе было от четырех до десяти и более обострений. Заболевание является хронически прогрессирующим и, естественно, чем больше его срок, тем выше в соответствующих группах окажется процент лиц со II или III стадиями процесса.
При шейном остеохондрозе общая продолжительность заболевания превышает 15-20 лет лишь в исключительных случаях. Оно чаще начинается в возрасте 35-45 лет. Т.к. обычно, если оно продолжается не дольше 15-20 лет, это означает, что практически лица, страдавшие от проявлений шейного остеохондроза, выздоравливают к старости. Это может быть обусловлено ограничением подвижности шейного отдела позвоночника у стариков — факт, к которому мы вернемся при обсуждении вопросов этиологии заболевания.
Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Хотя первый автор изучал больных, поступавших в санаторий для лечения подводным растяжением, а второй выявлял их путем опроса населения, полученные результаты сходны. Чаще всего (в 70-75%) заболевают впервые в возрасте 30-35 лет, больше всего (в 40-45%) — в возрасте 30-40 лет. Это в основном совпадает с данными других авторов (Лурье З.Л., 1957- Arseni С, 1957- Эсперов Б.А., 1962- Шустин В.А., 1966 и др.). После пятидесяти лет первичное заболевание встречается даже реже, чем в возрасте до 20 лет. Поясничные боли, якобы «остеохондроз», начинающиеся в детские и юношеские годы, описывались неоднократно (Watren Н., 1966- Key J., 1950- Vignong, 1953- Webb J. et ai, 1957- Ketteldaut K, 1954- Schom D., 1956- De Seze Si, 1957- ChigotR, 1951- Epstein J. etai, 1964- Штульман Д.Р, 1965- Koстовецкий Г.Л., 1969- Шмидт И.Р., 1970- Schoter J., 1971, 1989- Шмидт И.Р., Слободянская Л.Г. и соавт., 1973- Шанько Г.Г. и соавт., 1976, 1985, 1985- Исмагилов М.Ф., Мулерман В.И., 1981 и др.). Описывались случаи начала заболевания даже в 12 лет (Webb J., 1954), в 14 лет (Карлов В.А. и соавт., 1971- Epstein N., 1989).
Среди 560 больных, оперированных J.Webb (1964), лица в возрасте 15-19 лет составляли 1,9%, а в такой же группе в 500 больных, описанных Е.И.Ткачем, лица в возрасте 16-20 лет составляли 2,2%. Проценты эти, согласно нашим данным, занижены. Если учитывать не только обратившихся за помощью (к тому же в хирургическую клинику), а все начальные случаи заболевания по данным анамнеза, заболевшие впервые до 20 лет составляют 5-8%. Исследования И.Р.Шмидт выявили среди 2005 больных с синдромами поясничного остеохондроза начало заболевания в возрасте до 30 лет в 32%. Аналогичные материалы приводили и другие сибирские авторы (Вайнберг СИ., 1966- Хисамов Э.Н., 1966- Толстокоров А.А. и соавт., 1976).
Возраст начала заболевания среди 300 больных шейным остеохондрозом, обследованных нами в 1961 г., а затем через 14 лет (1975) среди больных, обследованных И.Р.Шмидт в том же регионе, представлен в главе 10, где на рисунке видно, что проявления шейного остеохондроза начинаются почти в 40% в возрасте 41-50 лет, с некоторой тенденцией более раннего начала — к 30 годам — у женщин (в 32% против 26 у мужчин). До 20 лет заболевают редко — в среднем 2-3%, до 30 лет - в 11%.
На возраст начала заболевания оказывает влияние наследственная предрасположенность. По данным Г.К.Недзведя (1991), в семьях, в которых болели оба родителя, дебют заболевания у пробанда наступает в среднем в 25 лет. Если болел один родитель, дебют наступает в среднем в 29 лет, а при здоровых родителях — в 32 года. Риск обострения, поданным И.Р.Шмидт (1970, 1973), Я.Я.Лупь-яна (1988), особенно высок у заболевших в молодые годы. В течение трехлетнего наблюдения переносил обострение каждый 5 из болевших, каждый 17 из группы риска и каждый 10 из неугрожаемой группы.
В юношеском возрасте течение в общем мягче, чем у взрослых. Корешковые синдромы хотя и встречаются так же часто, как и рефлекторные, но симптомы выпадения функции выражены слабо, границы зон расстройств чувствительности нечеткие.
Видимо, также имеют значение и факторы конституциональные. По данным В.П.Веселовского и А.П.Ладыгина (1993), у лиц типа «стайеров» дебют заболевания наступает раньше, чем у «спринтеров», но протекает заболевание тяжелее.
Первые проявления поясничного остеохондроза, как и последующие обострения, развиваются весьма разнообразно: как остро, так и постепенно, как в легкой, так и в тяжелой формах, но почти всегда начинаются с фазы поясничных болей. Нельзя согласиться с W.Alexander (1924), J.Armstrong (1947), согласно которым такое начало имеет место якобы лишь в 30-32%. По данным З.ЛЛурье (1957), C.Arseni (1957, 1970), М.К.Бротмана (1963), А.И.Осна (1965), В.А.Шустина (1966), Я.К.Асса (1971), Д.К.Богоро-динского и соавт. (1975), такое начало встречается в 70-87%. Мы убедились, что этот процент еще выше, т.к. некоторые больные, сообщая о приступе болей, распространяющихся на ногу, не сохраняют в памяти первый приступ столь банальных болей, если не выявлять эту деталь активно. Мы склонны разделить мнение K.Zulch (1965): он не наблюдал ни одного больного, у которого заболевание миновало бы стадию первоначальной болезненности ригидных поясничных мышц.
Позже, по ходу данного приступа, или, чаще, в одну из следующих экзацербаций обострение проявляется и корешковыми, и некорешковыми болями в ноге. Поэтому повторные обострения могут начинаться как люмбальгическими, так и люмбоишиальгическими проявлениями, дебют же заболевания чаще ограничивается болями в пояснице. Согласно нашим данным, начало заболевания с поясничных болей имеет место в 81%, с болей в ноге — в 8% и одновременно с болей в пояснице и ноге — в 11 % (по данным М.А.Фарбера — лишь в 5%). У больных же, поступавших повторно, изолированные боли в пояснице беспокоили лишь небольшую часть больных — 1,6%, тогда как основная масса (84%) жаловалась на боли в пояснице и ноге.
Первоначальный приступ при поясничном остеохондрозе, по нашим данным, в 64% провоцируется (не всегда в тот же момент) подъемом тяжести или подобным перенапряжением и редко (в 12-13%) — наклоном туловища вперед. Реже заболеванию предшествуют охлаждение, эмоциональные и другие провоцирующие факторы. Еще реже начало болезни возникает без четко определяемого толчка.
При поясничном остеохондрозе острое развитие болей в течение 1-2 часов — наиболее частый вариант развертывания приступа. Он встречается в 71-93% (Губер-ГрицД.С, Каган Д.А., 1937- Динабург А.Д., Модель А.А., 1953- De Seze S., 1955- Арутюнов А.И., Бротман М.К., 1962). Согласно И.Р.Шмидт и соавт. (1977), такое развитие чаще бывает среди мужчин, чем среди женщин: соответственно в 63 и 47%. Подострое же начало (в течение дней), наоборот, более характерно для протекания обострения у женщин, чем у мужчин, соответственно в 26 и 10%. При быстром нарастании клинических проявлений (не более чем в течение трех дней — стремительный вариант течения) подобное лавинообразное прогрессирование на первом этапе обострения прогностически неблагоприятно: после такого дебюта продолжительность обострения для каждого данного синдрома больше, чем при медленном развертывании его первого этапа (Попелянский Я.Ю., Веселовская О.П., 1985).
Продолжительность первого приступа, как правило, меньше последующих и в среднем составляет 10-16 дней. Если он протекает как люмбальгия, боли обычно усиливаются в первые-вторые сутки. Продолжительность приступа во многом определяется уровнем поражения. Если для поясничного остеохондроза или спондилопериартроза характерно начало с вертебральных болей, такое начало среди больных шейным остеохондрозом или цервикоспондилопе-риартрозом отмечалось нами лишь в 45%. У остальных сигналом начала заболевания служили боли краниальные или мембральные. У 37% заболевание протекало без цервикаль-гии. Оно начиналось с парестезии в сочетании с болями в руке или одних парестезии в пальцах одной или обеих рук. Брахиопарестезии были первым симптомом заболевания в 25%.
Брахиальгии без парестезии отмечены как первый сигнал заболевания в 16%. Появление одного из этих наиболее частых инициальных симптомов имеет некоторое прогностическое значение. Если первым сигналом заболевания являются парестезии, в последующем можно ожидать частые компрессии чувствительных корешковых волокон. Черепно-мозговые нарушения были инициальными симптомами в 13% (включая головную боль в 7%), плечелопаточный периартроз — в 8%, боли в области сердца — в 64%. Итак, на шейном уровне цервикальгии являются инициальными симптомами менее чем в половине наблюдений. Столь разительное отличие в удельном участии вертебрального синдрома в дебюте поясничных и шейных синдромов находит следующее объяснение.
Полом поясничного звена в кинематической цепи человеческого скелета — это авария в самой ответственной части ортоградной системы. Вторичное или параллельное страдание конечностей, связанных с этим поражением ПДС, — не столь ответственный и незаменимый узел всего опорно-двигательного аппарата. Брешь системы в поясничном ее звене — это важнейший фактор дебюта и последующего течения. Средства компенсации в условиях ортоградного положения еще мало отработаны на данном этапе филогенетического процесса вида. Опорная же функция шеи при переходе в ортоградное положение изменяется значительно, но не столь радикально — механизмы удержания краниальной массы являются сложными и «подготовленными» и у четвероногих. Не любой сдвиг в стандартных морфологических и функциональных отношениях в области шеи декомпенсирует защитные механизмы, не любой сдвиг в шейном ПДС становится причиной дебюта заболевания. Зато в морфологии и функциях сложно построенных рук много ранимых узлов и, соответственно, условий для дебюта заболевания при их поломе.
Об относительной частоте дорзальгического начала заболевания при торакальных синдромах хорошо разработанных данных, видимо, еще нет.
Дальнейшее течение заболевания в поясничной области во многом зависит от уровня пораженного ПДС.
При грыже диска L|v-v в 70% заболевание начинается только люмбальгией или люмбаго с относительно поздним присоединением корешковых болей. В 58% в докорешковом периоде, кроме поясничных болей, возникают склеротомные боли в тазовом поясе и ноге. Обострения обычно не столь тяжелы и развиваются не столь стремительно, как при грыже Ly-Si, но повторяются чаще. Встречаются постуральные отеки. При низкой локализации (грыжа Ly-Si диска) заболевание начинается поясничными болями в 64%, а корешковыми болями — в 36% — в 8 раз чаще, чем при грыже вышележащего диска (Бротман М.К., 1975). Когда же все-таки при данной локализации болезнь дебютирует поясничными болями, то эта фаза до присоединения корешковой симптоматики менее продолжительна, чем при грыже вышележащих дисков. При грыже верхнепоясничного диска (Li-н, Lii_ni) заболевание, если оно связано не с пролапсом, а лишь с простой дистрофией, развивается медленно и долго, ограничиваясь одними лишь некорешковыми болями в области поясницы, паха, внутренних отделов бедра, иногда парестетической меральгией, гониальгией.
Почти никогда не наблюдается острых приступов болезни, ремиссии редки. Напомним, что на этих уровнях ПДС ближе к синартрозу, чем к диартрозу, пульпозное ядро развито слабо (Сак Н.Н., 1991). Наиболее тяжело протекает приступ корешковых болей при множественных грыжах. Такому приступу весьма долго предшествует период люмбальгии в связи с ирритацией от фиброзных структур поясничного отдела позвоночника. Уже в начальном периоде наблюдаются тазобедренные и паховые вегетальгии, висцеральгии, посту-ральные отеки и периартральгии голеностопного сустава и пр. Иногда возникают расстройства менструального цикла и метроррагии.
На шейном уровне почти всегда, если не считать больных, у которых внезапно возникает выпадение диска после травмы, острому или подострому началу предшествует про
должительный период предвестников, зачастую — в течение многих лет. Иными словами, развитие заболевания почти всегда является хроническим с последующими ремиссиями и экзацербациями. Как уже подчеркивалось при обсуждении особенностей собирания анамнеза, выраженным проявлениям предшествует период «дискомфорта» в шее или нерезких шейных прострелов. Нередко первоначальным признаком является парестезия в пальцах кисти — симптом, который также может оставаться единственным проявлением заболевания в течение многих лет.
Продолжительность люмбальгического шуба, т.е. обострения, тем меньше, чем латеральнее располагается грыжа (Богородинский Д.К. исоавт., 1975). Актуальна, естественно, величина грыжи, диаметр позвоночного канала и другие локальные условия. Так, если к концу первого месяца лечения сформировался стойкий защитный кифоз и исчезают сильные боли в ягодице и ноге, можно наверняка предвидеть длительное течение из-за большой грыжи, заполняющей все внутрипозвоночное пространство. Эта защитная поза обычно предохраняет корешок от разрушения, явления выпадения незначительны, но боли, деформация позвоночника остаются на продолжительное время. Наличие же кифоза, сформировавшегося в первые две недели, подобной неблагоприятной прогностической информации обычно не несет. Фиксированный гиперлордоз, как уже было отмечено, тоже указывает на неблагоприятный прогноз, но в связи с иными патогенетическими механизмами.
Длительность обострения при шейном остеохондрозе также варьирует в больших пределах. Мы зарегистрировали ее обострения у 130 больных шейным остеохондрозом при первичном осмотре (табл. 8.2).
Таким образом, у половины вертеброгенных больных обострение продолжается в течение различных периодов: до трех месяцев, почти у трети из них — до двух недель. У 10% всех больных продолжительность ремиссии составляет 5-6 месяцев. У женщин обострения повторяются чаще, но протекают обычно легче (Шмидт И.Р. и соавт., 1977). Согласно нашим наблюдениям, на их тяжесть и продолжительность влияют висцеральные заболевания, особенно органов малого таза, а также наличие в анамнезе травмы позвоночника (см. приводимую ниже клиническую иллюстрацию). Также и по данным A.White (1966), среди больных с тяжелым течением заболевания травма позвоночника встречается очень часто — у 70%.
Выделяются в этом ряду спинальные компрессионные синдромы. W.Brain (1948, 1952) сообщал о развитии шейной спинальной компрессии как в течение 2-9, так и в течение 17 лет, и даже на протяжении 38 лет. J.Spillane и B.Lloyd (1952) описали 68-летнюю больную, у которой максимальное развитие шейной спинальной компрессии сформировалось в течение одного года, а затем с колебаниями развивалось на протяжении 18 лет. Это уже динамика не вертеб-ральной, а вертебро-спинальной патологии. Ее возможная прогредиентность обусловлена рядом факторов, в частности иммунологических (Михайленко А.А. и соавт., 1992). Обычно же после более или менее стационарного уровня выраженности болевых и других проявлений болезни симптомы начинают убывать. Так, больной перестает просыпаться от болей, легче засыпает. Затем боли перестают беспокоить и днем, появляясь лишь при неудобных движениях в постели, кашле, натуживании.
Дольше всего сохраняется защитный стереотип — тоническое напряжение паравертебральных мышц. Поэтому дольше всего остается непереносимость любых движений, насильственно препятствующих миофиксации пораженного ПДС: резкие наклоны (и повороты против зафиксированной ротации). При поясничном остеохондрозе позже всего остаются боли в пояснице в момент подъема руки, например, за книжкой на высокой полке.
Я.К.Асс (1971) наблюдал весьма часто (в 39%) неуклонно прогрессирующее течение корешковых компрессий без ремиссий. Мы полагаем, что речь идет о тех больных, которые обратились до ремиссии. Приходилось неоднократно убеждаться, что даже при самом тяжелом течении, если речь идет не о сдавлении конского хвоста или дополнительной корешковой артерии, в конце концов обострение переходит в ремиссию. Наступает ремиссия и при секвестрированных грыжах.
Если обострение продолжается больше 3-4 месяцев, говорят о хроническом течении. Казалось бы, оно должно быть свойственно в первую очередь больным, у которых имеется корешковая компрессия с выраженными явлениями выпадения в двигательной сфере. На самом же деле особенность течения и, в частности, продолжительность обострения часто не совпадают с прогнозом и обнаруживают зависимость от выраженности не корешкового синдрома, а вертебрального. Оно является особенно упорным на поясничном уровне при сколиозе П-Ш степеней или при наличии фиксированного гиперлордоза. Впрочем, и у такого рода больных наблюдаются колебания в течении болезни: периоды относительного благополучия, когда больной начинает ходить, даже пытается работать, сменяются ухудшением, вновь укладывающим его в постель. Но независимо от этих колебаний при выраженных деформациях позвоночника, как уже упоминалось, явления корешкового выпадения обычно встречаются редко.
Однако те же защитные деформации позвоночника, которые предохраняют от компрессии корешок, одновременно приводят к раздражению рецепторов растягиваемых или сдавливаемых тканей позвоночника. В этих условиях продолжительность течения определяется явлениями нейроостеофиброза как в области позвоночника, так и в области конечности, где начинают развертываться позные миоадаптивные синдромы. Отмечаются и вазомоторные нарушения на больной стороне. Боли, хотя и слабее, чем при острой корешковой компрессии, их вегетативный оттенок, упорство течения, что вместе с нарушениями позы и другими психогенными факторами сказывается и на настроении пациента, — все это значительно истощает больного как соматически, так и психологически. При этом оценка течения и прогноза без учета общесоматических и психических факторов неизбежно приводит к недостаточно рациональной терапии.
Если давность корешковой компрессии менее 7-10 дней, адекватная терапия в комплексе с медикаментозным и другими видами лечения способствует полному восстановлению функции корешков. При большей продолжительности компрессии после обострения остается гипо- или анестезия в соответствующих дерматомах, а также ощущение онемения в дистальных отделах конечности. Если стойкая компрессия спинномозговых корешков продолжается свыше 12-14 месяцев, то в фактически денервированных мышцах волокна в результате дегенерации полностью замещаются жировой и соединительной тканью. Наступивший фиброз мышцы является уже необратимым.
Если судить о тяжести течения по остроте болей, на первое место должны быть поставлены неблагоприятные варианты корешковой компрессии. Выраженность болей бывает такой значительной, что нейрохирурги определяют такие формы как гиперальгические и считают их показанием к оперативному вмешательству. Однако упомянутые в начале этой главы механизмы приспособления корешка делают окончательный прогноз не столь мрачным, особенно в том случае, когда приспособительные реакции не сопровождаются выраженными нейродистрофическими и вазомоторными реакциями. Правильная терапия, в первую очередь декомпрессивная, зачастую предотвращает не только массивную альтерацию корешка, но и развитие значительных адгезивных процессов в корешковой и эпидуральной клетчатке.
Сами по себе остаточные явления корешковой компрессии в последующем могут не беспокоить больного и при шейном остеохондрозе. Наиболее продолжительным является шуб при корешковых синдромах. W.Ossler (1966) считает, что срок течения шейного корешкового синдрома составляет в среднем 6-8 недель. Мы наблюдали больных с остаточными парестезиями, а иногда и болями, не говоря о гипотрофиях корешкового характера, и через год, и более после начала заболевания. Как и при поясничном остеохондрозе, стойкость корешкового синдрома определяется констелляцией многих факторов: величиной грыжи и костных разрастаний, объемом позвоночного канала, степенью фиксации пораженного сегмента, выраженностью сосудистого фактора процесса, своевременностью начатого адекватного лечения и пр. Не менее, а нередко и более тяжело протекают и рефлекторные синдромы. В силу сложной функции рук механизмы их поражения при остеохондрозе в большей степени, чем на других уровнях, «отрываются» от инициировавшего вертебрального фактора. Много месяцев, а то и дольше года, несмотря на активное лечение, сохраняются боли и локальная скованность движений при некоторых формах вертеброгенного плечелопаточного периартроза (в особенности при так называемом капсулите).
Первым вестником приближающейся ремиссии при поясничном остеохондрозе является стойкое исчезновение болей в покое. Если боли были корешково-дисциркуляторными, они исчезают первыми перед ремиссией, но не в покое, а при ходьбе (Бротман М.К., 1975). Если имеет место воспалительный механизм поражения ПДС, более быстрому наступлению ремиссии способствует фактор сезонный — лето (Попелянский А.Я., 1989).
На шейном уровне, как правило, хуже протекает заболевание в случаях, в которых ограничено компенсаторное сгибание, особенно при наличии подвывиха по Ковачу. Хуже оно протекает, когда гипермобильный сегмент не иммобилизуется ни путем фиброза диска, ни образованием костных спаек, «клювов», расширяющих площадь опоры позвонка.
Наступающая ремиссия при поясничном остеохондрозе бывает то более, то менее продолжительной: от месяцев до десятка лет. Она, как правило, более полная при корешковом и менее полная при рефлекторных люмбоишиальгических поражениях. Нередко во время ремиссии остаются легкие боли, чувство дискомфорта в спине или шее, ощущение зябкости и другие вегетативные нарушения в больной конечности или в лице. В нашей клинике было установлено, что подобные проявления вегетативно-ирритативного синдрома в «холодный период» встречаются от 56% (Веселовский В.П., Строков Е.С., 1971) до 70% (Хабриев Р.У., 1988), часто остаются и повышенные мышечно-тонические реакции (Иваничев Г.А., 1975). Б.В.Дривотинов и В.М.Ходосовская (1988) отмечали соматическую и психическую астению, гипоальбуминемию, увеличение содержания в крови а-, р- и у-глобулинов, сдвиги аутоиммунных показателей — все эти сдвиги характерны для стадии обычной ремиссии (наблюдается в 92%). Они исчезают при стойкой ремиссии.
В некоторых группах больных (по нашим данным — до 56%, по данным В.П.Веселовского и Н.В.Наумовой (1988) — 90%) при дистрофической люмбоишиальгии в стадии ремиссии имеют место ночные или ночные и дневные крампи. Возникают и другие проявления, не характерные для стадии обострения: статическая недостаточность стоп, парестетическая меральгия. Компенсаторно усиливается миофиксация. Большинство больных в период ремиссии возвращается к своей прежней работе. Если не проводится профилактическое лечение, симптомы нового ухудшения проявляются часто уже через 3-6 месяцев. Повторные экзацербации начинаются после тех же провоцирующих факторов. Если, однако, наклоны туловища и подобные перенапряжения были относительно редким провокатором первого приступа болезни, они, как уже упоминалось, становятся весьма частым фактором последующих обострений.
Синдромологически экзацербации становятся богаче. К поясничным болям присоединяются корешковые и некорешковые проявления, а иногда обострение начинается ими.
Выраженность и продолжительность новых обострений при поясничном остеохондрозе бывают самыми различными и оцениваются весьма разноречиво. Б.В.Дривотинов (1973) приводит данные о том, что наиболее тяжелыми, требующими даже якобы вмешательства хирурга бывают первые 3-4 обострения. Лишь 25% оперированных поступали после большего числа экзацербации. Я.К.Асс (1971) писал, наоборот, о все более тяжелом с течением времени характере обострений, о все меньшей продолжительности ремиссий. Следует заметить, что подобные попытки установить линейную зависимость между тяжестью и продолжительностью экзацербации, с одной стороны, и сроком всей болезни, а также ее ритмикой — с другой, предпринимались главным образом в нейрохирургических клиниках. Оценки эти требуют специальной расшифровки с учетом двух обстоятельств.
Первое из них заключается в том, что установление продолжительности всего заболевания или одного лишь обострения следует проводить с учетом не только спонтанно развивающихся клинических проявлений, но и того, в каких условиях и какими терапевтическими средствами оказывалось влияние на течение болезни. Обострение любых поясничных болей (и первоначальных, и при обострениях) провоцируется под влиянием продолжительных статических нагрузок в среднем в половине наблюдений. С другой стороны, в литературе имеются указания, что на продолжительность заболевания не влияет характер труда (Богородинский Д.К., 1975). Нам представляется, что необходим не формальный учет «легкого» или «тяжелого» труда: труд бухгалтера, туловище которого наклонено вперед в течение рабочего дня, для патологии поясничного диска более значим, чем физический труд с ритмической сменой статических и динамических нагрузок. Многочисленные исследования, проведенные на производстве, с несомненностью установили влияние неблагоприятных средовых факторов на частоту и продолжительность обострений.
Число обострений среди лиц физического труда, временно переведенных на легкую работу, удается сократить до одного в два-три года (Евсеев Н.Ф. и соавт., 1977). В какой степени течение заболевания определяется режимом, можно судить по условиям армейской жизни, когда солдат, выписавшись из госпиталя, обязан повседневно подвергаться известным статико-динамическим нагрузкам. Среди 604 солдат, госпитализировавшихся по поводу обострения дискогенного поясничного «радикулита», по данным Г.Л.Костовецкого (1969), повторная госпитализация потребовалась через один месяц у 3%, через два-три месяца — у 74%, а через 4-6 месяцев — у 20%. Остальные, т.е. те, кого намечали оставить в армии, поступали через один год и более. Таким образом, в неблагоприятных условиях постгоспитального режима рецидивы в 97% наступают в течение первых 6 месяцев, чаще всего через 2 месяца. Имеются некоторые данные о неблагоприятном течении заболевания у жителей Севера (Коган А.В., 1962 и др.) и о его смягчении у европейцев, приезжающих в Африку (Исмагилов М.Ф., 1975). Условия жизни зачастую оказываются решающими и там, где, казалось бы, имеет место лишь эндогенный фактор. Так, И.Р.Шмидт с соавт. (1977), изучая распространенность остеохондроза в популяции, установили, что частые обострения (не менее 2-3 раз в год) особенно характерны для женщин и встречаются у половины болеющих. Итак, при оценке тяжести и продолжительности заболевания следует учитывать средовые влияния.
Второе обстоятельство, непосредственно связанное с первым, заключается в том, что нельзя рассматривать продолжительность болезни вообще без учета конкретных патогенетических ситуаций и синдромов, которые по-разному поддаются лечению. Приведенные выше литературные данные касаются, как упомянуто, наблюдений, сделанных в нейрохирургических учреждениях. Речь идет главным образом о больных с тяжелыми корешковыми компрессиями, зачастую с выраженным «корешковым сколиозом». Отсюда данные о большой продолжительности и тяжести обострений. Среди наиболее тяжелых наших больных, поступавших в клинику из-за неуспешности лечения на местах, средняя продолжительность обострений составляла 50,5 дня, среди менее тяжелых — в среднем месяц. Однако и среди этих больных у 30% продолжительность была от 1 до 6 месяцев.
Тяжесть течения выражается и частотой обострений. Она бывает различной. L.Hult (1954), A.Nachemson (1971) говорят о частоте от одного раза в три года и до одного раза и более в три месяца. Согласно результатам популяционных исследований М.А.Рицнера с соавт. (1977), обострения более двух раз в год встречаются несколько чаще (38%) в семейных случаях, чем в спорадических (31%). По данным О.И.Голубкова (1972), количество ремиссий тем меньше, чем продолжительнее стаж данного заболевания. Наиболее часто (78%) ремиссии регистрировались у лиц, болеющих не больше трех лет. Но и рецидивы чаще отмечены у болеющих до двух лет: у 53% обследованных возникают в течение второго года болезни.
При дальнейшем наблюдении рецидивы наступали уже, как правило, значительно реже. Иными словами, в первые два-три года часто повторялись рецидивы. В последующем же течение становилось перманентным, хроническим, и возникающие на этом фоне тяжелые экзацербации становились редкими. Подобную динамику отмечала и Н.Ф.Соколова (1974). Особенно неблагоприятный период наступает после третьего-четвертого обострения: тяжесть и продолжительность обострений нередко увеличивается, ремиссии становятся короче и менее полноценными. Тенденция к утяжелению рецидивов отмечается в 33%. У выписываемых из стационара у 37% обострение наступает через 6 месяцев, у остальных — в среднем через год (Лупьян Я.А., 1987).
По нашим данным, суммарная продолжительность заболевания по дням нетрудоспособности по поясничному остеохондрозу в течение одного года зависит как от общего срока заболевания, так и от стадии грыжи диска по Армстронгу (табл. 8.3).
В последующем, по мере приближения к шестому десятилетию жизни, симптомы заболевания (и обострения) при поясничном остеохондрозе сходят на нет. Отсюда и литературные данные о тенденции к полному выздоровлению по мере удлинения периодов ремиссии (Креймер А.Я., 1973).
Общая продолжительность заболевания бывает и до десятков лет. В 18% среди больных нашей клиники давность заболевания составляла больше 20 лет. Согласно Р.И.Пайм-ре (1973), среди больных, поступивших в нейрохирургическую клинику, при II стадии пролапса, т.е. при прорыве пульпозного ядра, продолжительность болезни составляла 2 года в 60%, 5 лет — в 40%- при III стадии пролапса характерно более продолжительное хронически рецидивирующее течение. По данным нашей клиники, средняя продолжительность заболевания у лиц, поступивших при поясничном остеохондрозе в первой стадии по Армстронгу, составляла 8 лет, во второй стадии — 9 лет и в третьей стадии — 14 лет. У 60% поступивших на лечение в анамнезе было от четырех до десяти и более обострений. Заболевание является хронически прогрессирующим и, естественно, чем больше его срок, тем выше в соответствующих группах окажется процент лиц со II или III стадиями процесса.
При шейном остеохондрозе общая продолжительность заболевания превышает 15-20 лет лишь в исключительных случаях. Оно чаще начинается в возрасте 35-45 лет. Т.к. обычно, если оно продолжается не дольше 15-20 лет, это означает, что практически лица, страдавшие от проявлений шейного остеохондроза, выздоравливают к старости. Это может быть обусловлено ограничением подвижности шейного отдела позвоночника у стариков — факт, к которому мы вернемся при обсуждении вопросов этиологии заболевания.
Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Неотложная помощь при остром грыжеобразовании в шейных межпозвоночных дисках
Влияние течения язвенной болезни желудка на синтез глюкокортикоидов
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника остеохондроз, спондилез и спондилоартроз
Дифференциальный диагноз с висцеральными заболеваниями
Корешковые синдромы
Костные аномалии
Ортопедические методы лечения остеохондроза
Фиксированный поясничный лордоз и гиперлордоз
Патогенез остеохондроза
Временная нетрудоспособность
Сочетания и последовательность развития синдромов остеохондроза